上前牙相邻种植体间黑三角出现情况的临床研究*

连毅达 王宏远 李昊燊 曹庆堂

在上颌前牙区，龈乳头在最终美学效果中起着重要作用，尤其是患者存在高笑线的情况下。在生理学上，正常龈乳头呈锥形，充满两颗相邻牙的下方，如果没有充填满整个空间就会出现“黑色三角区”[1]（下文简称黑三角），它被认为是一种美学障碍，还可能导致发音以及食物潴留[2]。因此很多医生在行上前牙区的种植时通常会进行骨增量和软组织增量的手术以此避免术后形成黑三角[3，4]，这不仅增加了患者的经济成本，也增加了手术难度。但是国内外学者的大量研究实验表明，通过调整种植体间距、牙冠接触点位置使得龈乳头可以增生填满邻间隙，无需经过额外的手术就可以避免“黑色三角区”的出现[5]。但是关于水平距离以及牙冠接触点到牙槽嵴顶距离的范围与黑三角出现的关系还存在争议。

1.资料与方法

1.1 一般资料 经内蒙古自治区人民医院伦理委员会批准(伦理号：2022Y003L)，选取2017 年9月-2021年8月于内蒙古自治区人民医院行上前牙连续种植修复患者74例，所有患者均自愿参与本次研究，共计86例龈乳头，种植修复时间均＞1年，植入的种植体为士卓曼公司ø3.3 mm或ø4.1 mm骨水平种植体[6]，后期修复均为原厂基台，乐瓷二氧化锆冠，均采用螺丝固位、舌侧开孔方式固位。将86 个种植体间龈乳头按照有无出现黑三角分为出现组与未出现组，未出现黑三角组60例，年龄22-47岁，平均年龄（36.72±4.64）岁，其中，男28 例，女32例，平均牙龈厚度（1.59±0.26）mm。出现黑三角组26 例，年龄32-52 岁，平均年龄（42.96±3.50）岁，其中，男13 例，女13 例，平均牙龈厚度为（1.62±0.23）mm。两组患者一般资料差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：①种植体边缘距邻牙距离在3 mm 以上，植体间最小距离不小于3 mm[7]；②牙龈软组织为厚牙周生物类型（厚度≥1.5 mm）[8]；③所有病例均为早期或延期种植[9]，未行引导骨再生修复治疗和其他软、硬组织增量术。缺牙区牙槽骨条件较好，有足够的种植空间；④未行临时义齿牙龈塑形以及未使用修复牙龈乳头的药物（例如：透明质酸钠[10]）；⑤未有明显牙周炎表现。

排除标准：①不能按时进行口腔卫生清洁；②重度吸烟者（每天10 支或更多）；③患有种植体周围炎；④种植区的菌斑指数＞1和牙龈指数＞1。

1.3 分组标准

1.3.1 根据是否存在黑色三角区分组 使用Nordland 和Tarnow[11]提出的从照片评估龈乳头充填指数（图1），根据患者龈乳头情况，并分别记录黑三角出现组与未出现组种植体间的水平距离（以下简称水平距离）和牙冠龈端邻接点到牙槽骨垂直距离的值（以下简称垂直距离）（图2），并分析水平、垂直距离之间的相关性及二者对黑三角出现的影响。

图1 a：未出现黑三角，b、c、d:出现黑三角

1.3.2 根据种植体间水平距离、垂直距离分组由于上前牙区缺失牙位不同，缺牙区牙弓长度也不尽相同，不同患者间牙弓长度上存在差异，且根据骨量不同，植体型号同样不同，例如：当缺牙区间隙≥18 mm，且保证植体与天然牙间距不小于3 mm[7]，种植体直径为4.1 mm时，植体间距离至少为3.8 mm，而使用3.3 mm直径植体时，间距常＞4 mm，当缺牙区间隙＜18 mm时，即使使用3.3 mm直径植体，水平间距也可能＜4 mm。通过对既往文献检索，将水平距离分为两组，I组：≤4 mm；II组：＞4 mm。

缺牙区牙槽嵴顶吸收程度较小者，种植冠修复后，其垂直距离一般在3 mm 至5 mm 左右；而种植后植体间骨嵴顶吸收较多者[12]，缺牙区牙槽嵴顶吸收程度较重、又拒绝植骨者，或其余牙体形态较尖锐，为了保证牙冠整体形态一致性，其冠修复后的垂直距离通常＞5 mm。故本实验根据Tarnow和Choquet 等人[13，14]的研究及牙槽嵴顶吸收情况，将垂直距离分为两组：A 组：3 mm～5 mm，B 组：＞5 mm。

