三镜联合胆总管切开取石一期缝合治疗胆总管结石术后发生胆漏的危险因素分析及防治对策探讨

周义青 孙小虎

胆总管结石(common bile duct stone,CBDS)是临床常见的胆管系统疾病,可导致阻塞性黄疸、胆石性胰腺炎和严重的急性胆管炎。接受内镜超声检查的社会人群中,70岁以下CBDS的发病率为14%,70岁以上CBDS的发病率达32%[1]。CBDS患病率高,病情严重,进展迅速和反复发作,病人多出现急性症状后就诊,需要手术治疗。最新指南建议,无论有无症状或并发症,CBDS病人都应择期进行取石术[1-2]。腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜已广泛应用于CBDS的临床治疗。马灼宇等[3]研究指出,三镜联合取石术可缩短住院时间,减少治疗费用。对于有适应证的病人,胆总管切开取石后一期缝合既能使胆总管保留生理功能,又能减少术后并发症[4-6]。但临床研究发现,胆总管切开取石一期缝合术后仍然存在较高的胆漏发生率,若处理不当,可能会导致腹膜炎、感染性休克等[7]。本研究探讨CBDS病人三镜联合胆总管切开取石一期缝合术后发生胆漏的危险因素。

对象与方法

一、对象

2019年1月～2022年10月行三镜联合胆总管切开取石一期缝合术的CBDS病人176例,男92例,女84例;年龄31～79岁,平均年龄(55.06±8.58)岁。纳入标准:符合CBDS诊断标准[8],并经过腹部CT、MRCP等检查确诊;符合三镜联合胆总管切开取石一期缝合术手术指征:术后胃肠道解剖结构改变(如毕Ⅱ式胃大部切除术)、十二指肠乳头巨大憩室、影像学显示胆总管结石为柱形大结石;病人知情并签署同意书;年龄>18岁。排除标准:胆总管直径<0.8 cm;胆总管下段狭窄;十二指肠乳头功能不全;结石嵌顿于壶腹部;合并胰腺炎、肝胆胰恶性肿瘤;既往肝胆手术史;合并严重心、肺、肾部疾病;合并凝血功能障碍。

二、方法

1.收集病人的临床资料,包括年龄、性别、糖尿病、高血压、白细胞计数、总胆红素(total bilirubin,TBil)、血清白蛋白、结石数、结石嵌顿、胆总管直径、手术时间、术中出血量、胆总管切开长度、鼻胆管引流、胆总管炎症水肿。

2.胆漏判定标准:参照国际肝脏外科手术提出的胆漏诊断标准进行判定:术后腹腔引流液胆红素(bilirubin,Bil)浓度超过血清TBil水平的3倍,且持续时间>3天[9]。

3.观察指标 :(1)术后并发症情况,采用Dindo-clavien并发症分级系统评价[10];(2)根据病人术后是否发生胆漏分为胆漏组和非胆漏组,分析两组病人临床资料;(3)多因素分析三镜联合胆总管切开取石一期缝合术后发生胆漏的影响因素。

三、统计学处理

采用SPSS 18.0软件分析数据,计数资料以例(%)表示,采用χ2检验,采用多因素Logistic分析CBDS病人术后发生胆漏的影响因素。

结果

1.术后并发症发生情况:176例病人中,29例术后发生胆漏,发生率为16.48%。根据Dindo-Clavien分级,多数并发症为I级(65.91%),其中1例发生胆汁性腹膜炎,再次手术。见表1。

表1 术后并发症情况

2.胆漏组和非胆漏组临床资料比较见表2。结果表明,胆漏组和非胆漏组血清白蛋白、结石嵌顿、胆总管直径、鼻胆管引流比较,差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 胆漏组和非胆漏组临床资料比较(例,%)

3.多因素分析术后发生胆漏的影响因素:对表2中有统计学意义的变量进行变量赋值,胆漏组=1,非胆漏组=0;血清白蛋白>35 g/L=0,血清白蛋白≤35 g/L=1;有结石嵌顿=1,无结石嵌顿=0;胆总管直径≤1 cm=1,胆总管直径>1 cm=0;鼻胆管引流=0,无鼻胆管引流=1;有胆总管炎症水肿=1,无胆总管炎症水肿=0。采用多因素Logistic分析,血清白蛋白≤35 g/L、结石嵌顿、胆总管直径≤1 cm、无鼻胆管引流均为影响三镜联合胆总管切开取石一期缝合术后发生胆漏的独立危险因素,见表3。

