术中下颌骨临时外固定装置在下颌骨重建中临床应用研究

祖丽胡玛·卡迪 阿迪力江·赛买提 张思敏 木合森·牙生江 刘 迪 尼加提·努尔穆罕默德 买买提吐逊·吐尔地

下颌骨是形态为“马蹄形”的单体骨，在咀嚼、吞咽和语音等功能方面起着关键作用，且位于面下三分之一，与面部的美观密切相关。因创伤、肿瘤、感染等疾病常会导致下颌骨缺损，给患者生活带来严重影响的同时不同程度上降低其生活质量[1]。对于下颌骨缺损骨质范围较大的患者，临床上以下颌骨节段性切除并血管化游离皮瓣修复重建为多，然而在实际操作过程中下颌骨重建也存在一定的难度：下颌残端的重新定位、髁突位置的恢复、带血管植骨的高度和形状、咬合关系的恢复等，而这些也是下颌骨重建中的关键点。恢复良好的面部轮廓，咬合关系的准确重建对生活质量和口腔功能至关重要[2]。

本研究选取2019 年9 月～2021 年6 月间，我院收治行下颌骨节段性切除并血管化游离腓骨瓣修复的下颌骨缺损重建的患者，术中均使用下颌骨临时外固定装置[3]。根据患者术前术后不同临床数据的收集与分析来探讨下颌骨临时外固定装置在下颌骨缺损重建术中的临床应用及效果。

材料和方法

1.研究对象

选取2019 年9 月至2021 年6 月间，新疆医科大学第一附属医院（附属口腔医院）口腔颌面创伤正颌外科病区，对因下颌骨病损行下颌骨节段性切除术并血管化游离腓骨瓣修复重建下颌骨的患者。在获得机构伦理委员会批准后，所有患者均签署知情同意书。下颌骨病损切除与重建均由新疆医科大学第一附属医院口腔颌面外科同一团队医生进行手术。

（1）纳入标准：①2019 年10 月～2021 年6 月间，新疆医科大学第一附属医院颌面外科住院，因下颌骨病损需行下颌骨节段性切除并血管化游离腓骨瓣修复患者；②下颌骨病损未累及髁突；③无其他肿瘤性疾病或肿瘤未全身转移等；④病历资料齐全，依从性良好的患者。

（2）排除标准：①下颌骨病损累及髁突需行髁突切除或下颌骨全切除患者；③全身情况不耐受全麻手术的患者。

2.材料

（1）下颌骨临时外固定装置（专利CN213606787 U）：装置包括下颌骨外固定支架2 个，见图1（a），所述外固定支架与人体下颌骨面部三维轮廓相吻合，骨科外固定支架专用钉（可根据不同下颌骨大小形态选择使用不同长度固定钉），骨科外固定专用钉与下颌骨外固定架用单槽针管夹固定，固定工具用L型上钉器及T 型扳手（单侧单槽针管夹4 个及双侧单槽针管夹1个）。

图1 下颌骨外固定装置模型图及术中应用

（2）使用方法：在术中切除下颌骨病损前，根据患侧下颌骨病损部位选择1支或2两支外固定支架；于病损两侧截骨线外，用固定工具T 型扳手植入2枚固定钉，见图1（b），且预留一定的距离以便于重建钛板的固定；选择合适的单槽针管夹放置在外固定支架上，结合下颌骨外形确定支架与固定钉的角度，并用L 型上钉器分别将固定钉，外固定支架及单槽针管夹固定使三者连为一体；检查咬合关系及髁突位置正常。切除下颌骨病损后，见图1（c），下颌骨临时外固定支架的桥接作用使下颌骨截断后的两个残端被保持在彼此相对稳定的位置，继而保证髁突正确而稳定地位于关节窝内。下颌骨重建钛板弯曲固定于下颌残端进行腓骨固定，再次检查咬合关系及髁突位置正常，L型上钉器及T型扳手取出植入于残端的固定钉，解除外固定装置。

3.方法

（1）临床资料收集：对患者一般资料进行回顾和分析，包括性别、年龄、临床结果（肿瘤部位，颈部淋巴结受累与否，病理诊断，病变累及范围，手术时长，出血量及是否输血，术后愈合情况），记录患者术前术后张口度，测量术前及术后全景X 线片中颞下颌关节前间隙（anterior space，AS）、后间隙（posterior space，PS）及上间隙（superior space，SS）评估髁突在关节窝的位置及变化。

（2）主要观察指标及方法：在随访过程中，发现在术后3～6 个月时患者面部外形，口腔功能及语音等基本恢复且保持稳定，在之后的9月，12月随访时间里结果无明显变化，因此选取术后1、3、6 个月作为临床检查及口腔功能、面部外形等评价的时间点。

