肌骨超声检查在踝关节韧带损伤诊断中的应用进展

付嘉好,沈素红,卢承印,赵安琪,许派

(1.湖南中医药大学研究生院,湖南 长沙 410208;2.河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院,河南 洛阳 471002;3.河南中医药大学针灸推拿学院,河南 郑州 450046)

踝关节扭伤是临床上较为常见的运动损伤[1-2],常会引起踝关节韧带损伤,其中53.1%的踝关节韧带损伤患者还会合并踝关节的其他损伤[3]。踝关节韧带损伤治疗不及时,会导致踝关节疼痛、肿胀、不稳、活动受限等,严重者可出现踝骨关节炎和足内、外翻畸形等[4-6]。因此,早期发现和准确诊断该损伤,对踝关节功能的恢复至关重要。MRI检查对踝关节韧带损伤的诊断准确率较高,但易受体位影响且价格昂贵。肌骨超声技术是一种应用于肌肉骨骼系统的超声检查方法,可以清晰地显示踝关节的解剖结构,追踪韧带走行,有效评估韧带的完整性。近年来,随着高频超声技术的发展,肌骨超声检查越来越多地被应用于踝关节韧带损伤的诊断中。本文就肌骨超声检查在踝关节韧带损伤诊断中的应用进展进行了综述,以期为踝关节韧带损伤的诊断提供参考。

1 韧带损伤的超声表现及分型

正常韧带在超声图像中呈现为高回声,分层状结构。韧带损伤时可表现为低回声,因此在检查疑似韧带损伤时,应尽可能地将探头垂直所检查的韧带,避免各向异性伪像的影响而导致误诊[7-8]。虽然各向异性伪像可能会给诊断带来困难,但有研究[9]认为,通过各向异性伪像可以增加韧带与邻近组织之间的对比度,用来识别所检查的韧带。踝关节周围韧带数量多而结构复杂,因此检查时应注意动态扫查及双侧对比,这样有助于提高韧带的可见度以及诊断的准确性[10-11]。

目前韧带损伤的肌骨超声分型多基于韧带撕裂的程度:Ⅰ型损伤(挫伤),韧带正常或增厚,具备完整结构,韧带回声降低,具备良好的连续性;Ⅱ型损伤(部分撕裂),韧带肿胀,部分纤维连续性中断或局部变薄变细,韧带张力降低,部分关节腔可见积液;Ⅲ型损伤(完全撕裂),韧带的连续性完全中断,断端分离,动态扫描韧带张力消失,周围关节腔可见液区暗性[12]。

2 肌骨超声检查在踝关节韧带损伤诊断中的应用

踝关节韧带分为3组:外侧副韧带(lateral collateral ligament,LCL)、内侧副韧带(medial collateral ligament,MCL)和下胫腓联合韧带。LCL包括距腓前韧带(anterior talofibular ligament,ATFL)、跟腓韧带(calcaneofibular ligament,CFL)和距腓后韧带(posterior talofibular ligament,PTFL)。MCL又称为三角韧带,浅层包括胫舟韧带、胫弹簧韧带、胫跟韧带和胫距浅韧带表层,深层包括胫距前韧带和胫距后韧带。下胫腓联合韧带包括下胫腓前韧带、下胫腓后韧带及下胫腓骨间韧带。

2.1 肌骨超声检查在LCL损伤诊断中的应用足部过度内翻和跖屈可导致LCL损伤,该损伤占所有踝关节扭伤的73.9%[2,13]。ATFL是踝关节LCL中最薄弱的部分,其正常厚度为2.0～2.5 mm,此韧带损伤占踝关节韧带损伤的90%[14]。张宝玲等[15]研究发现,损伤后ATFL厚度与ATFL损伤分型呈正相关,表明ATFL损伤程度的加重会导致韧带厚度的增加。当肌骨超声检查无法明确ATFL是否损伤时,可试行超声前抽屉试验以鉴别损伤的类型[8,16]。Seok等[17]的Meta分析结果显示,肌骨超声检查对ATFL损伤具有较高的诊断价值,在诊断ATFL部分撕裂及完全撕裂方面具有较高的特异性和敏感性。但Hosseinian等[14]研究认为,肌骨超声检查在区分ATFL部分撕裂及完全撕裂方面的敏感性和特异性较低。我们认为,肌骨超声检查在ATFL损伤诊断中的应用价值是值得肯定的,但是否可以用于鉴别ATFL损伤的分级有待进一步研究。

CFL是LCL中最长的韧带,在足中立位或背伸位起主要约束作用[7,10]。在踝关节扭伤中CFL损伤的发生率仅次于ATFL损伤[14],且通常为ATFL与CFL的联合损伤[18]。单洁玲等[19]的研究结果显示,男性慢性踝关节韧带损伤患者较女性患者更易出现ATFL与CFL的联合损伤。Khor等[3]的研究结果显示,在ATFL损伤的患者中有41%的患者会出现ATFL与CFL的联合损伤。CFL不会单独撕裂,通常发生在ATFL撕裂后[7,11,16]。因此,当采用超声检查发现ATFL 撕裂时,应仔细检查CFL是否撕裂;而当ATFL未发生撕裂时,则不用担心CFL撕裂。当足处于中立位时,正常的CFL由于各向异性伪像呈现低回声。当足背伸时,CFL会收紧,更加垂直于探头声束方向,这样更有利于诊断;若CFL仍呈松弛状态且未见腓骨肌腱远离跟骨,则表明CFL撕裂[7-8]。Hosseinian等[14]研究认为,肌骨超声检查对于正常CFL的诊断有较高的敏感性,但特异性不高,因此在检查时对于疑似正常的CFL韧带应仔细扫查,谨慎判断。Cao等[13,17]的Meta分析结果显示,肌骨超声检查对诊断CFL损伤的敏感性和特异性均较高;认为肌骨超声检查是诊断CFL损伤的有效方法。

