新型冠状病毒感染后儿童多系统炎症综合征4例

王飞 刘璐 薛莹 石丹 安新江

（徐州医科大学附属徐州儿童医院心血管内科，江苏徐州 221006）

儿童多系统炎症综合征（multisystem inflammatory syndrome in children，MIS-C）发生在既往或近期感染新型冠状病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）或有明确接触史的儿童中，患儿通常出现发热、低血压、多器官功能衰竭和炎症标志物显著升高［1］，虽然部分临床症状与川崎病表现类似，但重症率明显高于川崎病［2-3］。自2022 年12 月底国内新型冠状病毒感染（coronavirus disease 2019，COVID-19）疫情传播以来，徐州医科大学附属徐州儿童医院心血管内科2023 年1—2 月连续收治MIS-C 患儿4例，本研究对4例患儿病例资料进行分析，总结MIS-C的临床特点，以提高儿科医生对MIS-C的认识。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2023 年1—2 月在徐州医科大学附属徐州儿童医院心血管内科住院治疗的4 例MIS-C患儿的临床资料。所有患儿符合世界卫生组织制定的MIS-C 诊断标准［4］：（1）年龄＜19 岁；（2）发热≥3 d；（3）至少有2种伴随症状（包括皮疹或双侧非化脓性结膜炎、低血压或休克、心血管功能障碍、凝血功能异常、腹痛等胃肠道症状）；（4）实验室检查提示炎症指标升高；（5）排除微生物引起的炎症；（6）存在COVID-19 相关证据。本研究获徐州医科大学附属徐州儿童医院伦理委员会批准（2023-06-08-K12），患儿及家属均知情同意。

1.2 临床资料收集

收集患儿的临床资料，包括人口学信息、临床表现、实验室检查结果（血常规、生化指标、细胞因子、凝血功能）、心脏及腹部影像学结果、治疗及预后等。

2 结果

2.1 一般资料及临床表现

4例患儿中，男1例，女3例，中位年龄为3岁7 个月（范围：2 岁至3 岁9 个月），发病前3～5 周均有一过性发热症状，其中2 例经SARS-CoV-2 抗原检测后明确有SARS-CoV-2 感染；另2 例有家族成员SARS-CoV-2 核酸检测阳性，为COVID-19 患者密切接触者。4 例患儿入院前4～5 d 均有不同程度的发热、躯干及四肢皮疹、双眼球结膜充血，伴呕吐、腹痛、食欲差等消化道症状。4例患儿病初均于当地医院静脉输液抗感染治疗，效果欠佳，入院前均出现持续高热不退。

2.2 实验室检查

4 例患儿入院后查血常规均有血红蛋白降低，其中3例合并血小板减少，3例淋巴细胞计数偏低。4例患儿C反应蛋白（C reactive protein，CRP）、降钙素原、白细胞介素（interleukin，IL）-6 等炎症指标均显著升高，其中3例合并血清铁蛋白水平升高。4例患儿均有D-二聚体、氨基末端脑钠肽前体升高，3例肌钙蛋白I升高。见表1。2例血小板减少患儿完善骨髓细胞学检查提示粒系明显增生，红系增生减低，巨核细胞明显增生，血小板减少。

表1 4例MIS-C患儿实验室检查结果

2.3 影像学检查

心脏彩超检查发现2 例患儿冠状动脉扩张，Z值分别为2.42、2.30，并存在射血分数（ejection fraction，EF）降低，其中1例合并心包积液。腹部彩超提示3例患儿存在腹水。见表2。

