住院化疗期间学龄前期白血病患儿饮食行为及影响因素分析

张惠惠 郑小芬 欧云霞 于亚卉 王闰平 张春梅

急性淋巴细胞白血病（Acute Lymphoblastic Leukemia，ALL）是儿童期最常见的恶性肿瘤，随着医疗技术水平的提高以及化疗方案的不断完善，患儿生存率可超过90%[1]。ALL 好发年龄为2 ～7 岁[2]，该年龄段是儿童养成健康饮食行为的关键时期[3]。白血病患儿需要长期反复住院治疗，面临各种治疗检查，如化疗、输液、骨髓穿刺等，容易出现厌食、挑食、不专心进食等饮食行为问题，影响其营养状况，严重者甚至影响疾病转归[4]。近年来，国外学者在白血病患儿饮食行为方面做了一些探索[5]，国内关于白血病儿童饮食行为相关报道较少。鉴于国情不同和饮食文化及医疗环境等差异，本研究调查3 ～6 岁ALL 患儿饮食行为，研究学龄前期ALL 患儿化疗期间饮食行为及其影响因素，为制订临床护理干预方案提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2021 年8 月至2022 年1 月在浙江省杭州市、温州市两家三级甲等医院住院治疗的学龄前期急性淋巴细胞白血病患儿的主要照顾者。纳入标准：①经组织病理学确诊为ALL 患儿；②患儿年龄为3 ～6 岁；③正在住院化疗且病情稳定的患儿；④患儿主要照顾者具有一定认知能力，能配合完成调查。排除标准：①患儿诊断ALL 前有消化道疾病史；②接受过造血干细胞移植患儿或白血病复发患儿。

样本量估算：本研究共涉及22 个变量，根据Kendall 样本量估算原则[6]，样本量可取变量数的5 ～10 倍。考虑10%的无效问卷，计算出所需要的样本量为121～242 例。

本研究已通过温州医科大学附属第二医院医学伦理委员会审批（批号：LCKY2020-198），所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表

课题组在参考文献基础上自行设计一般资料调查表，内容包括人口学资料（如患儿性别、年龄、是否独生、主要照顾者与患儿的关系及文化程度、家庭人均月收入等）和诊疗信息（如化疗时长、胃肠道反应情况、低脂饮食、口服营养制剂等）。

1.2.2 学龄前儿童饮食行为量表

2012 年杨显君等[7]基于国内外文献编制了学龄前儿童饮食行为量表（Preschoolers’Eating Behavior Questionnaire，PEBQ），用于评估3 ～6 岁学龄前儿童的饮食行为，由家长报告孩子最近1 个月的饮食行为情况。该量表共38 个条目，分为挑食、食物响应、不良进食习惯、过饱响应、外因性进食、情绪性进食和主动进食能力7 个维度。挑食指儿童因食物气味、外观和质地而拒绝进食；食物响应反映儿童食欲旺盛、暴饮暴食等情况；不良进食习惯指儿童在进餐时进餐不专心、进餐时间不规律；过饱响应反映儿童食欲缺乏、进食量小等特点；外因性进食反映餐具、就餐环境等变化对儿童饮食摄入的影响；情绪性进食反映儿童因愤怒、孤独、恐惧等不良情绪而过度进食的情况；主动进食能力反映儿童因独立进食与主动进食的能力较差，而依赖于家长喂食的情况。该量表采用Likert 5 级评分法，从“从来没有”到“总是”依次计1～5 分。总分为38 ～190 分。总分越高，代表儿童饮食行为问题越严重，总分≥95 分表示存在不良饮食行为问题。本研究中该量表Cronbach’sα系数为0．730。

1.2.3 父母喂养方式问卷

父母喂养方式问卷（Parental Feeding Style Questionnaire，PFSQ）[8]是目前国际上常用的评价家长喂养方式的问卷。2014 年中国香港学者Tam 等[9]结合中国文化特点将该问卷汉化，并对大量的中国学龄前儿童样本进行测试，发现信度和效度较好。PFSQ 包含：控制型喂养（照顾者决定孩子进食时间、进食量和进食种类）、工具型喂养（照顾者根据孩子行为表现而喂食）、鼓励型喂养（鼓励孩子吃各种各样的食物）和情绪性喂养（照顾者为缓解孩子不良情绪而喂食）4 个维度，共27 个条目，其中有6 个反向计分条目。该问卷采用Likert 5 级评分法，从“从不”到“总是”依次计1～5 分，分值越高则表明家长采用该类喂养行为越明显。本研究中该问卷各维度的Cronbach’sα系数为0．728～0．892。

1.3 调查方法

所有资料由经过统一培训的研究组成员在ALL 患儿住院期间收集。在调查前先向患儿主要照顾者说明本次调查的主要内容及研究意义，充分告知参与本研究的利益与损失，并签署知情同意书。对于文化程度较高的照顾者采用自评方式，对文化程度较低且对问卷内容理解有困难的照顾者，由研究组成员逐条询问，然后记录。调查问卷填写完毕后当场回收。本研究共发放问卷230 份，回收有效问卷214 份，有效回收率为93．0%。

