慢性阻塞性肺疾病患者参与肺康复体验的Meta整合

张桂梅 吴阳 姚芡芡 苗苗 张安琦 亚锦琪 陈蜀

慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一种常见的、可预防和治疗的疾病，以持续性呼吸道症状为特征，主要常见症状为胸闷、喘息、呼吸困难和慢性咳嗽[1]。据预测，到2030 年COPD 将成为全球第三大死亡原因，因此，在全球范围内持续优化COPD 的预防、治疗和管理显得尤为重要[2]。肺康复是一种基于患者的全面评估并为患者量身定制治疗方案的综合干预措施，包括但不限于运动训练、教育和行为改变，旨在改善慢性呼吸系统疾病患者的身心状况并促进其健康行为的长期保持[3]。肺康复能提高患者的运动耐量及生活质量，可有效减少呼吸困难、焦虑、抑郁及再入院等的发生[4]，具有较高的临床价值。研究表明，8%～50%被转诊到肺康复项目的患者从未参与过肺康复计划，而10%～32%的患者没有完成肺康复计划[5]，COPD 患者肺康复治疗的参与度及依从性较低。因此，本研究通过Meta 整合的方法，深入且全面地阐释COPD 患者参与肺康复的体验、感受及影响因素，为医护人员不断优化肺康复方案、提升患者治疗参与度及依从性提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

基于PICoS 模型确定文献纳入标准：①研究对象（population）：诊断为COPD 的患者，年龄在18 岁及以上；②感兴趣的现象（interest of phenomena）：COPD 患者在参与肺康复期间或肺康复结束后的体验、感受及影响因素等；③研究情景（context）：医疗机构、患者家中或肺康复中心；④研究方法（study design）：采用现象学、扎根理论、人种学、民族志等研究方法的质性研究以及混合性研究。排除标准：①除中、英文外其他语种；②重复发表；③无法获取全文；④研究数据表述不完整或无法提取。

1.2 检索策略

计算机检索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、CINAHL、PsycNet、 中国知网、维普、万方、中国生物医学文献数据库；检索时间为建库至2022 年6 月30 日。采用自由词与主题词相结合的方式进行检索，以PubMed为例，检索策略如下：(pulmonary disease，chronic obstructive*/Chronic Obstructive Pulmonary Disease*/COPD）AND（pulmonary rehabilitation*) AND（interview*/attitude*/experience*) AND（qualitative study*/qualitative research*/mixed study*)。中文检索词：“慢性阻塞性肺疾病/慢阻肺/阻塞性肺病/COPD/慢性气道疾病/慢性呼吸系统疾病”“肺康复/呼吸康复”“经历/体验/感受”“质性研究/定性研究/混合研究/现象学研究/扎根理论研究/人种学研究/民族志研究”。

1.3 文献筛选与资料提取

根据文献纳入与排除标准由2 名研究者独立进行文献筛选及数据提取，并进行交叉核对。文献筛选步骤：①将文献导入NoteExpress 3．5软件中进行查重并剔除重复文献；②阅读题目及摘要进行初筛，排除与研究主题不相关的文献；③经仔细阅读全文进行复筛，确定最终纳入的文献。资料提取内容包括作者、发表时间、国家或地区、研究方法、研究对象、感兴趣的现象、情景因素、主要研究结果等。

1.4 纳入文献的质量评价

由2 名研究者采用JBI 循证卫生保健中心质性研究质量评价标准［6]对文献质量进行独立评价，共有10项评价内容，每项均以“是”“否”“不清楚”“不适用”来评价，纳入文献质量按A、B、C 等级分类，本研究未纳入C 级文献。当2 名研究者的评价意见出现分歧时，由第3 名研究者进行仲裁。

1.5 资料分析方法

采用汇集性整合法[7]对文献结果进行归纳、整合，对纳入的文献进行反复阅读、分析和理解，提取出每项研究结果并进行阐释，将相似的结果进行归纳、整理，形成新的类别，再通过分析各个类别间的联系，进一步整合为新的结果。

2 结果

2.1 文献筛选流程（图1）

2.2 纳入文献的基本特征（表1）

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2.3 纳入文献的方法学质量评价结果

纳入的13 篇文献[8-20]所阐述的哲学观点与研究方法、研究方法与资料收集方法、研究方法与结果解释、研究方法与资料分析及表达方式、研究方法与研究问题或目标均具有一致性，研究对象具有典型性且充分代表了参与者所陈述的观点，研究均符合现行的伦理道德标准，研究的结论均源于对资料的分析和阐释。1 篇文献[8]尚不清楚是否具有学术机构认可的研究伦理批准证明。5 篇文献[9，13-14，16，20]从文化背景、价值观的角度说明了研究者自身的状况。2 篇文献[14，16]阐述了研究者对研究的影响及研究对研究者的影响；最终纳入的13 篇文献中，2 篇文献[14，16]评价结果为A，其余11 篇文献[8-13，15，17-20]评价结果为B。