表2 4例MIS-C患儿影像学检查结果

2.4 治疗与预后

4 例患儿首先均给予单次大剂量（2 g/kg）静脉注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）并口服大剂量阿司匹林［30～50 mg/(kg·d)］治疗，首次IVIG 输注后发热症状均未明显好转，炎症指标无明显下降，加用甲泼尼龙琥珀酸钠10 mg/(kg·d)静脉滴注后体温逐渐降至正常，但仍有2例（患儿1、3）因炎症指标下降不明显，给予第2次IVIG治疗。患儿体温正常3 d后阿司匹林改为小剂量［3～5 mg/(kg·d)］口服继续抗血小板，甲泼尼龙琥珀酸钠应用3 d 后改为口服醋酸泼尼松［1 mg/(kg·d)］维持。治疗第10～12 天患儿2 EF 仍仅为55%，心包积液未完全吸收，患儿3、4 腹水未完全吸收，但所有患儿炎症指标已降至正常，血小板计数恢复正常，无阳性体征，出院后继续口服醋酸泼尼松及阿司匹林治疗。治疗17～20 d后4 例患儿复查血常规+CRP 均正常；患儿3、4 腹水明显减少；患儿2 EF 恢复正常，心包积液完全吸收，患儿2、3冠状动脉仍有轻度扩张，Z值分别为2.65、2.40，继续给予小剂量阿司匹林及醋酸泼尼松口服治疗。

3 讨论

MIS-C 是SARS-CoV-2 在全球蔓延后，在儿童患者中发现的一种类似川崎病的新型临床综合征，首次于2020 年4 月26 日报道［5］，美国疾病预防控制中心及世界卫生组织将其命名为MIS-C［4，6］。与典型川崎病相比，发病年龄相对更大（多见于6～15岁），更容易出现多系统功能受累，尤其是心功能障碍及消化道症状，同时炎症因子、心肌损伤指标升高更为明显。MIS-C 病情危重，一旦发病，可在短时间内快速进展并恶化［5］。本研究4例患儿临床表现除了川崎病典型特征外，存在持续高热，炎症指标明显升高，有不同程度的消化道症状，同时有心功能受损、血常规及凝血功能异常，部分患儿出现冠状动脉扩张、心包积液及腹水，炎症反应强度及多脏器受累程度明显高于一般川崎病。

MIS-C 的发病机制尚不明确，既往研究数据中，MIS-C 病例高峰与COVID-19 病例高峰具有时间及地理相关性，其延迟时间与获得性免疫应答时间相吻合［7］。本研究4 例患儿均于感染SARSCoV-2后4～6周起病，提示MIS-C与COVID-19存在密切关系，可能是病毒感染后的异常免疫反应［8］。MIS-C 病例中，血清铁蛋白、CRP、降钙素原等炎症相关标志物显著升高，且血清细胞因子水平如IL-4、IL-6、IL-12、IL-23、肿瘤坏死因子-α等也明显升高，因此免疫反应的细胞因子风暴在MIS-C中发挥了重要作用［9］，引起全身炎症反应及多器官功能受累。也有文章指出，MIS-C的发病机制可能与COVID-19 引起的血管内皮损伤有关［10］，SARSCoV-2 还可利用血管紧张素转换酶2 进入细胞，因血管紧张素转换酶2受体广泛分布于心、肺、胃肠道、肾等器官的内皮细胞，病毒会诱导机体产生广泛免疫反应，导致相应多脏器受损［11］。

MIS-C的治疗与川崎病类似，主要包括对症支持治疗、免疫调节治疗、抗病原微生物治疗等。根据我国《儿童新型冠状病毒感染诊断、治疗和预防专家共识（第四版）》［12］建议，IVIG 是最主要的针对MIS-C患儿的治疗方法，但与典型川崎病相比，MIS-C对首次IVIG治疗的抵抗率更高，更需要辅助糖皮质激素治疗。本研究患儿首次IVIG 治疗无效，均加用糖皮质激素抗炎治疗，表明加强抗炎治疗的重要性。

目前MIS-C病例报告主要集中在欧美国家，国内因COVID-19 疫情传播时间较晚，迄今病例报告较少［13］。虽然不同于川崎病主要发生于亚裔人种，既往报道MIS-C 在拉美裔及非裔人群中发病率更高［14］，但考虑我国人口基数大，2022年12月底以来疫情大规模传播后儿童患病率高，我国MIS-C发病人数有可能进一步增加。本研究4例患儿年龄均为2～4岁，发病年龄偏小，与国外MIS-C主要见于6～15 岁儿童有较大差异［7］，因国内尚缺乏类似病例报告，可能与数据量偏少有关，但不排除存在不同人种的易感性差异。此外，由于随访时间较短，冠状动脉扩张等并发症发生率及长期预后情况尚不明确，有待于长期随访观察。针对COVID-19后续可能发生的MIS-C仍需积极识别与救治。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。