护士参与生命终末期患者临终决策阻碍因素的Meta整合

刘鑫 乔梦圆 王海燕 闫欣雪

临终决策是指患者在生命终末期的治疗和护理决策，包括退出治疗或继续维持生命治疗，是从积极治疗向姑息治疗过渡的标志[1]。随着高精尖医疗技术迅猛发展，许多疾病变得可控，甚至可以治愈，导致部分人相信“死亡可以避免”[2]。护士作为与患者接处时间最长的人，清楚其治疗前后的身体功能状态，往往较早发现患者需要进行临终决策[3]。同时，由于角色特殊性，护士易于观察患者心理活动且了解患者和家属的治疗意愿[4]。由此可见，护士参与临终决策对逐步推动我国临终服务体系发展有着重要作用。然而，当前护士在临终决策中常被忽视或由于自身决策能力不足导致其参与临终决策受阻[5]。近年来，采用质性研究方法探讨护士参与临终决策受阻因素的研究逐渐增多，但研究结果受国情、文化等影响，不能全面反映护士参与决策的动力和顾虑。本研究通过整合分析，全面阐释护士参与临终决策的阻碍因素，旨在为提高终末期患者临终决策质量提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

根据澳大利亚乔安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）循证卫生保健中心推荐的PICoS制订文献纳入、排除标准[6]。纳入标准：①研究对象（P）为临床护士、临床医生、患者或患者家属；②研究的现象(I)为有经验的护士参与临终决策时发生高质量或低质量决策的原因，没有经验的护士倾向于或不倾向于参与临终决策的原因，被邀请参与临终决策的护士拒绝参与的原因，医生、患者或患者家属认为影响护士参与临终决策的原因；③研究对象所处的具体情景（Co）为临床护士照护临终患者；④研究类型（S）包括现象学研究、扎根理论等质性研究。排除标准：①无法获取全文或资料不全的文献；②重复发表的文献；③与主题无关的文献；④非中英文文献。

1.2 文献检索策略

计算机检索PubMed、Web of Science、PsycINFO、The Cochrane Library、Embase、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据知识服务平台、维普数据库等中英文数据库，检索时限为建库至2022 年9 月。检索策略采取主题词与自由词结合的方式，并追溯纳入研究的相关参考文献作为补充。中文检索词包括：护士/护理人员/临床护士/注册护士、临终决策/临床决策/临终讨论、质性研究/现象学研究/扎根理论/叙事研究/民族志。英文检索词包括：nurse/registered nurses、decision m a k i n g/de at h/e nd-of-l i fe decision-making/end-of-life decisions/decision making for end of life/making end of life decisions、qualitative research/qualitative study/ethnography/grounded theory/phenomenology。以PubMed 为例，具体检索策略见图1。

1.3 文献筛选与资料提取

由2 名经过循证方法学培训的研究者独立进行文献筛选、资料提取，并交叉核对，遇到分歧时，通过讨论或者咨询第3 名研究者协助判断。首先阅读文献标题及摘要，排除与研究主题不符的文献，然后进一步阅读全文，以确定最终纳入本研究的文献。资料提取内容包括：作者、发表年份、研究国家/地区、研究方法、研究对象、感兴趣的现象和研究结果。

1.4 文献质量评价

由2 名经过循证医学培训的研究人员采用2016 版澳大利亚JBI 循证卫生保健中心质性研究质量评价标准[7]独立评价纳入文献的质量。评价内容有10 项，每个项目均以“是”“否” “不清楚”评价。研究质量分为3 个级别，A 级为发生偏倚的可能性最小，B 级为发生偏倚的可能性中等，C 级为发生偏倚的可能性较大。质量评价过程中如对结果存在分歧，由第3 名研究人员裁决，研究小组讨论后决定是否纳入。纳入A 级和B 级文献。