1.4 统计学方法

2 名研究者录入数据并逐一核对，确保数据准确无误。采用SPSS 27．0 软件进行统计分析，描述性统计采用均数±标准差、频数、构成比；两组间比较采用两独立样本t检验，多组间比较采用方差分析；相关性分析用Pearson 法，多因素分析采用多元线性回归分析。以P＜0．05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象一般特征

纳入的214 例患儿中，男孩119 例（55．6%），女孩95 例（44．4%）；年龄3 ～6（4．53±1．02）岁。调查ALL患儿近一个月饮食及治疗情况发现，有60．3%的患儿正接受激素药物治疗，有54．2%的患儿胃肠反应较重，有42．1%的患儿处于低脂饮食阶段，且71．0%的患儿口服营养制剂。患儿的主要照顾者多为母亲，共有181 例（84．6%），主要照顾者是父亲的患儿有22 例（10．3%）；主要照顾者是祖父母的患儿仅有11 例（5．1%）。

2.2 学龄前期ALL 患儿化疗期间饮食行为情况

214 例学龄前期ALL 患儿的饮食行为总分为（95．39±9．92）分，存在饮食行为问题的有115 例（53．7%）。如表1 所示，在ALL 患儿饮食行为的7 个维度中，主动进食能力的条目均分（2．80±0．45）最高，其次是挑食（2．79±0．56），再者是不良进食习惯（2．64±0．57），详见表1。

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2.3 学龄前期ALL 患儿化疗期间家长喂养方式情况

鼓励型喂养的条目均分（3．36±0．61）最高，其次是控制型喂养（3．22±0．60） ，详见表2。

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2.4 不同特征学龄前期ALL 患儿饮食行为得分的比较

不同性别、年龄、化疗时长、胃肠道反应情况、饮食类型、主要照顾者文化程度的患儿饮食行为得分比较，差异有统计学意义（P＜0．05），详见表3。

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2.5 学龄前期ALL 患儿饮食行为与家长喂养方式的相关性分析

Pearson 相关分析结果显示，学龄前期ALL 患儿饮食行为总分与家长喂养方式中工具型喂养（r=0．476，P＜0．001）和情绪型喂养（r=0．324，P＜0．001）均呈正相关，与控制型喂养和鼓励型喂养无相关（P＞0．05）。

2.6 学龄前期ALL 患儿化疗期间饮食行为的多因素分析

将患儿饮食行为总分作为因变量，把单因素分析中差异有统计学意义的变量作为自变量，进行多元线性回归分析。分类自变量的赋值方式见表4，工具型喂养、情绪型喂养两个变量原值输入。回归分析结果显示：患儿年龄、胃肠道反应情况、照顾者文化程度、工具型喂养、情绪型喂养进入ALL 患儿饮食行为问题的回归模型，共解释患儿饮食行为总变异的38．3%，详见表5。

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3 讨论

3.1 学龄前期ALL 患儿化疗期间饮食行为问题发生率较高

学龄前期儿童的不良饮食行为不仅会导致营养过剩和代谢功能障碍，还会持续影响成年期的饮食行为[10]。在本研究中，学龄前期ALL患儿化疗期间不良饮食行为问题发生率达53．7%，饮食行为各维度中，得分最高的3 种饮食行为依次是主动进食能力、挑食以及不良进食习惯，说明学龄期ALL 患儿化疗期间以主要照顾者喂养为主，大多情况下不能够独立或自主进食，存在挑食、偏食问题，以及进餐不专心、进餐时间不规律等不良进食习惯。

学龄前期ALL 患儿发育尚未成熟，认知行为能力不足，导致其独立进食能力较差以及挑食问题突出，这与国外相关研究结论一致[4，11]。此外，住院环境对ALL 儿童饮食行为产生一定的不利影响。化疗的住院ALL 患儿进餐地点局限于病床上，患儿化疗期间的饮食摄入及饮食行为不仅受疾病治疗因素的影响，还受就餐环境变化的影响。为了保障患儿住院期间的饮食摄入，主要照顾者常允许孩子吃饭时看电子产品或玩玩具等，这可能会导致孩子养成吃饭时不专心、进餐时间过长等不良进食习惯。Martensson 等[12]指出，白血病患儿因忍受不了医院的气味而不愿进食，因各种治疗或检查导致进餐时间不固定等。学龄前期ALL 患儿饮食行为问题需要引起临床护士及家长的关注。

3.2 学龄前期ALL 患儿化疗期间饮食行为的影响因素分析

3.2.1 年龄小的ALL 患儿饮食行为问题越严重

本研究显示，3 ～＜5 岁的ALL患儿比5 ～6 岁的患儿更容易出现不良饮食行为问题。年龄对学龄前儿童饮食行为的影响是由生理特征所决定的[13]，3 ～＜5 岁的孩子胃容量更小，消化功能尚未成熟。因此，临床护士应重点关注3 ～＜5 岁孩子的饮食行为，评估其进食量、进食规律性、是否存在挑食或偏食等饮食行为，及时指导患儿家长科学合理地喂养患儿，培养患儿良好饮食行为习惯。