1.4 研究方法

1.4.1 种植体间数据测量方法 患者至少戴牙一年后复诊，采用大雪鹰口腔锥形束CT（CBCT，Cranex3D，Kavo(德国)有限公司）记录种植体间资料，在电脑上利用Invivo 5.0软件分别测量在一种植体颈部中心与相邻种植体颈部或颈部向植体长轴方向的延长线上做一水平连线，该线段的长度减去两种植体半径即为水平距离[13]以及两种植体间牙槽嵴顶点至两牙冠邻接最低点既垂直距离（图3）。

图2 水平距离、垂直距离示意图

图3 水平距离测量截图

图4 垂直距离测量截图

病例1：水平距离分组为I 组，垂直距离分组为A组

病例2：水平距离分组为II 组，垂直距离分组为：A组

病例3：水平距离分组为I 组，垂直距离分组为B组

病例4：水平距离分组为II组，垂直距离分组为B组

1.4.2 统计学方法 数据应用SPSS 22.0 分析，其中所有计量资料以“±s”表示，两组间均值的比较，采用独立样本t检验，如果方差不齐，改用独立样本t'检验。假设检验标准：α=0.05，P＜0.05将被认为有显著性差异，P＞0.05 为无显著性差异。另外将水平距离与垂直距离纳入logistic 回归分析。

2.结果

黑三角未出现组与黑三角出现组的水平距离经t检验差别有统计学意义，未出现黑三角组水平距 离 大 于 出 现 黑 三 角 组（t=3.365，P=0.002），见表1。

表1 黑三角出现情况的水平距离比较

对不同水平距离分组的黑三角出现情况（分组情况如上图所示）

进行卡方检验，两组间黑三角出现率有差别（χ2=6.753，P＜0.05），Ⅱ组恢复率较好，为78.9%，见表2。

表2 不同水平距离时，各组龈乳头情况

黑三角未出现组与黑三角出现组的垂直距离经t检验差别有统计学意义，未出现黑三角组垂直距离小于出现黑三角组（t=10.580，P=0.000），见表3。

表3 黑三角出现情况的垂直距离比较

对不同垂直距离分组的黑三角出现情况（分组情况如上图所示）

进行卡方检验，两组间黑三角出现率有差别，且差异显著（χ2=48.308，P＜0.05）A 组恢复率较好，为91.8%，见表4。

应用logistic分析对水平距离≤4 mm及垂直距离＞5 mm进行二分类回归分析，回归系数的假设检验均为P＜0.05，水平距离（≤4 mm）时，回归系数为1.913，OR值为6.7732，说明水平距离≤4 mm，间距越小时，黑三角容易出现；垂直距离（＞5 mm）时回归系数为4.433，OR值为84.209，说明垂直距＞5 mm，间距越大时，黑三角越容易出现，见表5。

表4 不同垂直距离时，各组龈乳头情况

表5 黑三角区出现影响因素logistic回归分析

3.讨论

3.1 水平距离与垂直距离对种植体间黑色三角区的影响 目前国内外多项研究表明种植体间的水平距离、垂直距离会影响黑三角的形成[13-17]。本次实验结果显示，未出现黑三角组的水平距离为（4.14±0.44）mm，与出现黑三角组的（3.73±0.55）mm 差距具有统计学意义。本次实验中未出现黑三角与出现组水平距离存在交集，并不能直接得出水平距离＜4 mm 时一定会出现黑三角的结论，但在logistic 二分类回归分析中可以看到水平距离≤4 mm 时较水平距离＞4 mm 更容易对黑三角的出现产生影响，且当水平距离≤4 mm时，距离越短越容易出现黑三角。究其原因，可能来自于两方面，一方面多数人上颌前牙区骨质为二、三类骨，骨质较疏松，种植钻孔或植入过程中，对周围骨组织产生挤压力，容易破坏骨内微细血管结构。当植入位置较近时，挤压力相互作用会更加明显，导致种植体间龈乳头血供不足，容易产生黑色三角区[17]。另一方面，种植体间牙槽骨受力较大时，容易使植体颈部的牙槽骨吸收，导致骨组织塌陷，龈乳头需要恢复的面积增大，牙龈增生的难度增加，引起附着其上的龈乳头恢复不良甚至消失[16]。

