头颈部CTA 联合颅脑灌注一站式检查在预测脑梗死预后中的临床价值

崔香香，何荣新，梁捷凤，王敏莉，乔振虎*

（1. 广西壮族自治区民族医院，南宁 530000；2. 广西壮族自治区人民医院，南宁 530000）

我国2019 年新发脑卒中病例394 万人，其中脑梗死患者241.8 万人，死亡患者103 万人[1]，表明我国脑梗死诊疗形势严峻，需在疾病早期准确评估预后情况。头颈部计算机断层扫描血管成像（CTA）通过检查前注射对比剂，能在短时间内显示主动脉弓到颅顶的大血管，空间分辨率优于MRI 血管成像[2]，对于急性脑梗死患者，CTA 能够在早期识别局灶缺血性改变，提高了病变部位成像准确性。既往研究[3]表明，采用头颈部CTA 评估血管狭窄情况能对急性分水岭脑梗死进行早期诊断。颅脑灌注（CTP）一站式检查可提供脑实质血流动力学信息，有研究[4]认为，与准确性更高的MRI 扩散加权成像比较，CTP 成像时间更短，能够降低因治疗延误导致不良预后的风险，但亦有研究[5]认为，心输出量差、心房颤动以及近端动脉狭窄患者可能出现CTP检查准确性降低造成误诊，需要联合其他检查结果增强对急性脑梗死预后评估的准确性。目前，头颈部CTA 联合颅脑CTP 检查评估急性脑梗死预后的相关研究较少，本研究评价了两种检查手段联合应用的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年11 月－2022 年11 月广西壮族自治区民族医院和广西壮族自治区人民医院收治的脑梗死患者100 例，将入院改良Rankin（mRS）评分≤2 分患者分为预后良好组（68 例），其余则为预后不良组（32 例）。预后良好组中男41 例，女27 例，年龄（62.13±6.23）岁；预后不良组中男18 例，女14 例，年龄（61.99±5.46）岁。1）纳入标准：符合脑梗死诊断[6]；发病至入院时间＜24 h；美国国立卫生研究院卒中评分（NIHSS）＜15 分；患者及家属知情同意。2）排除标准：合并脑外伤、肝肾功能不全、恶性肿瘤等疾病；心源性脑梗死患者；造影剂过敏或甲状腺功能亢进患者；临床资料不全患者。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 检查方法

所有患者均采用128 层螺旋CT（型号：美国飞利浦Brilliance iCT 128 排）行头颈部CTA 和颅脑CTP 检查。1）CTA：先行颅脑CT 平扫，120 kV，120 mA，层厚10 ms，层距10 ms，静脉注射碘普罗胺注射液300 mL（4.5 m·s-1），10 s 后进行颅内血管扫描。2）CTP 检查：先行颅脑CT 平扫，80 kV，300 mA，层厚6 ms，矩阵512×512，静脉注射碘普罗胺注射液300 mL（4.5 m·s-1），进行CTP 扫描。将所有扫描数据传输至处理站进行分析。

1.3 观察指标

1）一般资料：收集并比较2组的年龄、性别、发病时间、合并基础疾病、入院NIHSS 评分等一般资料差异。2）Alberta 卒中项目早期CT 评分（ASPECTS）：将CTA 数据上传至处理工作站，根据梗死情况评估并计算ASPECTS评分，10分为正常，分数越低表明梗死区域越多。3）CTP 参数：将CTP数据上传至处理工作站，计算脑血容量（CBV）、脑血流量（CBF）、平均通过时间（MTT）、峰值时间（TTP）等参数。

1.4 统计学方法

统计学分析采用SPSS 24.0 软件，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料用n（%）表示，组间比较采用χ2检验，Pearson相关系数分析CTA、CTP 参数与mRS 评分、NIHSS 评分的相关性，ROC 曲线用于分析CTA、CTP 参数对脑梗死预后的预测价值。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组的一般资料比较

预后不良组入院NIHSS 评分和入院mRS 评分高于预后良好组（P＜0.05）；2组其他各项一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组的一般资料比较（±s ）

注：与预后不良组比较，# P ＜0.05

组别 例数 年龄/岁 性别/n 发病时间/h 基础疾病/n（%） 入院NIHSS评分/分入院mRS评分/分男 女 高血压病 糖尿病 高脂血症预后良好组 68 62.13±6.23 41 27 16.53±2.37 15（22.06） 12（17.65） 51（75.00） 5.53±2.91# 1.41±0.50#预后不良组 32 61.99±5.46 18 14 17.56±2.95 10（31.25） 6（18.75） 23（71.88） 8.34±3.16 3.94±0.84

2.2 2组ASPECTS 评分情况比较

见表2。

表2 2组ASPECTS 评分情况比较（±s ）

表2 2组ASPECTS 评分情况比较（±s ）

注：与预后不良组比较，# P ＜0.05

组别 例数 平均ASPECTS 评分/分 ASPECTS 评分＜5 分人数/n（%）预后良好组 68 5.66±2.43# 23（33.82）#预后不良组 32 3.03±1.62 21（65.62）

