ICU转出早期重型颅脑创伤患者家属迁移应激现况及影响因素分析

朱冬平 乔跃华 王海霞 张伟英

重型颅脑创伤（Severe Traumatic Brain Injury，STBI）是神经外科领域中常见的急危重症[1]，具有突发性、进展快、病情重，致死率、致残率高等特点[2-3]。多数患者经ICU 治疗，转出后依然存在不同程度的意识障碍、躯体障碍、认知障碍等[4]，其家属既要面对治疗环境、医疗护理模式的改变，又要承担患者生活照料的主要责任，极易出现生理和心理上的不良反应，该现象即为迁移应激。北美护理诊断协会将迁移应激定义为一种生理或心理上的不适应状态，即个体从熟悉的环境转移到另一个环境时所表现出来的反应，主要特征包括情绪低落、愤怒和紧张，次要特征为睡眠和饮食习惯的改变、依赖性、不安全感等[5]。迁移应激不仅影响家属的身心健康，还会影响患者的预后[6]。研究表明，家属在患者转出ICU 后72 h 内的迁移应激呈中高水平，后期随着时间的推移，迁移事件对家属心理的影响逐渐变小[7]。由于患者疾病不同，其家属的迁移应激水平和影响因素具有差异性[8-9]。本研究调查ICU 转出早期STBI 患者家属迁移应激现况并分析其影响因素，为制定有针对性的干预措施提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2021 年11 月至2022 年8 月上海市某3 家综合医院ICU 转出的STBI 患者的家属作为研究对象。纳入标准：①年龄≥18 岁；②承担患者生活照顾的主要责任和医疗决策；③所照顾的患者依据颅脑创伤的分类标准[1]，经颅脑CT 或MRI 确诊为STBI；④语言表达清晰，具备良好的沟通能力；⑤在知情同意的基础上，自愿参加。排除标准：无法完成问卷或存在认知障碍者。根据统计学变量分析要求，有关变量影响因素研究的样本量至少是变量数的5 ～10 倍[10]，本研究共包含26 个研究变量，考虑10%的样本流失率，故样本量为145 ～289 例。本研究获得上海交通大学医学院附属仁济医院伦理委员会批准，编号为KY2022-052-B。

1.2 研究工具

1.2.1 患者及其家属一般情况调查表

本研究通过国内外文献回顾和理论研究纳入预测因子，设计一般情况调查表，分为患者部分和家属部分。患者部分包括年龄、性别、ICU 治疗时间、入ICU 方式、意识状态和自理能力；家属部分包括年龄、性别、文化程度、宗教信仰、与患者的关系、照顾经历、是否有人协助、医疗付费方式、家庭经济状况、患者在家庭经济收入中是否占主导、ICU 探视次数，对ICU、病房、疾病相关情况了解程度，知识来源和对患者的预后期望。

1.2.2 ICU 转出患者家属迁移应激量表

采用ICU 转出患者家属迁移应激量表（Family Relocation Stress Syndrome Scale）评估ICU 转出患者家属的迁移应激水平。原量表由Oh 等[11]于2015 年编制，由我国学者孙顺霞等[12]于2017 年汉化修订。该量表包括转科分离焦虑、环境改变、病情严重程度、护理模式改变、转科过程安全性和照顾能力自我效能感6 个维度，各维度均与迁移应激的形成原因及表现密切相关，共20 个条目。采用Likert 4 级评分法，完全符合计1 分，完全不符合计4 分，总分为20 ～80 分，分数越高说明家属迁移应激水平越高。量表的Cronbach’sα系数为0．882。

1.2.3 社会支持量表

采用社会支持评定量表评估家属的社会支持水平。该量表由我国学者肖水源[13]于1994 年编制，包括主观支持、客观支持和对社会支持的利用度3 个维度，共10 个条目。总分为12 ～66 分，分数越高代表社会支持水平越高。量表的Cronbach’sα系数为0．810。

1.2.4 家属照顾能力量表

采用家属照顾能力量表（Family Caregiver Task Inventory）评估家属的照顾能力。该量表由我国香港学者Lee 等[14]于2011 年编制，包括适应照顾角色、应变及提供协助、处理个人情绪需要、评估家人及社区资源和调整个人生活与照顾上的需求5 个维度，共25 个条目。总分为0 ～50 分，分数越高说明照顾者的综合照顾能力越差，接受照顾任务的困难越大。量表的Cronbach’sα系数为0．867。

1.2.5 简易应对方式量表

采用简易应对方式量表评估家属对现状的应对方式。该量表由我国学者解亚宁[15]于1998 年编制，包括积极应对和消极应对2 个维度，共20 个条目。积极和消极维度总分分别为36 分和24 分，分数越高代表采取积极或消极的应对方式越多。量表的Cronbach’sα系数为0．90。