1.5 资料分析方法

采用JBI 循证卫生保健中心推荐的汇集性整合方法对研究结果进行整合[8]，通过反复阅读纳入的文献，提取主题，形成类属，再通过分析类别结果间的联系形成整合结果。研究者通过深入理解各质性研究的哲学思想和方法论，反复阅读原始文献，提取研究结果并解释其含义，对相似的结果重新归纳组合，形成新的类别，再将新类别归纳为整合结果，形成新的概念或解释，以增强说服力和概括性。

2 结果

2.1 文献检索及筛选结果

经检索共获得1 601篇相关文献。通过去除重复、初筛和复筛，最终纳入10 篇文献。文献筛选流程见图2。

2.2 纳入文献的基本特征与质量评价结果

纳入文献的基本特征见表1。10 篇文献[3，5，9-16]均未从文化、价值观或理论角度上说明研究者自身状况；1 篇文献[10]未说明研究对研究者的影响或研究者对研究的影响；9 篇文献[5，9-16]通过了伦理委员会的批准；10 篇文献[3，5，9-16]的研究方法与哲学观点、研究问题或目标、资料收集方法、数据的代表性及数据分析方法、结果阐释方式均一致，研究对象及其观点均具有代表性，研究结论均来自对数据的分析和解释。10 篇文献质量等级均为B 级。

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2.3 Meta 整合结果

通过反复理解分析，对纳入的10 项研究提炼出26 个完整的结果，将相似结果归纳合形成7 个类别，综合为3 个整合结果。

2.3.1 整合结果1：临终决策能力

类别1：基本能力不足。绝大部分护士提到资历和临床经验不足阻碍其参与临终决策(“你工作时间越长，他们就越重视你的意见”[9]、“这取决于我们的资历、临床经验以及知识……初级护士很难被注意到”[3])，而医生工作经验对于护士参与临终决策也发挥着重要作用(“一些医生会和我们讨论临终患者的治疗和决策问题，主要是那些有多年经验的医生，但这种情况并不多”[5])。除此之外，护士的沟通与信息表达能力也影响着决策参与率(“护士们回答含糊不清，我作为家属觉得护士不坦诚，什么都不想说”[11]、“实际上作为护士能否参与决策也取决于传达信息的能力”[12])。

类别2：专业能力不足。缺乏死亡应对能力的护士不想参与临终决策(“护理临终患者，我们很痛苦，尤其是与某人谈论……我觉得这件事情很难”[15])；对姑息治疗不理解的护士认为，只有在治愈性治疗用尽时才能为患者提供临终决策(“联系家属商量治疗方向……以抢救为主”[15])；护士对临终决策过程的复杂性没有概念(“我作为医生觉得护士通常不会在意做决策是件复杂的事情”[12])。此外，护士临终关怀和照护能力不足也阻碍了其参与临终决策(“在我们家属进行临终决策过程中，护士与我们几乎没有交集……我觉得护士就像是陌生人”[11])。有时护士自身也意识到临终知识欠缺(“我认为为初级护士提供更好的临终培训平台是一个需要改进的领域”[9])。

2.3.2 整合结果2：认知和态度

类别3：护士自我认知缺乏。护士职业角色模糊，不了解自身职业责任，认为自己不应该参与临终决策(“因为归根结底是某人的父亲……我不能也不想参与决策”[9])；大部分护士认为临终决策应该是医生关注和解决的事情，与护士关系不大(“我认为这需要医生做出决定，因为他们是当前卫生系统中的最终仲裁者”[3])。此外，护士通常认为自己只是医生和患者之间的“传话筒”(“我们作为‘中间人’，对此无能为力，只能告诉家属尽快联系医生”[10])；还有部分护士认为护理无用(“有时我们提供的一些护理是不必要且与患者的需求和愿望不相称……更倾向于将问题委托给医生”[16])。

