腰麻-硬膜外联合麻醉对老年下肢骨折患者术后镇痛及凝血功能的影响

杨昌雄 张合茂 王超 苟涛 刘光钊

(黔东南苗族侗族自治州人民医院麻醉科,贵州 黔东南 556000)

下肢骨折是临床常见的骨折,老年群体随年龄增长,人体骨骼骨密度降低,脆性增加,极易发生下肢骨折〔1〕。既往相关研究显示〔2〕,临床骨科手术中,老年患者达 30%以上。手术是治疗老年下肢骨折的常用方法,然而老年患者循环功能、重要器官功能及代偿能力减退,术中易受创伤、麻醉及疼痛等因素引起的应激反应影响,各种术后并发症影响预后〔3〕。气管插管全身麻醉是指麻醉药经呼吸道吸入、静脉或肌肉注射进入体内,产生中枢神经系统的暂时抑制,以方便术者进行相关手术操作〔4〕。腰麻-硬膜外联合麻醉(CSEA)是指从腰部棘突之间的空隙进入,从而在脊髓部位,注射麻醉药物,CSEA结合了腰麻与硬膜外阻滞的优点,麻醉效果确切,近年来已逐渐应用于老年下肢骨折手术中〔5〕。本研究探讨CSEA对老年下肢骨折患者的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1月至2020年12月期间黔东南州苗族侗族自治州人民医院收治的行下肢骨折手术的老年患者300例。根据随机数字表法分为对照组(n=150)和实验组(n=150),对照组行下肢骨折手术时采用气管插管全身麻醉;实验组行下肢骨折手术时采用CSEA。两组年龄、体质量指数、美国麻醉医师协会(ASA)分级无统计学差异(P>0.05),见表1。纳入标准:(1)年龄≥60岁;(2)经X线、CT等影像学证实为下肢骨折;(3)均符合手术指征,手术操作均由同一组医师完成;(4)ASA分级Ⅰ～Ⅱ级;(5)患者及其家属知情本研究且签署同意书;(6)骨折发生2 w之内即接受手术治疗。排除标准:(1)重要脏器功能不全者;(2)合并呼吸系统、心血管系统障碍者;(3)伴有高血压、糖尿病等基础性疾病者;(4)凝血功能障碍或其他血液性疾病;(5)伴有认知障碍及精神疾患者;(6)下肢二次骨折者。

表1 对照组和实验组年龄、体质量指数、ASA分级比较

1.2方法 术前常规禁饮、禁食,入室后开放静脉通道,常规吸氧、检测心电图。观察组:麻醉前静脉注射舒芬太尼(国药准字H20054171,宜昌人福药业有限责任公司,规格:按C22H30N2O2S计1 ml∶50 μg)0.3 μg/kg、丙泊酚/长链脂肪乳注射液(四川国瑞药业有限责任公司,国药准字H20143252,规格:20 ml∶0.2 g)4 mg/(kg·h),采取患肢向上侧卧位,选择脊椎L2～3或L3～4间隙作为穿刺点,当硬膜外针突破黄韧带后置入腰麻针,待脑脊液顺畅流出后注盐酸丁哌卡因注射液〔国药准字H34020931,安徽长江药业有限公司,规格5 ml∶37.5 mg(按盐酸丁哌卡因计)〕1.5～2.0 ml,退出腰麻针,顺利置入硬膜外导管麻醉平面维持在胸10以下。对照组:静脉注射丙泊酚4 mg/(kg·h)、舒芬太尼0.3 μg/kg,待患者入睡后静脉注射顺苯磺酸阿曲库铵〔江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20060869,规格:10 mg(按C53H72N2O12计)〕0.15 mg/kg 来完成诱导插管。

1.3观察指标 (1)记录两组麻醉总时间、术中出血量、手术总时间。(2)记录两组术中不良反应发生情况。(3)记录两组术后1、12、24、48、72 h视觉疼痛模拟评分(VAS)〔6〕,其中VAS为0～10分,分数越高,疼痛感越强烈。(4)分别抽取患者麻醉前(T1)、术后 1 d (T2)、术后 3 d (T3)、术后 6 d(T4)的空腹静脉血4 ml进行测量,使用美国Beckman-Coulter公司ACL-TOP型全自动凝血分析仪检测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、血小板计数(PLT)。

