《金匮要略》杏子汤所治当为脾胀*

王明炯,匡仁青,姚盛元,宋易寒,欧阳峰松

1.湖南航天医院,湖南 长沙 410205; 2.长沙医学院,湖南 长沙 410219

《金匮要略·水气病脉证并治》[1]第26条云:“水之为病,其脉沉小,属少阴;浮者为风;无水虚胀者,为气。水,发其汗即已,脉沉者,宜麻黄附子汤;浮者,宜杏子汤。”历代医家对杏子汤主治及药物组成争论颇多,笔者认为,杏子汤所治当属“脾胀”,试析如下。

1 后世医家对杏子汤的认识

《金匮要略浅注》[2]言:“杏子汤方,恐是麻黄杏仁甘草石膏汤。”陈修园认为此处杏子汤为麻黄杏仁甘草石膏汤,所治为风水。《医宗金鉴》[3]言:“沈明宗曰……麻黄四两,杏仁五十个,甘草(炙)二两。右水七升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药煮取三升,去滓,温服一升,得汗止服。” 认为杏子汤为麻黄甘草汤加杏仁。《医门法律》[4]言:“若脉浮者,其外证必自喘,当仿伤寒太阳例,用麻黄杏子甘草石膏汤,发散其邪以救肺,此治金水二脏之大法也”。

《胡希恕金匮要略讲座》[5]言:“‘浮者宜杏子汤’,这个杏子汤,这本书上这个杏子汤没有、不见,那么各家的说法就不一样了。有的书上说恐是麻黄杏仁甘草石膏汤,那么在这个《医宗金鉴》他们说就是麻黄甘草汤加杏仁,我认为这些都不对的。这个在《伤寒论》上有,根据这个说明应该是大青龙汤”。

2 水病病机

2.1 卫气不足,少阴有寒《金匮要略·水气病脉证并治》言:“师曰:寸口脉迟而涩,迟则为寒,涩为血不足。趺阳脉微而迟,微则为气,迟则为寒。寒气不足,则手足逆冷;手足逆冷,则荣卫不利;荣卫不利,则腹满肠鸣相逐,气转膀胱,荣卫俱劳;阳气不通,即身冷,阴气不通,即骨疼;阳前通,则恶寒,阴前通,则痹不仁;阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散;实则失气,虚则遗尿,名曰气分。”“问曰:病者苦水,面目身体四肢皆肿,小便不利,脉之,不言水,反言胸中痛,气上冲咽,状如炙肉,当微咳喘。审如师言,其脉何类?师曰:寸口脉沉而紧,沉为水,紧为寒,沉紧相搏,结在关元,始时当微,年盛不觉,阳衰之后,荣卫相干”。

张仲景称气分水病为水饮,其代表方为桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤和枳术汤,一方偏于温散营卫寒气,一方偏于温散脾胃水饮。

《金匮要略·水气病脉证并治》言:“寸口脉弦而紧,弦则卫气不行,即恶寒,水不沾流,走于肠间。”“少阴脉紧而沉,紧则为痛,沉则为水,小便即难。”以上两条说明下焦阳气不足,不能温化水液,导致小便不通,此为水病形成的根本原因,正如原文所云:“寸口沉而紧,沉为水,紧为寒,沉紧相搏,结在关元”。

《金匮要略·水气病脉证并治》第19条言:“少阳脉卑,少阴脉细,男子则小便不利,妇人则经水不通。经为血,血不利则为水,名曰血分。”男女在水病初期的症状是不同的,女性以月经不通为主,男性以小便短少为主。

2.2 水病的发生与胃密切相关《素问·水热穴论》云:“肾者,胃之关也。关门不利,故聚水而从其类也。上下溢于皮肤,故为胕肿。胕肿者,聚水而生病也。”张仲景秉承《黄帝内经》思想,认为水病发生与胃气亏损有关。

2.2.1 胃热是水病发生的病理基础《金匮要略·水气病脉证并治》言:“趺阳脉当伏,今反紧,本自有寒,疝,瘕,腹中痛,医反下之,下之即胸满短气。趺阳脉当伏,今反数,本自有热,消谷,小便数,今反不利,此欲作水。”“寸口脉浮而迟,浮脉则热,迟脉则潜,热潜相搏,名曰沉。趺阳脉浮而数,浮脉即热,数脉即止,热止相搏,名曰伏。沉伏相搏,名曰水。沉则络脉虚,伏则小便难,虚难相搏,水走皮肤,即为水矣。”趺阳脉侯胃气,趺阳脉数为胃中有热,笔者在《从“渴”漫谈“风水”与“皮水”》[6]一文中已证明:越婢汤证患者起病之初当有胃热口渴之证,可见胃热是水病发生的病理基础。

2.2.2 胃气不足是水病发生的关键《金匮要略·水气病脉证并治》言:“师曰:寸口脉沉而迟,沉则为水,迟则为寒,寒水相搏。趺阳脉伏,水谷不化,脾气衰则鹜溏,胃气衰则身肿。”“后重吐之,胃家虚烦,咽燥欲饮水,小便不利,水谷不化,面目手足浮肿”。 可见胃气的亏损和不足与水病的发生密切相关。

2.3 水气病风气水三者的关系《金匮要略·水气病脉证并治》言:“脉浮而洪,浮则为风,洪则为气,风气相搏,风强则为隐疹,身体为痒,痒为泄风,久为痂癞。气强则为水,难以俯仰。风气相击,身体洪肿,汗出乃愈。恶风则虚,此为风水。”此条所描述水气病风、气、水三者的关系,见图1。

图1 水气病风、气、水三者的关系

3 条文分析

3.1 水气病笔者认为,“风水”这一名称所言为病因而非病名,是风邪内侵导致的水液代谢失常,可以有多组症状。而张仲景的写作习惯是,每一个方剂必定有与之匹配的疾病,而每一种疾病也必定有与之匹配的方剂,杏子汤所匹配的疾病是什么呢?