类别4：护士欠缺积极态度。一方面，对于患者家属来说，护士缺少积极主动参与患者临终决策的态度(“虽然我知道护士很忙，但他们却从来没有参与过我们与医生的讨论，没有一次参与”[11])。另一方面，对于护士来说，面对照顾已久的临终患者，参与决策的态度消极，尤其是年轻患者(“让我印象深刻的是那个年轻患者，参与他的临终决策我很有压力”[9])。部分护士还指出，自己工作量大，不想积极参与(“我工作量大，不想知道这些事情……无论怎样我都无所谓[3]”）。

类别5：医生认知和态度不足。由于医生对护士在临终决策中的重要作用缺乏认知，导致护士在临终决策中常被忽视(“我们期待着和医生一起讨论患者未来的治疗和护理……然而，实际工作中并不存在”[5])；由于医生与医生之间信息缺乏连续性导致的临终决策延迟时常发生，而医生也不会告知责任护士(“当医生轮班休息时，有时会改变或推迟临终决定”[12])。

2.3.3 整合结果3：医疗环境

类别6：既定医疗文化背景影响。首先，以医疗为导向的治疗文化似乎存在于大多数医院，医生在决策中往往处于主导地位(“我们只是被告知，然后执行医生选择的决定”[13])；医护患三方还是会受到“生物医学模式”强调“以疾病为中心”治疗和护理的影响(“这个女孩太年轻了……不要这么早放弃”[10])。其次，当前医疗文化背景导致护士行使自主权的空间受到限制(“在这种高压环境下，即使你有异议也没有提出问题的自由和权力”[13])。再者，医院姑息治疗资源和设施相对缺乏（“只有一个研究地点在机构内设有姑息治疗团队”[16]）。最后，不同国家或地方对待和处理死亡的文化差异也影响着护士的参与 (“我们喜欢狂欢、派对、玩耍，不喜欢谈论死亡，而且很难改变这种文化”[14])。

类别7：临终决策证据局限。护士为避免产生医疗纠纷或加剧医患间紧张关系而不愿参与患者临终决策(“当前没有善终相关的明确规定，因此参与临终决策可能会发生不确定且令人担忧的情况”[15])。如果没有明确指示，护士参与决策的可能性不大(“当没有得到医疗团队的支持或未被批准采取姑息治疗服务时，我会对患者临终相关问题感到无力”[14]、“我们不谈论患者临终问题，因为医院没有规章制度提到我们要参与临终患者是否继续治疗的问题”[13])。不断变化且不成文的地方规则、等级制度等影响护士参与决策（“这些规定和制度影响着决策、入院和出院”[16]）。

3 讨论

3.1 重视护士临终决策相关能力的培养，促进医护间有效沟通

临终决策能力是护士在患者临终决策过程中发挥作用的关键[17]。整合结果显示，护士需要注重自身基本能力和专业能力的培养。护士资历和经验是参与决策的“底气”，沟通能力和信息传达能力可以帮助护士更好地参与临终决策。面对生命终末期的患者，护士自身需具备良好死亡应对能力、临终关怀和临终照护能力，从医学角度出发，深入了解姑息治疗。这一结果提示，一方面，护士可通过自我反思和自我评价明确临终决策能力的水平，主动学习临终患者症状管理和决策沟通技巧，对于没有参与过临终决策的护士，可以选择临终决策能力强且经验丰富的护士做榜样，学习专业知识和技巧，并与其他护士模拟决策过程，让新护士体验“新技能”，增强信心[18]；另一方面，构建临终教育培训干预方案，增加医护人员信息沟通能力和表达技巧、临终关怀和姑息医学相关的线上和线下课程，全面提升护士临终决策相关的基本能力和专业能力。同时，现场培训也必不可少，以临床实际病例为参考，组织医护团队进行病情进展和治疗效果分析讨论会，促进医护间有效沟通，就患者最终护理目标达成共识，模拟决策现场，分析、总结和自我评价，提升决策能力[19]。