3.2.2 胃肠反应严重的ALL 患儿饮食行为问题严重

本研究显示，住院化疗期间ALL 患儿胃肠反应症状越严重，其越容易出现不良饮食行为问题。ALL 患儿化疗期间会经历一系列胃肠道反应症状，如恶心、呕吐、味觉或嗅觉改变等，这不仅会导致患儿食欲下降，还引起患儿害怕进食、厌食等[14]。Beaulieu-Gagnon 等[15]研究指出，白血病患儿因胃肠道反应会对食物的外观、质地、分量、气味等比较挑剔。Kim 等[16]研究指出，白血病患儿因口味改变，加重了挑食和偏食的风险。Skolin 等[17]调查发现，有38%的白血病患儿不喜欢肉类食物，33%的患儿不喜欢医院提供的食物，29%的患儿不喜欢甜食。由此可见，临床护士应重视ALL 患儿消化道症状的处理，及时给予止吐处理、口腔护理等，同时医院应提供丰富多样的菜谱，便于患儿选择，以改善其营养状况。

3.2.3 主要照顾者文化程度低的ALL 患儿饮食行为问题严重

本研究显示，文化程度越高的主要照顾者，其孩子的不良饮食行为问题越少。文化程度高的主要照顾者通常会掌握更多的育儿知识和营养知识。因此，临床护士应重点，关注文化程度低的主要照顾者，给予个性化的饮食指导与帮助。

3.2.4 家长工具型喂养与情绪型喂养得分高的ALL 患儿饮食行为问题严重

喂养方式是家长的喂养观念、态度、行为以及对儿童情感表现的一种组合方式，是一种相对固定的行为风格[18]。喂养方式已被认为是影响儿童饮食摄入和饮食行为的一个潜在的可改变的因素[19]。本研究结果显示，家长喂养方式中工具型喂养和情绪型喂养均是ALL 患儿饮食行为的影响因素。

工具型喂养指家长根据孩子行为表现喂食，主要表现为家长使用孩子喜欢的食物来奖励孩子或安抚孩子烦躁不安的行为[9]。本研究发现，家长工具型喂养与不良饮食行为问题呈显著正相关。在ALL 患儿化疗期间，主要照顾者往往面临着较大的喂养压力。Williams 等[11]指出，部分白血病患儿家长会使用孩子喜欢的食物(如高热量的食物）诱使孩子配合治疗和检查。此外，Warris等[20]指出，大部分白血病患儿家长还会尽可能地满足孩子激素治疗期间的食物渴望，以安抚孩子的烦躁及多动行为。这种喂养方式不仅导致ALL 患儿养成暴饮暴食的饮食习惯，还会增加患儿出现高甘油三酯血症的风险[21]。由此提示，临床护士应加强对主要照顾者的饮食宣教，重点提醒在激素治疗期间的ALL 儿童，主要照顾者应避免工具型喂养。

情绪型喂养指当孩子面临焦虑和烦躁等不良情绪时，家长给孩子某些食物以缓解孩子的不良情绪[9]。本研究发现，家长情绪型喂养方式与ALL 患儿情绪性进食之间存在正相关。也就是说家长使用情绪型喂养方式会直接影响患儿自身饱腹感调节机制，容易引起患儿出现情绪性暴饮、暴食等不良问题[22]。因此，当ALL 患儿住院治疗期间出现不良情绪和心理变化时，护士应指导家长转移患儿的注意力，采用如讲故事、绘画、游戏及肢体活动等方式[23-24]，以维持患儿良好情绪，减少或避免其非饥饿性进食现象。

4 小结

对于学龄前期ALL 患儿来说，不良饮食行为不仅不利于化疗期间的营养摄入，还会增加家长的喂养负担。本研究显示，学龄前期ALL患儿住院化疗期间不良饮食行为问题发生率达53．7%，年龄较小、化疗期间胃肠反应症状越重、主要照顾者文化程度越低、主要照顾者使用工具型喂养或情绪型喂养的ALL 患儿更容易出现饮食行为问题。因此，临床护士应注意评估学龄前期ALL患儿化疗期间进食量、进食种类及独立进食能力与家长喂养方式，及时发现患儿饮食行为问题，指导照顾者进行科学喂养，帮助白血病患儿养成良好饮食行为习惯，促进康复。

本研究通过探究ALL 患儿住院化疗期间饮食行为现状及其影响因素，不仅丰富了以家庭为中心的儿科优质护理内容，还为临床护士更好地开展白血病患儿营养管理提供参考。本研究为横断面调查，样本局限于两家医院，后续可开展多中心研究，扩大样本量并实施干预研究，以期为改善ALL 患儿营养护理质量提供更科学、有效的依据。