3.2 杏子汤主治必有浮肿《金匮要略·水气病脉证并治》记载:“诸有水者,腰以下肿,当利小便,腰以上肿,当发汗乃愈。”这里用了“诸”字,表示这是一条总治则。而第26条言:“水,发其汗即已。”这一句常常被错误地理解为“水气病宜发汗。”笔者认为其意为:水气病,通过发汗已经将水气去除。26条又说:“无水虚胀者,为气。”此时,水已去,肿仍在。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第39条云:“水去呕止,其人形肿者,加杏仁主之”。《金匮要略》中不少篇章均云:“其形如肿”“其人形肿”,即“无水虚胀”,此时既可以使用麻黄附子汤温阳,又可以使用杏子汤祛风,按照这个逻辑,麻黄附子汤和杏子汤所治均为非典型水病。由原文第26条可知,不典型水病有以下特点:(1)脉沉与少阴有关;(2)脉浮与风有关。“脉沉者宜麻黄附子汤,浮者宜杏子汤。”由上可知,杏子汤主治为浮肿且脉浮之症。

3.3 杏子汤主治必有喘症《神农本草经》云杏仁:“主咳逆上气雷鸣,喉痹,下气,产乳金疮,寒心奔豚。”《名医别录》言杏仁:“主惊癎,心下烦热,风气去来,时行头痛,解肌,消心下急,杀狗毒。”笔者总结了《金匮要略》与《伤寒论》中使用杏子治疗疾病的条文,择要列举如下,《伤寒论》第43条言:“太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之。”第18条言:“厚朴杏子佳。”第35条言:“太阳病,头痛发热……恶风无汗而喘者,麻黄汤主之。”第38条大青龙汤证,为伤寒表实证,应有喘症。《金匮要略·痉湿暍病脉证治》第19条云:“湿家病,身疼发热,面黄而喘。”《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》第16条言:“虚劳诸不足,风气百疾,薯蓣丸主之。”“风气百疾”提示可能会有喘症。由上可知,杏子所治病症有:(1)欲发喘症;(2)喘症;(3)大便难。有喘症仲景未必用杏子,但用杏子时若没有大便难的症状,则必定有喘症或欲发喘症。以药测症,杏子汤主治必有喘症[7]。

4 杏子汤主治当属脾胀

由上文可知,杏子汤主治症状必定有:浮肿,脉浮,喘,而《金匮要略·水气病脉证并治》全篇只有一条此类记载,即原文第4条:“太阳病,脉浮而紧,法当骨节疼痛,反不疼,身体反重而酸,其人不渴,汗出即愈,此为风水……咳而喘,不渴者,此为脾胀,其状如肿,发汗即愈。”现将此条文分析如下。

4.1 太阳风寒之变证刘维政[8]认为,对变证的讨论是辨证论治的精髓所在,现将该条文所言的太阳风寒之变证叙述如下,见表1。

表1 《金匮要略·水气病脉证并治》第4条所言的太阳风寒之变证

“太阳病”“脉浮紧”“骨节疼痛”为麻黄汤证的表现,但此处的“反”字,说明此证虽为感受风寒所致,但却不是麻黄汤证,可能为“风水”或“脾胀”,而风水与脾胀的最大鉴别点为是否有咳喘。

4.2 脾胀可以出现咳喘《灵枢·胀论》言:“脾胀者,善哕,四肢烦悗,体重不能胜衣,卧不安。”文中并无“咳而喘”之症。孙思邈《备急千金要方》言:“病苦脾胀腹坚,抢胁下痛,胃气不转,大便难,时反泄利,腹中痛,上冲肺肝,动五脏,立喘鸣,多惊,身热汗不出,喉痹精少。”可见脾胀引起咳喘的病机为“上冲肝肺”,导致肺失宣降,出现“喘鸣”。《灵枢·胀论》[9]曰:“卫气之在身也,常并脉循分肉,行有逆顺,阴阳相随,乃得天和……然后厥气在下,营卫留止,寒气逆上,真邪相攻,两气相搏,乃合为胀也。”《金匮要略·水气病脉证并治》第2条言:“风气相击,身体洪肿。”该篇第21条言:“……荣卫相干,阳损阴盛,结寒微动,肾气上冲,喉咽塞噎,胁下急痛……”可见脾胀发生的根本原因是结寒所致的气上冲,病机为外感风寒,触动体内结寒,引发气上冲。郑翠婷等[10]认为,脾胀的发生,多以实证居多,以寒湿之邪为主。

4.3 仲景治疗肺胀不用杏仁《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》第13条言:“咳而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状,脉浮大者,越婢加半夏汤主之。”第14条言:“肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水,小青龙加石膏汤主之。”越婢加半夏汤与小青龙加石膏汤中均不含杏仁,因为肺胀的主要病机为水饮内伏,治应以化水饮为主。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》第4条言:“上气喘而躁者,属肺胀,欲作风水,发汗则愈。”可知肺胀可转化为风水,而仲景治疗风水的方剂如越婢汤、防己黄芪汤中也无杏仁。

综上可知,杏子汤主治当属脾胀,其药物组成为麻黄、杏仁、甘草。