中医针刺对急性缺血性脑卒中偏瘫患者的影响

马艳华，顾晓丁，孙嘉伟，陆璇蕾，白应霞，朱 扬*

（1.上海交通大学医学院附属第九人民医院黄浦分院针灸科，上海 200011；2. 上海交通大学医学院附属第九人民医院黄浦分院康复科，上海 200011；3. 上海交通大学医学院附属第九人民医院黄浦分院神经内科，上海 200011）

脑卒中是目前老年人的首要病残原因，其中缺血性脑卒中占所有脑卒中发病率的70%～80%[1]。缺血性卒中急性期指脑卒中发病时间小于2 周，且随病情严重程度不同，常伴神经系统症状与体征恶化，使患者出现肢体运动、感觉、语言障碍及认知功能损害等，严重影响患者日常生活[2]。相关调查[3]显示，我国存在生活自理困难的残疾脑卒中患者占比达70%～80%，致残率高与未开展有效的急性期康复治疗有关。多项报道[4-5]证实，缺血性卒中发病后于患者临床症状稳定后24 ～72 h 应立即开始康复干预，可较好的预防肌肉萎缩，促进神经修复。但康复治疗方式受患者身体耐受程度、疾病严重程度、依从性等因素影响，导致治疗效果有限或不理想。中医针灸为近年临床用于辅助脑卒中患者康复治疗的一种重要手段，其可刺激区域脑组织血流供应改善，让局部血运得到通畅，促进血肿吸收，使水肿消失，并缩短神经功能恢复至正常时间[6]。同时，较好的疏通经络，使患者恢复速度加快，有效改善病情。本研究将探索中西医结合在脑卒中急性康复期的治疗模式，探讨中医针灸参与到卒中患者急性康复期恢复中的作用。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月－2022 年3 月在本院进行治疗的缺血性脑卒中急性期偏瘫患者64 例。按随机数字表法分为观察组（n= 32）和对照组（n= 32），其中对照组男97 例，女53 例，年龄50 ～79 岁，平均（68.43±6.01）岁，病程1 ～8 个月，平均（4.12±1.13）个月；观察组男85 例，女45 例，年龄52 ～80 岁，平均（68.79±6.43）岁，病程1 ～7个月，平均（4.52±1.24）个月。2组患者基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过。

1.2 诊断、纳入与排除标准

西医诊断标准：参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[7]中急性缺血性脑卒中的诊断标准；中医诊断标准：参照《中医临床诊疗指南释义·脑病分册》[8]中“中风病”的诊断标准：1）主证：半身不遂，口舌歪斜，神识欠清或昏糊，舌强言謇或不语，遍身麻木；2）起病方式：急性发病，大部分于静态起病，逐渐进展，或存在重复发生类似症状。少部分可起病突然，进展快，伴有昏仆或不省人事；3）发病前诱因：每因情志所伤、饮食不节、起居无常等诱发。常有先兆症状，如头晕、突然头痛，出现言语构音障碍或不能吐词，视物昏花；4）好发年龄：多发于年龄超过40 岁的人群。同时机体表现为上述相关症状，结合起病形式、诱因、先兆症状、年龄即可诊断。

纳入标准：1）所有研究对象均满足缺血性脑卒中中西医诊断标准；2）年龄50 ～80 岁；3）瘫痪部位均为初次起病；4）病程范围12 ～72 h；5）上肢肌力分级MRC 为2 ～3 级；6）患者或监护人愿意配合本次研究并签订知情同意书。排除标准：1）由外伤、炎症、肌营养不良等其他因素引发的瘫痪；2）患有严重的糖尿病、甲状旁腺功能亢进等内分泌代谢疾病或患有精神分裂症等严重精神性疾患；3）起病至治疗时间在72 h 以上或存在争议者；4）患者中途退出本研究或对本研究治疗方式不耐受而拒绝进行针刺治疗的患者；5）应用静脉溶栓方式于急性梗死期进行治疗的患者。

1.3 方法

2组患者均行早期、个体化神经内科常规诊疗，调控患者机体血压、血糖及血脂在恰当范围，给予呼吸支持，并给予患者营养修复脑神经的药物行治疗。禁止应用巴氯芬等抑制肌肉能力的药物。

对照组行常规康复治疗，为期2 周：于生命体征稳定，且疾病在48 h 内无加重时进行。1）进行康复宣教，缓解患者及家属悲观、压抑心理；2）注意患者体位摆放；3）针对患者病情确定针对性诊疗方案，分步骤进行关节活动度训练、早期坐位训练、动作转移训练、适度主被动运动训练、翻身、坐起训练、进食训练、言语训练、认知训练等。