1.4统计学方法 采用SPSS23.0软件进行配对样本t检验、独立样本t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组围术期指标比较 两组麻醉总时间、术中出血量、手术总时间无统计学差异(P>0.05),见表2。

表2 两组行下肢骨折手术总时间、术中出血量、麻醉总时间及术后各时间点VAS比较

2.2两组疼痛情况比较 两组术后1、12、24、48、72 h VAS先升高后降低,差异有统计学意义(P<0.05);两组术后1 h VAS 无统计学差异(P>0.05);实验组术后12、24、48、72 h VAS均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

2.3两组凝血功能指标比较 两组T1时间点PT、APTT、FIB、PLT无统计学差异(P>0.05);两组T2、T3、T4时间点PT、APTT、FIB、PLT均下降,但实验组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组行下肢骨折手术麻醉前、术后1、3、6 d凝血功能指标比较

2.4不良反应发生率比较 实验组不良反应发生率(4.67%,其中心动过缓3例、低血压和低氧血症各1例、恶心呕吐2例)与对照组(6.67%,其中心动过缓4例、低血压2例、低氧血症1例、恶心呕吐3例)无统计学差异(χ2=0.561,P=0.454)。

3 讨 论

由于老年人身体功能下降,身体灵敏度下降且常常伴有骨质疏松,成为骨折的多发人群〔7〕。下肢骨折多由爆裂或间接爆裂因素引起,出血量大,同时可合并髋关节、胫腓骨骨折、膝关节损伤及周围软组织损伤〔8〕。同时老年患者内脏器官功能逐渐衰竭,基础性疾病较多,导致血管弹性变差,术中创伤、围术期疼痛及麻醉药物的使用均能引起剧烈的应激反应〔9,10〕。而剧烈的应激反应可改变机体的内分泌功能,致使机体分泌大量肾上腺激素激活血小板并增加血小板的敏感性和聚集,最终出现凝血功能障碍。凝血功能障碍又是导致术后并发症发生率增加的主要原因,患者手术之后需长时间卧床导致下肢静脉血液循环速度明显下降,若此时凝血功能障碍明显,极易形成深静脉血栓,严重者甚至引起肺栓塞,导致急性咳血、胸痛、呼吸困难等,危及生命〔11～13〕。故寻求合适的麻醉方法已成为增加老年患者手术耐受性的关键。临床针对老年下肢骨折患者常用的麻醉方式有全身麻醉和硬膜外麻醉,既往有研究结果显示〔14〕,硬膜外阻滞麻醉可有效防止术后出现血液高凝。但也有一些研究发现〔15〕,硬膜外阻滞麻醉或全身麻醉对患者凝血功能的影响无统计学差异。

本研究结果提示,两种麻醉方式均利于手术的顺利进行,为手术的成功提供保障。同时术后不同时间点采用CSEA者的疼痛控制情况要优于全身麻醉者,主要是因为全身麻醉虽易于控制,同时也具有较好的麻醉效果,但麻醉诱导期及气管拔除时仍可产生明显的刺激〔16,17〕。而CSEA起效快、用药量少、阻滞效果好,在松弛肌肉的同时,还可灵活调整麻醉时间、选择所需的麻醉平面,可避免全身麻醉时气管拔除对循环系统、呼吸造成的影响,可极大地减轻患者的痛苦,术后镇痛优势更为显著〔18～20〕。本研究结果显示,两种麻醉方式均可影响患者的凝血功能,但CSEA对机体凝血功能影响相对更轻。究其原因,老年患者受限于其身体条件,心血管功能自身条件较差,故其本身对麻醉药具有较高的敏感性〔21,22〕。在实际的使用过程中,全身麻醉用药量过大易对血小板膜糖蛋白产生激活作用,导致血小板出现聚集,对机体内分泌系统产生较大的影响;而全身麻醉用药量过少易出现麻醉深度不够,不利于手术完成。而采用CSEA对老年下肢骨折患者进行麻醉时,局麻药物可有效促进血小板黏附、聚集和释放,从而降低血液的黏滞度,维持稳定的下肢血流动力,从而减轻凝血功能损害〔23～25〕。另外两组不良反应发生率无统计学差异,可见CSEA安全可靠。由于样本量和所选择研究方法有限,可能导致结果存在差异,后续将在今后的研究中予以进一步完善和分析。

综上,与全身麻醉相比,老年下肢骨折患者术中采用CSEA,可发挥较好的镇痛效果,且对机体凝血功能影响相对更轻,安全可靠。