记录患者术前、术后1 月、3 月、6 月张口度。张口度（maximum mouth opening, MMO）：患者取坐位，头稍后仰，嘱患者大张口，测量患者最大张口位时上下颌中切牙切缘之间的距离。

术前术后全景X 线片，Kamelchuk[4]测量关节前间隙AS、后间隙PS 及上间隙SS，通过记录髁突在关节窝的位置评估下颌骨临时外固定架在下颌骨重建术中的精确度。

方法：①定点：分别在术前、术后全景X 线片上定点，CS：髁突最上点；CP：髁突最后点；CA：髁突最前点。②测量：上间隙为颞下颌关节窝最上点至髁突最上点之间的最短距离；后间隙为关节窝后壁的最前点至髁突最后点之间的最短距离；前间隙为关节结节后壁的最后点至髁突最前点之间的最短距离。

以上数据都由同一个人进行测量，每组数据的测量至少进行3 次并取平均值。根据Pullinger 公式[5]计算Ln（PS∕AS）所得数值定义髁突在关节窝中的位置：Ln（PS∕AS）＞0.25表示髁突位于关节窝前部；Ln（PS∕AS）＜-0.25 表示髁突位于关节窝后部；-0.25≤Ln（PS∕AS）≤0.25表示髁突位于关节窝中部。

术后复查及随访过程中记录患者对外貌、咀嚼、发音满意度，以评价下颌骨临时外固定装置应用于下颌骨缺损修复重建手术的临床效果。

咀嚼效率测定：选取大小一致的干花生米5 g,及红枣5 g，发给测试者咀嚼，计时20 s 后吐在孔径为2 mm 的筛子内（清水漱口后也吐在筛子内），反复冲洗筛选3 遍。收集筛子内的剩余部分，放恒温干燥箱烘干，测其重量。计算咀嚼效率（总量-剩余量∕总量×100%）。

（3）统计学分析：本研究数据采用SPSS25.0 进行统计分析，采用Graphpad Prism 软件绘制统计图，正态分布的计量资料以均数±标准差表示，采用重复测量方差分析来比较AS、SS、PS治疗前后比较；偏态分布的计量资料以中位数和四分位数间距[M（P25，P75）]表示，治疗前后比较采用配对秩和检验；计数资料以频率和百分比表示，等级资料治疗前后比较采用配对秩和检验，P＜0.05 认为差异有统计学意义。

典型病例：患者，男，18岁，当地医院诊断为右侧“下颌骨成釉细胞瘤”转诊我院，入院后三维螺旋CT显示：（右侧下颌骨肿物）成釉细胞瘤，大小7.5 cm×4.5 cm×4.5 cm，骨断端未见肿瘤。（右侧颌下腺及右侧颌下淋巴结）淋巴结5 枚反应性增生，另见少量涎腺组织。术中下颌骨临时外固定装置使用过程：

（1）截骨前，于患者右侧髁突及下颌骨正中植入下颌骨外固定装置2 枚固定钢钉，临时外固定架固定下颌骨，见图2（a），使近端节段被保持在彼此相对稳定的位置，髁突正确地位于关节窝内。

图2 下颌骨临时外固定装置的术中应用及术后效果

（2）检查咬合关系及髁突位置正常后扩大切除右侧下颌骨，给予下颌骨重建钛板成形和下颌骨缺损处匹配，并局部植入2 枚固定钉，再次检查咬合关系及髁突位置是否正常。

（3）重建钛板弯曲固定于下颌残端进行腓骨固定，再次检查余留牙咬合关系及髁突位置正常后拆除下颌骨临时外固定装置。

整个手术时间为7 小时，术后患者愈合良好，术后10 天拍全景片，腓骨位置良好，关节窝髁状突位置正常。术后3 个月重新拍片，患者面部恢复对称，咬合关系恢复良好，张口轻度受限。于术后6 月复诊时，患者张口度正常（＞4 cm），余留牙咬合关系正常，见图2（b），患者对面部外形的恢复及咀嚼、发音等功能均满意，见图2（c）。随访期间未出现牙合干扰等并发症。