1.3 资料收集与质量控制

本研究采用现场调查法，由研究小组严格按照纳入与排除标准，选取符合条件的患者家属。研究小组成员于患者转出ICU 后72 h 内到病房，在责任护士的协助下，向STBI 患者家属说明本研究的目的、意义等，取得其支持与配合，由患者家属与研究小组成员面对面填写问卷，不能自行填写问卷者，由研究小组成员协助完成。在填写调查问卷之前，由研究者向患者家属详细介绍本次调查的内容、问卷填写方法和注意事项。家属以匿名的方式填写家属的一般情况和量表内容，研究者填写患者的一般情况，患者信息从医院信息系统中调取。问卷填写时间为20 ～30 min。为保证问卷填写的质量，研究小组成员会在现场发放和收回问卷，并对填写的问卷进行核查和筛选。本研究共发放问卷160 份，回收有效问卷155 份，有效回收率为96．88%。

1.4 统计学方法

应用SPSS 26．0 统计学软件进行分析，计量资料采用均数±标准差描述，计数资料采用频数、构成比描述。采用t检验或方差分析比较不同特征ICU 转出患者家属的迁移应激总分。ICU 转出患者家属迁移应激的影响因素采用多元线性回归分析。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ICU 转出早期STBI 患者和家属的一般资料及家属迁移应激总分的单因素分析

患者和家属的一般资料及迁移应激总分的单因素分析详见表1。不同患者年龄、患者ICU 治疗时间、家属性别、家属文化程度、家庭人均月收入及家属ICU 探视次数的家属迁移应激总分比较，差异均有统计学意义（P＜0．05）。

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2.2 ICU 转出早期STBI 患者家属迁移应激、社会支持、照顾能力及应对方式的得分情况

STBI 患者家属的迁移应激总分为（60．66±1．64）分，处于中等偏上水平，各维度迁移应激得分情况见表2。均分排名前5 位的条目内容及得分见表3。社会支持评定量表、家属照顾能力量表、简单应对方式量表得分情况见表4。

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2.3 ICU 转出早期STBI 患者家属迁移应激影响因素的多元线性回归分析

以ICU 转出患者家属迁移应激总分为因变量，以单因素分析中差异有统计学意义的因素、社会支持量表得分、家属照顾能力量表得分、积极应对维度得分和消极应对维度得分为自变量进行多元线性回归分析。自变量赋值方式见表5。多元线性回归分析结果见表6。由表6 可见，家属的性别、文化程度、ICU 探视次数、社会支持、积极应对是ICU 转出早期STBI 患者家属迁移应激的主要影响因素（P均＜0．05），共同解释其71．6%的变异水平。

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3 讨论

3.1 ICU 转出早期STBI 患者家属迁移应激处于中等偏上水平

本研究结果显示，ICU 转出早期STBI 患者家属的迁移应激得分为（60．66±1．64）分，处于中等偏上水平，高于李婷[16]对综合ICU 转出患者家属迁移应激的研究结果。STBI 患者由于病情危重，经过ICU 治疗后，多数仍为昏迷和中重度依赖状态，并带有气管切开导管、鼻饲管、脑室引流管等。面对疾病的突发性和严重性，家属往往并未做好准备，极易产生生理和心理压力，表现出较高水平的迁移应激[17]。迁移应激会导致家属出现生理、行为、情感和认知等方面的不良后果，如自身原有疾病的加重、潜在并发症的发生、日常理解能力和判断力降低、决策能力下降、照顾患者的能力不足，进而影响患者的疾病预后等。因此，在临床工作中，对于ICU 转出的STBI患者家属，应重点关注其是否具有迁移应激的相关表现，及时给予家属信息、心理、情感支持等，与其进行沟通时注意方式、方法，以减轻家属的迁移应激。本研究结果显示，ICU 转出患者家属迁移应激量表6 个维度中均分最高的是照顾能力自我效能感，说明照顾能力自我效能对家属迁移应激的影响最大，照顾能力自我效能低下是引起家属较高水平迁移应激的主要原因。在照顾者中，自我效能被用作评估其照顾患者的能力指标[18]。研究表明，当自我效能处于高水平时，家属更有信心照顾患者，能较好地疏解心理压力，有助于维持家属身心健康，促进患者预后良好[19]。STBI 患者转出ICU 后，家属由于缺乏对患者病情的了解，缺乏照护知识、技能和经验，对患者的生活照护工作倍感压力，自我效能感降低。在临床工作中，医护人员可有针对性地教授家属照护知识和技能，包括疾病相关知识、患者日常生活照护的方法、注意事项、康复功能锻炼方法等，也可教会家属有效调节负性情绪、调整生活节奏、减轻身体负担的方法，从而保持身心健康。

3.2 ICU 转出早期STBI 患者家属迁移应激的影响因素分析

3.2.1 女性家属的迁移应激水平比男性高

本研究结果显示，女性患者家属比男性容易表现出更高水平的迁移应激（P＜0．001），与Friligou 等[20]、赵方方等[21]对综合ICU 转出患者家属的研究结果一致。女性因为其适应能力、压力承受能力、事情处置能力等普遍低于男性，所以面对患者转出ICU 事件更易产生迁移应激。有研究表明，在照顾患者的过程中，女性家属比男性容易产生焦虑、抑郁等不良情绪，但是比男性更容易接受干预并作出调整[22]。在患者转出ICU 后早期，医护人员面对女性家属时，应更注重心理疏导，多与其进行沟通，倾听其内心的想法，根据其心理特点和需求，提供有针对性的信息、情感和心理支持。