表3 多因素分析三镜联合胆总管切开取石一期缝合术后发生胆漏的影响因素

讨论

CBDS是临床常见的胆道疾病,多与胆道炎症、胆道感染、胆囊结石等有关。腹腔镜等内镜设备和微创技术应用于CBDS取得了显著的治疗效果,但手术后感染、出血、胆漏、穿孔等并发症的发生仍不可避免[10-11]。胆漏是CBDS术后最常见的并发症,主要由胆囊管残端和术中胆管损伤导致[12]。本组176例病人中,其中29例术后发生胆漏,发生率为16.48%,略高于刘彪等[12]的报道。可能与进行三镜联合胆总管切开取石一期缝合术的病人较少,外科医师的对手术经验不足有关。

本研究结果表明,血清白蛋白≤35 g/L、结石嵌顿、胆总管直径≤1 cm、无鼻胆管引流均为影响三镜联合胆总管切开取石一期缝合术后发生胆漏的危险因素。病人在低蛋白血症的状态下进行胆总管切开取石一期缝合术,容易发生缝合处的伤口愈合延缓,增大了缝合处胆漏发生的概率。血清白蛋白≤35 g/L还可导致CBDS病人的免疫力下降,进而增加感染的几率[13]。对于结石嵌顿的CBDS病人,其可能导致乳头水肿,使胆道内压力升高,进而引发胆漏[14]。本研究发现,胆总管直径≤1 cm的CBDS病人胆漏发生率更高,与Tanaka等[15]研究结果类似。造成这种倾向的原因可能是:(1)胆总管纤细的病人管壁较薄,胆汁可从针刺处漏出;(2)行胆总管手术时,由于担心胆总管狭窄,可能缝合的组织较少,胆汁可从缝合处漏出;(3)一期缝合后,由于组织水肿,可能出现胆总管短暂狭窄,使胆管树内压力升高,撑破胆管下段窦道壁,进而导致胆漏发生。鼻胆管引流是一期缝合术后较为有效的胆道外引流方式,其不仅可使胆道减压引流,还可避免使用T管引起的胆漏、胆汁腹膜炎等严重并发症[16]。研究显示,胆总管炎症水肿会延长CBDS病人的伤口愈合时间,进而影响术后并发症的发生和临床转归。本研究中,胆总管炎症水肿CBDS病人胆漏的发生率高于无胆总管炎症水肿病人,但胆总管炎症水肿不是危险因素。分析原因,可能与其合并其他危险因素(如低蛋白血症)时更容易发生胆漏有关。除了病人的自身因素,胆总管切开取石一期缝合手术技术是改善术后胆漏的关键。Liu等[17]研究指出,手术技术是胆漏的高危因素,有经验的医师其术后胆漏的发生率可从15.7%显著下降到7.0%。由于腹腔镜操作空间较为狭窄,手术时对迷走胆管、副肝管等结构的探查不仔细或不重视,均可导致由胆管损伤引起的胆漏。

目前,随着CBDS的发病率的逐年升高,胆总管切开取石一期缝合术后发生胆漏的数量也随着上升。临床针对CBDS术后胆漏主要以预防为主,通过辨析导致胆漏发生的危险因素,制定相应的预防措施。(1)针对低蛋白血症的CBDS病人手术前进行风险评估和营养干预,可在一定程度上减少术后并发症;(2)针对结石嵌顿的CBDS病人,手术时可通过液电碎石的方法,减少对胆管壁和十二指肠的损伤,进而改善预后;(3)针对胆总管纤细的病人,可通过鼻胆管引流以降低胆管树内的压力,避免胆管树内压力升高撑破窦道壁而导致胆漏。此外,严格评估手术适应证是预防术后胆漏的关键。临床可评估胆总管的直径、上下段狭窄情况,通过内镜括约肌切开术解决残留结石,使胆总管和腹腔引流通畅,可有效预防胆总管术后胆漏。综上所述,血清白蛋白≤35 g/L、结石嵌顿、胆总管直径>1 cm为三镜联合胆总管切开取石一期缝合术后发生胆漏的危险因素,临床可针对具有高危因素的病人进行及早预防和支持治疗,降低术后胆漏发生率。