2.3 2组CTP 参数比较

见表3。

表3 2组CTP 参数比较（±s ）

表3 2组CTP 参数比较（±s ）

注：与预后不良组比较，# P ＜0.05

组别 例数 CBV/[mL·（min·100 g）-1] CBF/[mL·（min·100 g）-1] MTT/s TTP/s预后良好组 68 1.24±0.24# 38.01±5.75# 19.59±1.69# 8.36±1.34#预后不良组 32 1.03±0.21 29.08±5.14 22.58±2.71 11.21±1.97

2.4 CTA、CTP 参数与mRS 评分、NIHSS 评分的相关性分析

Pearson 相关分析结果显示，ASPECTS 评分、CBV、CBF 均与NIHSS 评分、mRS 评分呈负相关（P＜0.05），MTT、TTP 均与入院NIHSS 评分、mRS 评分呈正相关（P＜0.05）。见表4。

表4 CTA、CTP 参数与mRS 评分、NIHSS 评分的相关性分析

2.5 CTA 联合CTP 预测脑梗死预后中的临床价值

ROC 曲线显示，ASPECTS 评分、CBV、CBF、MTT、TTP 的曲线下面积分别为0.878、0.771、0.870、0.826、0.885，上述指标联合诊断的曲线下面积为0.990（P＜0.05）。见表5、图1。

表5 CTA 联合CTP 预测脑梗死预后中的临床价值

图1 ROC 曲线

2.6 典型病例

典型病例患者，女，72 岁。典型患者颅脑CTA、CTP 图片见图2。

图2 典型患者颅脑CTA、CTP 图片

3 讨论

急性脑梗死的发病率仍较高，然而目前常用的NIHSS、mRS 评分是急性脑梗死患者神经功能评估最常用的评分系统，但躯干共济失调、吞咽困难、复视等症状评估分数较低，因此虽然入院时NIHSS评分相对较低，但在90 d 内很可能出现不良结果，并强调需要影像学评估和临床评分相结合[7]，表明目前对预后的评估准确性还有待提高。随着影像学技术的不断发展，CTA 和CTP 在脑梗死的诊断和预后评估上发挥着越来越重要的作用。熊联强等[8]认为早期CTA检查能够明确头颈部动脉血管狭窄程度，灵敏度、特异度以及准确性均超过90%，通过提供脑血管狭窄程度的相关信息为患者预后提供参考。韦丹等[9]认为CTP 检测出的CBF 对评价急性脑梗死患者预后的特异度高于NIHSS 评分。ASPECT 评分主要用于检测脑内早期缺血性变化评分系统，得分越低表明脑血管梗死负担越大[10]，PHAN 等[11]研究发现，ASPECTS 评分为0 ～4 分患者良好预后率仅为17.1%，显著低于ASPECTS 评分5 分以上患者。CTP 各项参数均能直观反映脑组织灌注情况，当脑灌注量降低，出现CBV、CBF 降低以及TTP、MTT延长，前者直接反映了灌注量降低，而后者反映了血流速度减慢、侧支循环建立，可能与局部缺血引起的星形细胞足板肿胀压迫局部微血管相关[12]。本研究中，预后不良组平均ASPECTS 评分、CBV、CBF 低于预后良好组，ASPECTS 评分＜5 分人数、MTT和TTP高于预后良好组，杜静波等[13]的研究中，CTA 和CTP 相关参数在急性脑梗死不同预后患者中存在显著差异，与本研究一致，表明头颈部CTA、CTP 相关参数能够一定程度上客观地反映脑血管梗死情况。

本研究中，ASPECTS 评分、CBV、CBF 均与NIHSS 评分、mRS 评分呈负相关，MTT、TTP 均与NIHSS 评分、mRS 评分呈正相关，韩龙等[14]发现CTP 各项参数中，CBF、CBV、MTT 与NIHSS 评分呈负相关，TTP 与NIHSS 评分呈正相关，与本研究大致相同，但其研究中MTT 与NIHSS 评分呈负相关与本研究的正相关结果相左，邹社昌等[15]认为MTT 与NIHSS 评分无相关性，分析原因，NIHSS评分与脑梗部位、范围等因素均相关，若缺血脑区在主要功能区，有可能出现NIHSS 评分较高，但由于梗死区域较小或侧支循环建立等因素导致MTT 并未延长，提示CTP 参数虽然对急性脑梗死的预后评估具有一定参考意义，但并不能单独用于预后评估，需与其他检查结果相结合。

本研究中，ASPECTS 评分、CBV、CBF、MTT、TTP 等指标单独预测急性脑梗死预后的敏感度和特异度较高，上述指标联合诊断的曲线下面积为0.990，赵丽娜等[16]发现，CBV、MTT 和TTP对大脑中动脉狭窄患者预后评估的灵敏度均超过75%，ESMAEL 等[17]发现ASPECTS 评分与NIHSS评分呈负相关，亦对患者不良结局有一定预测价值，灵敏度和特异度较好，均与本研究结果相似，表明头颈部CTA、CTP 二者联合能更好地预测患者预后。

综上所述，头颈部CTA 联合颅脑CTP 检查能更好地预测患者预后，值得推广。本研究的局限性在于样本量较小，未来将开展更大样本研究以获取更准确数据。