3.2.2 家属文化程度越低，迁移应激水平越高

本研究结果显示，家属文化程度越低，其迁移应激水平越高（P＜0．05），与李倩等[9]对心内科ICU 转出患者家属的研究结果一致。由于文化程度较低，患者家属可能对疾病相关知识和治疗方案的理解受限，获取医疗信息的能力也不足。而文化程度较高者可利用的资源较多，解决问题方法较多，更愿意寻求医护人员支持。在患者转出ICU后早期，面对文化程度较低的家属，建议医护人员选择重点内容、使用通俗易懂的语言与其进行沟通，采用多种方式进行宣教，如手册、图文、视频等，并通过现场演示、手把手教学等方法教授其照护技能，使家属容易接受、理解和学习。

3.2.3 家属ICU 探视次数越少，迁移应激水平越高

本研究结果显示，家属ICU探视次数越少，其迁移应激水平越高（P＜0．001）。目前国内ICU 采用的多为限制性探视，家属不能随意进入ICU 探视患者，获取的信息有限。本研究期间医院正处于新型冠状病毒感染事件防控阶段，为降低感染风险，ICU 探视制度更加严格，导致家属不能全面了解患者的情况。因此，当STBI 患者转出ICU时，探视次数少的家属面对带有各类导管、仪器设备的患者时，并未做好生理和心理上的准备，从而表现出较高水平的迁移应激。多项研究表明，采用微信视频探视、远程视频探视、在线访问等无接触式的ICU 探视方式，可有效缓解家属的焦虑情绪[23-25]。ICU 可根据家属需求，基于网络信息平台采用无接触式、灵活性的视频探视方式作为线下探视的有效补充，使家属能够实时了解患者的状态和病情变化。

3.2.4 家属社会支持水平越低，迁移应激水平越高

本研究结果显示，家属社会支持水平越低，其迁移应激水平越高（P＜0．05）。社会支持是指个体可以从家人、朋友、同事等社会资源中获得的物质和精神上的支持[26]。家属的社会支持水平越低，其迁移应激水平越高，与周毅先等[27]对PICU 转出患者家属的研究结果一致。多数STBI 患者转出ICU 后早期仍然存在意识障碍、言语障碍等，家属不能与其进行正常交流，加之新型冠状病毒感染事件期间，医院多采用一对一的陪护方式，家属往往独自承受心理、生理、经济等多重负担，如果社会支持不足，则极易出现较高水平的迁移应激。由于在院期间家属社交活动受限，医护人员则成为其主要的社会支持来源。研究表明，提高社会支持可以对各种人群的健康状况产生积极影响，这包括通过提高对医疗卫生资源的利用度来减轻焦虑、抑郁等心理压力，从而提高生活质量[28]。在患者转出ICU 后早期，医护人员应多倾听家属的主诉和需求，给予其物质支持。此外，医护人员还可通过积极沟通、心理安慰、关心关爱等方式进行精神支持，同时引导家属积极寻求外部支持，如亲属、朋友，从而提高家属的社会支持水平。

3.2.5 家属积极应对越少，迁移应激水平越高

本研究结果显示，家属积极应对越少，其迁移应激水平越高（P＜0．05）。应对方式是指在面对某种应激状态时，个体有目的地采取的方法和策略，以缓解其带来的影响[29]。家属采用越积极的应对方式，其迁移应激水平越低，这与赵方方等[21]对综合ICU 转出患者家属的研究结果一致。研究表明，当家属采用积极应对方式时，可以缓解压力，减轻负面情绪，进而更好地适应照顾者角色，促进家属和患者的身心健康[30]。在患者转出ICU 后早期，医护人员应鼓励家属采用积极应对方式，让他们认识到患者转出ICU是病情好转的积极信号。同时，医护人员还应鼓励家属以积极的心态面对患者，以维持自身的健康。

4 小结

随着以“家庭为中心”照护模式的发展，医护人员在临床工作中不仅要关注患者的身心健康，还应关注家属的身心健康。由于STBI 患者病情的严重性，家属作为患者社会支持中至关重要的一部分，在其康复过程中发挥着不可或缺的作用。本文对ICU 转出早期STBI 患者家属进行研究，结果显示，家属的迁移应激处于中等偏上水平，家属的性别、文化程度、ICU 探视次数、社会支持、积极应对是其主要影响因素，医护人员需要关注ICU 转出早期患者家属的心理状况和需求，并根据影响因素制定个性化的干预措施，预防家属迁移应激的发生或减轻其迁移应激水平。本文调查的时间点为患者转出ICU 后的第3 天，家属在患者不同转出时间点的迁移应激水平和影响因素可做进一步研究。本研究存在一定的局限性，未来可纳入不同地区的ICU 转出STBI 患者家属，开展大样本、多中心的研究，以期为制定有针对性的干预措施提供更加有力的参考依据。