结 果

1.临床资料分析

选取2019年9月～2021年6月间新疆医科大学第一附属医院口腔颌面外科住院接受下颌骨节断性切除并行腓骨瓣重建手术治疗的患者12 例。其中一名患者术后ICU 观察期间因脑梗死亡，不纳入统计分析。在11 例患者中，男7 例，女4 例，年龄范围17～56岁，平均年龄35.3岁。最终病理诊断为成釉细胞瘤5 例，其中伴囊性变2 例，鳞状细胞癌4 例，其中颈部淋巴结转移患者2 例，下颌骨动脉瘤样骨囊肿1 例，间叶源性恶性肿瘤1 例，普通型骨肉瘤1 例。病变均累及下颌骨，其中2 例病变范围累及同侧牙龈、颊部，详见表1。

表1 下颌骨重建12例患者临床资料

所有患者均行下颌骨节段性切除并腓骨瓣重建术，于术中使用该下颌骨临时外固定装置即刻重建下颌骨，对诊断为鳞状细胞癌的患者行肩胛舌骨上颈淋巴清扫术，对于临床提示淋巴结肿大的患者，行改良根治性颈部淋巴结清扫术。本组患者均为腓骨瓣且所提供的皮瓣大小范围为3.0 cm×5 cm～6.5 cm×16 cm。皮瓣全部成活，术后咬合关系良好，张口度基本恢复正常，术后面部轮廓及咀嚼发音等功能患者满意。本组病例中，1 例下颌骨中分化鳞状细胞癌患者于术后6 个月出现放射性颌骨骨髓炎，入院后行局部清创达二期愈合。1 例右侧下颌骨普通型骨肉瘤患者与术后5个月出现肿瘤复发。

2.临床检查及结果

术前6例患者张口度正常，4例患者中度受限，1例患者重度受限；术后1、3、6 月定期复查，进行张口度临床检查，与术前相比，术后张口受限程度明显增高，差异有统计学意义（P＜0.05）；在随访期间，T2 和T3 时间点张口度逐渐恢复正常，与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。随访期间，大部分患者咬合关系恢复良好，与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。术后面部外形、咀嚼及语音功能满意度见表4。患者术前术后不同时间段不同食物咀嚼效率结果显示患者术后1 个月与术前相比，咀嚼效率明显降低（P＜0.05)，显示差异有统计学意义;术后6个月与术后1个月相比，咀嚼效率增大（P＜0.05)，差异有统计学意义;术后6个月与术前相比，咀嚼效率变化不大（P＞0.05)，差异无统计学意义见表5。

表2 患者术前术后张口度变化 n（%）

表3 患者术前术后咬合关系变化 n（%）

表4 患者术后面部外形与功能评价 n（%）

表5 患者术前术后不同时间段咀嚼效率率（±s）

表5 患者术前术后不同时间段咀嚼效率率（±s）

咀嚼效率红枣5g干花生米5g T0 78.06±2.12 84.84±2.14 T1 68.05±1.858 74.20±3.72 T3 80.23±4.32 82.21±3.32

3.髁突位置测量结果

（1）对患者术前术后健患侧髁突位置的测量结果显示，健侧和患侧AS、SS、PS 等指标虽然有所变化，但治疗前后差异无统计学意义（P＞0.05），见表6。

表6 治疗前后髁突AS、SS、PS变化

（2）11 例患者患侧髁突位置指标Ln（PS∕AS）变化趋势见图3，在T0、T1、T2、T3 的平均水平分别为0.16（-0.07，0.26）、0.39（0.07，0.94）、0.34（0.02，0.73）、0.20（0.12，0.59），与术前相比，T1 时间点随访发生髁突前上移位（T0-T1），而随访期间与术前相比发生上移位（T0-T2），差异有统计学意义（P＜0.05），随访期间与T1 相比发生后移位（T1-T2 以及T1-T3），但差异无统计学意义（P＞0.05），见表7、图3。

表7 治疗前后患侧颞下颌关节间隙变化

图3 11例患者患侧髁突位置变化趋势

（3）11 例患者健侧髁突位置指标Ln（PS∕AS）变化趋势见图4，在T0、T1、T2、T3 的平均水平分别为0.08（-0.1，0.25）、0.17（-0.03，0.36）、0.23（0.0，0.49）、0.15（0.04，0.56）。与术前相比，健侧术后T1、T2、T3时间点髁突位置均发生上移位，但移位不明显，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表8、图4。

表8 治疗前后健侧颞下颌关节间隙变化

图4 11例患者健侧髁突位置变化趋势

讨 论

自引入游离组织移植以来，带骨的微血管游离组织移植作为下颌骨重建的金标准[6]。由于下颌骨是由双侧升支及体部构成的1块“U”形骨，行下颌骨节断性切除后下颌截骨断端是自由漂浮的，失去了准确重建骨缺损的参照点。同时因髁突不具备可作为稳定标志点的解剖形态，跟踪其位置和运动常有困难。髁突相对于关节窝内的位置改变，会使咬合关系发生变化，破坏了颞下颌关节、咬合、肌肉的三轴关系，使得在下颌骨重建术中需要较长时间核对骨断段的位置，更关键的是截骨后很难确定髁突在关节窝内的正确位置。有关术中保持下颌骨残端位置的文献已有报道[7]，因此最佳功能的恢复还需要关节窝内髁突的正确定位[8]。