观察组在对照组基础上行中医针刺治疗，为期2周：由神经内科医师利用院内请会诊制度，联合针灸科医师开展中医针刺治疗。患者取仰卧位，标记其头面部的经外奇穴（四神聪）、人中和督脉上腧穴（百会）等穴位，上肢穴位中肩井、八邪、合谷、大禁、手三里、外关及阳泽；下肢穴位阴独八穴、外丘、绝骨、丘墟、阴鼎、阳陵泉、三阴交、足三里、昆仑及丰隆，选取长40 mm、直径 0.25 mm 的毫针于以上选定穴位行快速针刺、捻动，捻动时注意手速需缓和轻柔，并在得气后留针30 min，每天行针1 次。

1.4 观测指标

1.4.1 治疗前后肢体功能恢复情况评估比较 1）Barthel 指数[9]：评估时间包括治疗前、治疗1 周与2 周，对患者饮食、修饰、穿衣、如厕、控制排便情况、床椅转移及行走与上下楼梯等进行自理能力评价，总评分100 分，功能障碍程度分为轻、中、重及完全残疾， 评分范围分别为＞60 分、 40 ～60分、20 ～39 分、＜20 分。2）基础性日常生活活动评估（basic activities of daily living， BADL）[10]：评估时间包括治疗前、治疗1 周与2 周，量表包括自理活动和功能性移动两类，自理活动包括洗澡、修饰（需他人帮助= 0 分，自主完成= 5 分），进食、穿衣（需他人大帮助= 0 分，需部分帮助= 5 分，自主完成= 10 分）；功能性移动包括控制排便情况、如厕、床椅转移、运动情况（需他人大帮助= 0 分，需部分帮助= 5 分，自主完成= 10 分）。总评分0 ～20分者，生活完全需要帮助；20 ～40 分者，需要很大帮助；40 ～60 分者，需部分帮助；60 ～100 分者，生活可基本自理。3）神经功能评分：参照美国国立卫生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）[11]分别评估患者治疗前、治疗 1 周、2 周后的神经缺损情况，总评分在0 ～42 分，分值与患者神经功能受损情况呈正相关。4）运动功能评分：参照 Fugl-Meyer 评测法（FMA）[12]于治疗前、治疗 1 周、2 周后评价肢体功能，总分为226 分，上、下肢分别66 分、34 分，平衡、感觉、关节活动度、疼痛等分别14 分、24 分、44 分、44 分，积分结果与肢体功能状态呈正相关。5）肌张力评估：采用改良ashworth 痉挛评定量表（modified ashworth spasticity scale，MAS）[13]评估治疗前、治疗 1 周后和治疗 2 周后肌张力，量表分0 级、1 级、1+级、2级、3 级、4 级6 个等级，肌张力与评级呈正相关。

1.4.2 2组治疗前后外周血补体C3、C4 水平比较 分别于治疗前、治疗1 周、2 周后采集2组病人外周静脉血2 mL，于25 ℃条件下静置10 min，之后以半径8 cm，转速12 000 r·min-1行离心10 min，分离血清并置于-20 ℃环境封存，以便检测。以透射比浊法检测补体C3、C4水平，所有操作均严格按照试剂盒（生产企业：四川省迈克科技有限责任公司）说明书进行。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件完成数据统计处理。计量资料呈正态分布，展开对方差齐的样本均数相较，对于不符合正态分布及方差齐的数据资料完成检验，将P＜0.05 作为显著性界限资料的统计学处理，用均数±标准差（±s）表示并用独立样本t检验分析满足正态分布计量资料，用例（%）表示并采用χ2检验分析计数资料，以P＜0.05 提示有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后肢体功能恢复情况评估比较

见表1。

表1 治疗前后肢体功能恢复情况评估比较（±s ，n= 32）

表1 治疗前后肢体功能恢复情况评估比较（±s ，n= 32）

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

组别 时间 Barthel 指数/分 BADL 评分/分 NIHSS 评分/分 MAS 分级/级观察组治疗前 32.57±1.22 24.88±5.23 10.88±2.43 3.02±0.83治疗1 周 43.32±1.27#△ 45.77±5.42#△ 7.52±2.38#△ 1.70±0.20#△治疗2 周 49.72±2.36#△ 68.85±5.36#△ 5.20±1.31#△ 1.37±0.32#△对照组治疗前 32.42±1.28 24.19±5.34 10.93±2.50 2.96±0.85治疗1 周 39.65±1.49# 39.58±5.72# 8.90±2.43# 2.05±0.28#治疗2 周 46.18±2.39# 60.96±5.48# 6.78±1.28# 1.75±0.34#