PTFL在踝关节LCL中位置最深[20],在临床上PTFL损伤十分少见。即使肌骨超声检查可以观察到PTFL的存在,也难以诊断PTFL是否损伤。Hosseinian等[14]对105名脚踝损伤的患者分别进行肌骨超声和MRI检查,结果显示有93%的患者通过超声检查未发现PTFL损伤,而89%的患者通过MRI检查未发现PTFL损伤。因此对于PTFL损伤的诊断,肌骨超声检查能否代替MRI检查尚需进一步的研究。

2.2 肌骨超声检查在MCL损伤诊断中的应用MCL为结构复杂的扇形韧带复合体,分为深、浅两层[21]。MCL通常有6条韧带汇合而成,胫舟韧带、胫弹簧韧带和胫距后韧带恒定存在,而胫跟韧带、胫距浅韧带和胫距前韧带由于个体解剖差异并不恒定存在[22]。MCL损伤的发生率低于ATFL和CFL[14]。目前的研究发现,超过50%的MCL损伤会合并下胫腓联合韧带损伤[23]。因此当MCL发生损伤时,应注意评估下胫腓联合韧带是否损伤。肌骨超声检查还可以识别MCL深层的损伤。Omodani等[24]的研究结果显示,在13例MCL损伤患者中有3例患者MCL浅层正常而深层损伤。因此在对MCL进行肌骨超声检查时,即使浅层韧带未发现损伤也应仔细检查深层韧带。De Krom等[25]的Meta分析结果显示,大部分学者并不推荐应用MRI检查诊断MCL损伤。而目前的研究显示,肌骨超声检查是准确诊断MCL损伤的有效方法[22]。

2.3 肌骨超声检查在下胫腓联合韧带损伤诊断中的应用下胫腓联合韧带对于维持踝关节的稳定至关重要,相比于踝关节其他韧带,该韧带通常不易发生损伤,其损伤的发生率为23%[14],并且在18～34岁人群中的发生率最高[26]。下胫腓联合韧带损伤又被称为高位踝关节扭伤,通常首先累及下胫腓前韧带,其次是骨间膜,而下胫腓后韧带很少受损[27]。下胫腓联合韧带损伤时,外力会向上传导,因此在进行肌骨超声检查时应注意检查是否合并下胫腓骨间韧带损伤以及腓骨高位骨折(如Maisonneuve骨折)[8,16]。下胫腓联合韧带损伤会导致下胫腓骨联合间隙增大,从而导致踝关节不稳定。肌骨超声检查可以准确评估下胫腓联合韧带的完整性[28],并且可以通过测量胫骨和腓骨之间的距离来评估踝关节的稳定性[29]。Fisher等[30]研究认为,当下胫腓联合间隙>6 mm时,即可诊断为下胫腓联合韧带损伤。黄金亮等[31]对58例疑似下胫腓联合韧带的患者进行彩色多普勒超声检查评估,结果显示彩色多普勒超声检查在诊断下胫腓联合韧带损伤时具有较高的准确性和可靠性。目前MRI检查对诊断下胫腓前韧带和下胫腓后韧带撕裂有高度的敏感性和特异性[32]。但肌骨超声检查对下胫腓联合韧带损伤的诊断价值有待进一步研究确定。

3 超声弹性成像技术在踝关节韧带损伤诊断中的应用

超声弹性成像技术是一种新型的超声诊断技术,弥补了常规超声无法量化检查组织质地的空白,目前多应用于乳腺、甲状腺等方面。近年来,弹性成像技术越来越多地被用于韧带损伤的诊断中。韧带的撕裂程度会导致其硬度的相对降低[33]。Gimber等[34]的研究证明,踝关节外侧韧带的剪切波速度(shear wave velocities,SWV)可重复测量,并测量出了正常ATFL和CFL的SWV值;认为剪切波弹性成像技术(shear wave elastography,SWE)可作为量化踝关节韧带硬度的可重复性方法。焦玉婷等[35]也认为,SWE可以提供ATFL损伤和恢复过程中的量化力学信息。同时,声波辐射脉冲成像技术也是评估ATFL损伤和恢复的有效方法[36]。在进行肌骨超声检查时辅以超声弹性成像技术,有助于提高诊断的准确率。

4 小 结

踝关节韧带损伤在临床上较为常见,治疗不及时可造成踝关节疼痛、不稳定,严重影响患者正常生活。因此,尽早明确诊治对踝关节韧带损伤患者尤为重要。MRI检查是目前临床上诊断踝关节韧带损伤的主要手段,但易受体位影响且价格昂贵。近年来随着高频超声技术的发展,肌骨超声检查也能清晰地显示踝关节正常解剖结构及病变损伤范围,有效评估肌腱和韧带的完整性,对于踝关节韧带损伤的诊断效能有了进一步的提高,临床上越来越多地被应用于踝关节韧带损伤的诊断。此外,超声弹性成像技术也有助于提高肌骨超声检查对踝关节韧带损伤诊断的准确率。相信随着超声技术的进一步发展及超声仪器的更新,肌骨超声检查在踝关节韧带损伤的诊断方面将会表现出巨大的潜力,成为踝关节韧带损伤的重要诊断方法。