2.4 Meta 整合结果

研究人员经反复阅读纳入文献，通过比较、解释、分析，深入理解文献的内容后，最终确定了47 个研究结果。将相似的研究结果进行组合，最终形成6 个新类别，整合成2 个整合结果。

2.4.1 整合结果1：肺康复给患者带来的积极作用

类别1：患者身体状况得到改善。患者参与肺康复后身体状况得到改善，运动训练有助于改善患者肺功能，增强肺部力量（“坚持锻炼，肺部力量会得到有效改善”[17]），患者体质量下降（“我已经瘦了40 多磅了”[11]），肌肉力量增强（“也能抬得起来了”[8]），疲乏感有所减轻（“明显比以前有力气了”[8]），睡眠质量得到改善（“现在晚上睡得比以前好了”[8]）。

类别2：患者自我管理能力得以提升。通过参与肺康复，患者认识到自我管理的重要性（“有效的自我管理可以预防疾病的恶化和发展”[17]），学会进行自我管理（“我觉得我已经掌握了足够的知识，可以进行自我调节”[19]），学会处理情绪（“学会如何处理这些情绪”[19]），能正确识别及应对突发状况（“当呼吸困难发作时，我可以进行自我管理”[20]）。有效的自我管理能增强患者对疾病的信心（“增强我的自豪感和自我管理的动力”[20]）。

类别3：学会与疾病共存，对生活重拾希望。COPD 是一种慢性疾病，伴随患者终身，疾病初期患者把患病原因归结于自身，存在强烈的愧疚感（“我责怪我自己”[9]），影响了患者的生活（“疾病改变了我的生活状况”[12]）。但参与肺康复后患者能正确地认识疾病（“使我对自己的疾病有了新的认识”[9]），进行自我调整（“如果我变得喘不过气来，我要慢慢地坐下，也可以躺下”[13]），转变对生活的看法（“我现在已经接受慢节奏的生活”[14]），学会与疾病共存（“我能接受自己的疾病”[14]），以一种全新的、充满希望的眼光看待自己未来的生活。

2.4.2 整合结果2：患者参与肺康复的影响因素

类别4：社会环境因素。肺康复中心的环境与氛围：患者较关注肺康复中心环境的安全性（“我认为肺康复中心环境的安全是值得关注的”[18]），希望肺康复中心设有较私密的休息空间（“我不想让任何人看到”[9]）。愉快的交流氛围能促进患者间的交流，营造轻松的训练氛围，缓解患者不良情绪，给患者带来美好的肺康复体验（“在这里甚至让我忘记了自己是患者，因为在这里感觉太好了”[12]）。一些中途退出肺康复计划的患者，也认为在肺康复过程中安全的环境、愉快的训练氛围可带来美好的肺康复体验[14]。

到达肺康复中心的距离及交通方式：由于肺康复中心设置较远，患者到达肺康复中心困难（“我自己没有车”[15]），希望提供便捷的交通服务（“我希望可以有车进行接送”[11]）。不能按时到达（“我预计9：15 到那里，但没有准时到”[11]），希望拥有灵活、个性化的日程安排（“因为每个人的时间都不一样”[11]）。交通费用加重患者的经济负担（“我不得不依靠出租车，而且出租车有点贵”[15]），希望获得财政援助（“希望对那些负担不起肺康复费用的患者提供财政援助”[11]）。患者希望肺康复中心设立在社区（“你们应该把这个推广到社区”[8]）。

类别5：社会支持系统。医护人员的专业支持：患者参与肺康复项目，获得新的知识（“我获得了许多新的信息和知识”[16]），提升对疾病的理解（“帮助我理解疾病”[16]），学会使用辅助设备（“我学会了如何测量我的血氧水平”[11]）。但患者认为教育环节较薄弱（“这些内容并不能满足我的需求”[20]），课程设置未满足患者的个性化需求（“我觉得这些讲座并不是为我量身定制的”[14]）。在肺康复过程中，医护人员能照顾患者的感受（“他们能照顾到我的不同需要”[16]），使其获得归属感（“我感受到了我是受欢迎的”[12]），但仍期望有心理学家进行专业辅导（“我希望在整个康复期间获得情感疏导”[12]）。肺康复是一个长期坚持的过程，患者回家后容易失去肺康复的动力（“如果在家里，我就会停下来”[17]），希望回家后可以保持与专业人员的联系（“我希望专业人员会来家里拜访我”[16]）。

照护者的支持：在肺康复过程中，患者需要得到照护支持（“我认为必须有一个人陪在我身边”[11]），家人和朋友扮演着关键的角色（“我妻子帮了我很多忙，家人也会帮助我，我所有的同事都很照顾我”[11]），照护者的陪伴，使肺康复变得轻松（“有我爱人陪着我一起锻炼，感觉轻松了不少”[8]），增强了患者肺康复的信心（“她鼓励我好好锻炼”[8]）。因此，患者希望照护者可以全程参与肺康复计划，接受COPD 的教育，以减少照护者的担忧（“我认为家属可以参加这个项目，减少不必要的担心”[19]），提升照护者对疾病的应对能力（“因为他参加了这个项目，知道如何应对”[20]）。