3.2 重视临终教育，改变护士对参与患者临终决策的认知和态度

为完善和推动我国临终服务体系的深远发展，必须重视医护人员应对死亡工作的能力[20]。本研究结果显示，护士临终关怀和照护能力有待提高，面对患者的死亡表现为应对能力不足，对姑息治疗的理解不足。管理者应重视临床护理人员死亡教育、临终关怀和姑息医学的培训，树立正确的死亡观，加强护士死亡应对能力和提高对决策的自我效能感[21-22]。Jensen 等[23]研究发现，由于缺乏规范的临终知识培训，经验不足的医生更关注疾病治疗[12]，因此也需要重视临床医生的临终关怀和临终决策培训。建议制定医护人员共同参与的临床情景化模拟案例，采取角色互换等方式，明确双方在决策过程中的角色及责任，寻找医护最佳合作方案，改变护士只是医生和患者的“中间人”的观念，增强护士参与决策的信心。此外，医护人员辅助患者及其家属进行临终决策时，需要向其传达正确的死亡观[24]，使其重新认识生命和死亡的关系，避免盲目选择延长患者生命增加其临终痛苦体验，向家属普及目前医学治疗方面的极限性，尽可能尊重患者的死亡选择，实现患者生命价值。

3.3 构建良好医疗环境，完善临终决策流程和规定

当前，临终患者理想的决策过程是召开跨学科的家庭会议，共同探讨患者下一步治疗、护理以及是否采取姑息治疗方案。家庭会议应该包括患者、家属（代理决策者）、主管医师、主治医师、责任护士以及相关其他学科专家（如心理学专家、社会工作者等）[25]。研究结果显示，目前医院仍将“以疾病为中心”的“生物医学模式”推至主导地位，忽略“生物-心理-社会”医学模式的优点，“以医疗为导向”的治疗文化在临床普遍存在；临终决策方面法律法规不完善，不成文的地方规定以及临床指南和证据不足则是阻碍护士参与临终决策的本质性问题。由于缺少具体的政策赋权，护士在明知自身能力、认知和态度欠缺的情况下，可能依旧不愿改变，由此形成了一种恶性循环，导致护士临终决策参与率更低[14-15]。因此，为了辅助患者做出最佳临终决策，首先，呼吁政府完善临终决策相关法律法规，制定放弃治疗的规范和指南，明确辅助患者临终决策的人群及其作用，以减少医疗纠纷[26]。2017 年，国家卫生健康委员会印发的《安宁疗护中心基本标准(试行）》、《安宁疗护中心管理规范(试行）》和《安宁疗护实践指南(试行）》为我国安宁疗护的发展提供了明确的政策支持，安宁服务资源和技术得到了稳步提升[27-28]。实质性的政策支持直接促进了安宁疗护发展，若想让护士在患者临终决策中真正发挥作用，需要专门法律法规赋权，为护士参与临终决策保驾护航。其次，促进医院临终决策流程和制度的规范化，明确为生命终末期患者临终决策召开家庭会议的时机、频率以及与会人员，保证护士参与且明确其在决策中地位和作用，给予护士参与决策的信心和行使自主权的空间[29]。最后，基于多学科团队合作，构建临终决策伦理委员会是提高临床决策质量和护士决策参与度最直接、最有效的方法。当护士参与临终决策面临进退两难的道德困境时，临终决策伦理委员会将予以充分的情感支持和帮助，减少决策冲突，提高患者临终决策质量。

4 小结

本研究采用Meta 整合方法对护士参与生命终末期患者临终决策阻碍因素进行整合与分析。整合结果显示，阻碍护士参与决策的因素较多，主要包括临终决策能力、护士对临终决策的认知和态度以及当前医疗环境。由于部分文献没有从文化背景和价值观角度说明研究者状况，可能会影响整合结果的诠释。在未来研究中，可继续关注护士在患者临终决策中的角色、地位以及所面临的挑战，同时也应高度重视护士的临终决策能力和意愿，健全医院文化建设，完善相关法律法规，以期为临终患者提供高质量决策，进一步推动我国临终服务体系的发展。