2.2 2组治疗前后外周血补体C3、C4 水平比较

见表2。

表2 2组治疗前后外周血补体C3、C4 水平比较（±s ，n = 32） mg·L-1

表2 2组治疗前后外周血补体C3、C4 水平比较（±s ，n = 32） mg·L-1

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

组别 时间 补体C3 补体C4观察组治疗前 0.92±0.30 0.72±0.15治疗1 周 1.70±0.48#△ 1.55±0.19#△治疗2 周 2.14±0.42#△ 1.82±0.21#△对照组治疗前 0.98±0.32 0.73±0.28治疗1 周 1.32±0.39# 1.27±0.20#治疗2 周 1.79±0.40# 1.59±0.23#

3 讨论

脑卒中是常见的神经系统疾病，其发病快、病情重。中风后，患者会表现出肢体偏瘫，主要与饮食不节，劳倦过度，情志失调，以及老年正气亏虚有关[14]。中医学认为该疾患主要涉及心、肝、肾三脏，多种原因引发机体阴阳调控紊乱，抑制了机体气血运行，致肌肉、经脉缺乏儒养，或由于阳亢阴亏，流于上下，阳气化风而动，血随气逆，横窜筋脉，蒙蔽清窍，而出现肢体活动不灵，舌强言蹇，身麻的症状[15]。有研究[16]表明，缺血性脑卒中患者尽早开展急性期主动性的康复训练，对于身体功能恢复具有重要意义。大量研究[17-18]表明，针刺应用于脑梗死急性期的康复治疗在加快神经功能康复方面有较好的疗效，通过改善患者认知、肌张力等，提高其康复治疗耐受度与依从性，进而促进恢复。

本研究结果显示，治疗后1 周、2 周后，观察组Barthel 指数、BADL 评分、FMA 评分高于对照组，NIHSS 评分、MAS 分级低于对照组，表明在康复治疗基础上辅助中医针刺治疗可有效加快患者运动功能、日常生活活动能力及神经功能恢复，同时可缓解神经损伤，改善肌张力，进而促进患者康复。分析其原因，本研究依据中风偏瘫经络不通畅、气血瘀滞致功能障碍，经络失养、气血失调致肌肉萎缩，肌肉正常功能受损的病因，对患者上肢、下肢相关穴位行针刺可调畅气血、平肝潜阳、疏通经络、祛瘀活血，进而促进偏瘫肢体功能恢复[19]。同时针刺头面部穴位四神聪、水沟和百会，可增加软脑膜微循环的血流量，改善脑微循环，从而改善缺血性脑组织的细胞代谢以及功能的作用，同时可以调控能量代谢，下调兴奋性氨基酸生成量，减少其毒副作用对脑细胞损害[20]。还可减少脑部自由基的产生，促使神经系统的恢复，起到神经保护作用。此外，Liu W 等[20]研究显示，于疾病未发生进展期急性期的脑梗死患者在行针灸治疗后，肢体运动改善情况、MBI 及神经功能恢复方面与未行针灸治疗的患者相比疗效更佳。又Wang J 等[21]研究表明，针灸治疗应用于缺血性中风急性期早期治疗，其肢体功能的恢复愈好，恢复程度更佳。以上研究均证实，中医针刺辅助康复疗法在急性缺血性脑卒中偏瘫患者治疗中具较高应用效能。

本研究结果显示，治疗后1 周与治疗后2 周观察组外周血补体C3、C4 水平均高于对照组，这与周夷霞等[22]的研究结果相似。既往研究报道，外周血补体C3、C4 一般与脑卒中患者脑损伤发展具相关性，脑损伤或神经功能损伤后，补体C3、C4 相关成分受到影响，影响继发性病理过程，使病情加重。彭亚婷等[23]研究表明，血清补体系统激活在脑梗死患者早期病情进展的重要机制，在未合并感染情况下，中风患者机体会发生非感染性炎症反应，通过级联反应刺激细胞合成大量毒性成分，下调机体免疫力，进而导致补体合成减少，同时降低中心粒细胞趋化作用，弱化白细胞黏附、浸润等，加重病情。又臧金鹏等[24]研究显示，电针治疗后，急性脑梗死患者血清中补体 C3 含量明显增加，表明针灸可有效促进外周血补体水平恢复。分析其原因，脑卒中偏瘫患者发病早期行针刺可一定程度保护濒死的脑细胞，加快其代谢，改善机体免疫，提高神经兴奋度，使肌功能得到有效改善，促进恢复。以上均说明中医针刺辅助康复治疗的方法有利于改善急性缺血性脑卒中偏瘫患者机体免疫力，改善外周血补体C3、C4 水平，加快脑损伤恢复。

综上所述，对于急性缺血性脑卒中患者而言，开展针刺融入早期康复的床旁治疗，能够通过施加被动的刺激和治疗，改善患者早期脑供血情况、促进吞脑功能早期康复，对加快患者肢体功能恢复具重要意义，本研究神经内科、康复科与中医针灸科的多学科综合诊治模式，为临床提供了新的治疗思路及方案。