为了尽可能准确而快速的重建下颌骨，国内外学者做了大量的工作，提出了许多修复下颌骨缺损的方法并总结概括了其优缺点，包括颌间固定[9]、下颌定位导板[10]、重建骨板的预成型[11，12]、模型手术[13]、虚拟手术等[14，15]。特别是在计算机技术的辅助下，腓骨重建下颌骨手术中广泛应用了虚拟手术设计及CAD∕CAM 技术，在很大程度上提高了下颌骨重建术的精确性，有效且准确的指导下颌骨重建术的进行[2]，但也存在手术耗时长，且成本高昂贵等缺点[15]。据报道，国内外多家单位尚无统一的带血管化腓骨移植修复下颌骨缺损的固定方式[16～19]。

鉴于以上考虑，本研究对12 例行下颌骨节段性切除患者术中使用下颌骨临时外固定装置即刻重建下颌骨，在切除下颌骨病损后，由于下颌骨外固定装置的桥接作用，在检查咬合关系时，截骨断端同时运动，术中髁突位置保持相对稳定，使截骨游离端具有有效支撑，可避免髁突由于游离出现扭转而发生的位置改变，进而减少术中错位固定及术后出现牙合干扰等并发症的发生。平均手术时间为8.5小时，下颌骨临时外固定装置在术中操作简单，总放置时间约为5 分钟，在术中辅助维持患侧髁突在关节窝中保持相对稳定，但在术后不同阶段观察髁突位置的变化中发现，与术前相比，患侧髁突因肌肉附着改变、组织水肿、钛板重力及下颌骨重力改变作用等因素，在术后短时间内患侧髁突发生前上移位。在随访期间与术前相比发生上移位，随访期间与术后即刻相比发生后移位。而健侧髁突的位置无明显变化，因此应用游离腓骨瓣修复下颌骨缺损后髁突位置可能发生改变。在术后随访过程中发现所有患者术后咬合关系恢复良好，患者对面部轮廓恢及口腔功能恢复的总体满意。

本研究中应用下颌骨临时外固定装置，可应用于多种形式的下颌骨缺损的即刻重建，对颊向生长于下颌骨及面颊部软组织的病损引起下颌骨缺损的重建修复可能尤为有用；在无法进行术前3D建模的情况下，可成为下颌骨重建术中的一种选择。因支架具备下颌骨三维轮廓，在手术固定过程中，可灵活调整装置角度，根据下颌骨形态、病损大小以快速明确固定部位及固定钉的长度；根据不同长度的固定钉，可在病损与支架间留有一定空间，便于术者操作且保证视野清晰。同时装置具有一定的强度，手术过程中未出现松动、弯曲或折断等现象。从结果上来看，在一定程度上可以简化手术程序，缩短下颌骨残端重建骨块对位的时间，并保证手术质量。该装置不需要患者额外的花费，也不需要实验室及其他协助，使用后可同手术器械一并送去消毒并重复使用，可成为距离外科医生的手最近的术中辅助器械。

同时，下颌临时外固定装置有2 个具有下颌骨轮廓的外固定架，对于过中线的下颌骨缺损及全下颌体的切除重建仍可使用。此外，由于该装置是一种临时外固定系统，对于患者的肌肉、骨骼系统功能、感觉功能不会产生异常影响，性能安全。

然而该装置也存在一定的局限性，由于目前为金属材质本身存在一定的重量，外加下颌骨及钛板的重力作用，可能会在术中需要反复核对咬合关系，以减少重力作用带来的影响，针对此缺点将来可考虑制作空心材质以减重。在下颌骨肿物颊舌侧直径超过临时外固定装置的固定钉长度范围时，较难稳定截骨断端，对于大型缺损累及髁突等的下颌骨重建，无法使用该装置进行固定。

综上所述，本研究中应用的术中下颌骨临时外固定装置，应用于下颌骨缺损重建中的效果比较理想，因其经济、便宜、可重复消毒使用等特点可在一定程度上减轻患者的经济负担；术中协助患侧髁突位置相对稳定，术后面部形态对称性及口腔功能的恢复呈现医患双向满意。为医患双方提供一种经济、快速、比较有效的选择，值得临床推广应用。