患者群体的支持：肺康复过程中同伴间的交流、支持均对患者产生积极影响。结交到与自己患有相同疾病的同伴（“在那之前，我从未见过任何患有慢性阻塞性肺疾病的人”[10]），从同伴那里获得信心（“和其他人相比，我并没有那么糟糕”[9]），相互鼓励（“这鼓励了我”[10]），相互分享经验（“与患有相同疾病的患者分享经验”[16]），在康复过程中收获友谊（“从锻炼中获得了友谊”[9]）。

类别6：患者自身因素。COPD患者常对自身能力缺乏信任，认为自己没有能力参与肺康复（“这超出了我身体的能力”[14]），严重的并发症阻碍了康复训练（“疼痛、行动不便和身体疾病使我难以坚持肺康复”[11]），呼吸困难的频繁发作使肺康复质量降低（“我经常在锻炼时抑制自己，以避免呼吸困难的发生”[13]）。对部分患者来说，参与肺康复被认为是一件很麻烦的事情，而不是一个理想的提议[13]，对肺康复抱有消极态度（“也许我就不适合”[8]），认为肺康复的相对价值较低，未从肺康复中获益（“我没有从参加这个项目中感受到任何好处”[15]）。

2.5 整合结果可信度评级

遵循证据质量分级和推荐强度评价（GRADE）系统，对于质性研究的整合，其整合结果的质量等级起点为“高”，根据GRADE 系统对整合结果的可信度进行评价，本研究的整合结果均来自多项明确的研究结果，故其可信度评级为“明确的”。

3 讨论

3.1 肺康复对患者具有积极影响，应提升患者肺康复参与度

肺康复是COPD 患者非药物治疗的有效措施之一，患者在疾病初期，由于严重的症状及对疾病的错误认知，造成肺康复的参与度较低。医务人员的转诊是患者参与肺康复的主要信息来源，但医护人员对肺康复转诊过程的知晓率低[21]，是造成肺康复参与度低的另一原因。故医护人员在入院早期应促进患者角色适应，鼓励其积极参与肺康复，提高肺康复的参与度；同时应普及医护人员对肺康复转诊流程的熟悉度，优化患者肺康复的获取途径，提高COPD 患者肺康复的参与度。肺康复项目被认为是患者建立自我管理能力的有效途径，良好的自我管理能力对减少患者再入院次数、改善呼吸系统症状、维系肺康复具有重要的意义[22]，在肺康复期间提升及完善患者的自我管理能力，促进患者肺康复的持续进行。患者在肺康复项目结束后，由于无人监督与支持，失去持续肺康复的动力，导致自我管理延续性较差。因此，应提高医护人员在COPD 患者管理中随访的执行率及质量，以保障患者肺康复的持续进行。

3.2 关注患者参与肺康复的影响因素，优化肺康复方案

肺康复中心位置的合理设置对患者坚持参与肺康复计划产生积极影响[11，15]。目前我国肺康复中心大多设立在各大综合性医院，在一些经济落后的省份尚未设立肺康复中心，但有向社区肺康复和居家肺康复过渡的倾向，这种过渡可有效解决患者面临的交通、经济负担等问题，促进患者参与肺康复。故应加强医联体建设，更好地实施分级诊疗制度，努力实现“康复回社区”，将肺康复任务置于社区[23]。其次，应加强社区联动，构建医院-社区-家庭延续性护理模式，居家肺康复将成为未来的发展趋势[24]。完善肺康复人员配备及方案，肺康复是多学科合作项目，由一组医疗保健专业人员实施，需要包含护士、呼吸治疗师、物理治疗师、职业治疗师、心理学家、营养师、社会工作者等[25]，团队人员的选择对患者肺康复的参与度及质量均产生影响，故应对团队人员进行严格的筛选与培训。在肺康复方案优化中，应加强教育环节，以提高患者自我管理为导向进行教育，促进患者行为的改变，使患者能在肺康复项目完成后持续康复[26]。借助信息化平台，维系患者肺康复，伴随人工智能以及大数据时代的到来，更多先进的传感器和设备可用于人体安全监测[27]，可采用远程肺康复模式，通过远程监护、远程指导等，将肺康复服务由医疗或康复中心转移到患者家中，实现肺康复在COPD患者中的推广应用[28]。

4 小结

本研究对COPD 患者参与肺康复体验、感受的质性研究结果进行了整合、分析，为改善COPD 患者肺康复的治疗现状、提升其肺康复治疗的依从性提供循证依据，以进一步优化肺康复方案。整合结果显示，肺康复对患者产生积极的影响，但在肺康复过程中也存在着各种挑战，影响肺康复的参与度及治疗依从性，需要引起医护人员的重视。未来研究应结合我国的文化背景及医疗制度进行更加深入的探讨，以充分发挥肺康复的效能。