Siqueira S Jr[16]与Degidi M[17]的实验设计与纳入、排除条件与本次实验较为接近，Siqueira S Jr 得出的结论与本实验基本相同，但是Degidi M得出结论却略有不同。他认为水平距离＞4 mm 时较＜4 mm更易出现黑三角，水平距离在2 mm-3 mm时与3 mm-4 mm 龈乳头恢复情况接近，且间距＜2 mm 时恢复情况较＞4 mm 时更好，这与以往研究的植体间距＜2 mm 容易导致骨吸收进而影响龈乳头恢复的结论相反[18-21]。其主要原因是Degidi M测量的水平距离并非是植体与植体间的距离，而是基台的光滑颈缘间的距离。由于基台光滑颈缘直径大于植体直径，导致水平距离减小。Banihashem[22]在2021 年的实验中得出牙龈乳头基底部的宽度对龈乳头高度有影响，且二者呈正相关性。Wang T[7]，在实验中虽然没有确定植体间的最佳距离，但是证明了水平距离越短，PES 指数越低。而更早研究如：Tarnow、Gastaldo 和Traini 的研究结果[13，20，21]，随着这些年种植体技术不断更新，以前研究使用的软组织水平植体[20]与如今流行的骨组织水平植体已不相同，这些研究数据是否适用于骨水平种植体还有待商榷。而Canullo Luigi[23]在十年双盲随机试验中发现使用骨水平平台转移植体的软硬组织较其他植体稳定性更好，牙龈更不易萎缩，说明骨水平植体与软组织水平植体在前牙区软组织美学上存在差异且骨水平植体较好，而且骨水平植体不存在软组织水平植体的光滑颈缘结构，说明他们之间水平距离的最佳范围可能不同，Banihashem[22]也得出了骨水平植体较软组织水平植体3月后龈乳头恢复更佳的结论。本次研究采用的植体包括窄直径与常规直径两种型号，但都为骨水平内连接植体，且两种植体对上前牙种植修复美观效果无明显差异[6]。

3.2 垂直距离对种植体间黑色三角区的影响

Siqueira S Jr[16]的研究结果为垂直距离≤5 mm时黑三角不容易出现，本次研究结果为出现黑三角区的分组垂直距离为（5.14±0.46）mm，未出现组为（3.68±0.63）mm，符合Tarnow DP[13]、Choquet V[14]与Siqueira S Jr的结论。说明牙龈虽然有一定的增生能力，但是很难充填满5 mm以上的龈间隙。此外，Khoshhal M[24]与Roccuzzo M[5]在对之前研究的系统回顾中均发现植体间龈乳头的恢复情况为，垂直距离越短，恢复率越高，但是无法确定龈乳头完全恢复的阈值；而本实验的两组数据之间不存在交集，这或许说明（3.68±0.63）mm的范围不是牙龈增生的极限，只是在前牙区连续缺失牙种植牙冠修复时，医师通常会选择相对保守的方圆形牙冠，这是因为方圆形牙冠的龈外展隙相对于其他两种形态要小，龈乳头更容易填充满邻间隙且牙龈不易退缩[9]，且植体间牙槽嵴顶吸收时垂直距离不至于过长。Degidi M[17]建议将接触点的位置放置在距牙槽嵴顶3 mm-4 mm之间的结论，与本实验结果一致，而有所不同的是，他认为垂直距离＞6 mm黑三角容易出现，较本实验范围更大，这可能是由于其纳入的病例均为即刻种植、即刻修复，对软组织成型与骨组织稳定较延期修复效果更佳[25]，但在这一问题目前还存在一些争议[26，27]。

3.3 对logistic 回归分析的讨论 对黑三角区出现情况的两个因素变量进行logistic 回归二分类分析，表明水平距离≤4 mm 时比水平距离＞4 mm 时对龈乳头的恢复影响更大，且回归系数为1.913，OR值为6.7732，说明间距越小时，黑三角容易出现，Wang T[7]在研究中同样得出这种趋势。这可能是由于植体间距离越近时牙槽骨越容易吸收，导致垂直距离增加[28]，从而增大了黑三角出现的几率Gastaldo JF[20]也认为水平距离＞3 mm时，水平距离与垂直距离存在相关性；垂直距离＞5 mm时较垂直距离≤5 mm时对龈乳头恢复的影响更大，且回归系数为4.433，OR 值为84.209，说明垂直距离＞5 mm，间距越大时，黑三角越容易出现。前文提到有学者[5，24]在研究中也得到了垂直距离与龈乳头恢复呈反比的结论。此外水平距离回归系数为1.913，垂直距离回归系数为4.433，说明垂直距离对黑三角区的出现影响更大。水平距离与垂直距离的回归系数差距较大的原因可能有以下两点：第一，水平距离纳入的范围相对垂直距离较小。虽然缺失牙位、骨量以及牙弓长短存在个体差异，但是在临床中工作中可以通过调整种植牙距天然牙的距离[7]或通过植体直径来控制植体间距离，而间距过小时往往采用单端桥修复[29]；第二，由于个体在牙体形态上差异较大，垂直距离的长短一方面取决于牙齿的长度，另一方面取决于牙齿的形态[30]，以及修复的设计，此外近中牙槽骨吸收也是导致垂直距离差异化较大的重要原因。

4.结论

水平距离≤4 mm 与垂直距离＞5 mm 均是影响黑色三角区出现的因素，其中水平距离在此范围内，距离越小时，黑三角越容易出现，垂直距离为（3.68±0.63）mm 时黑三角不易出现，但可能并不是龈乳头高度恢复的极限。垂直距离＞5 mm 黑三角容易出现，且较其他因素更容易导致黑三角的产生。

此次研究并不能得出水平距离与垂直距离的阈值，还有待进一步研究证实。