基于数据可视化的中医药治疗青春期多囊卵巢综合征的症-证-方-药及中药药性网络研究*

吕桂娇，马铭泽，史丽萍，谢 伟

（天津中医药大学，天津 301617）

1 资料与方法

1.1 文献来源 检索中国知网数据库、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库2000年1月1日至2021年12月31日中医药治疗青春期PCOS的文献。检索途径：“主题词或关键词”设定为“青春期多囊卵巢综合征”or“多囊卵巢综合征”or“PCOS”，并且全文包含“方剂”or“复方”or“中医”or“中药”。采用NoteExpress软件去除重复文献，并剔除会议通知、征稿信息、报道等不相关的文献。收录文献共计624篇，其中中国知网数据库138篇、万方数据库236篇、维普数据库111篇、中国生物医学文献数据库139篇。

1.2 纳入标准及排除标准 （1）纳入标准：文献类型为疗效分析与病例对照研究；文献有明确诊断标准、病例纳入标准及排除标准；文献包含方剂的全部药物组成；治疗组样本≥20。（2）排除标准：动物实验、综述或理论探讨类文献；个案、验案报道；合并其他严重疾病或并发症者；重复发表、重复报道及目标数据组成不全的文献。

1.3 数据库的建立 最终纳入文献58篇。逐一筛查纳入的文献，从文献中提取的目标数据包括：年份、题目、文献类型、证型、方剂、药物组成、症状、证候要素、治则治法。参考2020年版《中华人民共和国药典》[4]规范中药名称，参考《中医临床常见症状术语规范》[5]、《中医临床诊疗术语第2部分：证候》[6]规范症状、证候、治则治法名称，参考文献[7]选取本病常见的证素（阴虚、阳虚、血虚、血瘀、气虚、气滞、火热、精亏）为本研究标准证素。将文献内容中术语统一规范为标准术语中最接近者，若无对应标准术语，则进行术语的拆分，如文献中清肝宁心规范为清泻肝热、宁心定志；神疲肢重规范为神疲、四肢沉重。采用Excel 2016软件建立证候、证候要素、治则治法、症状、方剂及中药数据库。

1.4 统计学方法 将整理好的关联规则矩阵表Excel文件导入IBM SPSS Modeler 18.0软件中，操作界面中分别建立数据源节点、类型节点、Web图节点等，按运行顺序将其连接，形成数据流。类型选项中，将所有字段全选，“测量”选择“标记”，“角色”选择“任意”，开始读取值，然后点击“应用”。在图形选项中选择“网络”并与类型构建连接，网络设置为：强链接较粗，链接大小连续变化，网络显示为网络布局，运行后得出相应网络图。采用Cytoscape3.6.1软件美化网络图。

2 结果

2.1 数据基本特征 纳入符合标准的方剂87份，涉及中药154味，总频数为1 086。将154味中药按频数从高到低进行排序，筛选出频数≥10的中药共34味；按使用频率[频率=（频数/方剂总数）×100%]从高到低进行排序，使用频率≥5%的中药共59味，使用频率＞10%的中药共40味，使用频率＞20%的中药共17味。符合标准的青春期PCOS证型77个，涉及证型22种。纳入症状783个，涉及症状131种。纳入治法126个，涉及治法41种。根据寒热、虚实、病理产物等归纳出9个证候要素。

2.2 症状频数分析及网络关系 频数≥5的症状见表1，常见症状为经闭不行、月经推后、多毛、肥胖、痤疮、月经量少、舌淡白、腰酸、膝酸。症状网络展示见图1，不同症状关联的链接粗细与其共同出现的频数（即链接数量）成正比。链接数量前10的症状关联见表2。症状网络图显示，经闭不行、月经推后、多毛、肥胖、痤疮、月经量少不仅频数较高，也处于症状网络的中心位置，与其他症状联系密切，是本病的核心症状。本病舌脉以脉沉滑、舌淡白、苔白腻、舌胖大、舌紫为主，并有神疲、头晕、大便溏薄、腰膝酸软等症状。

图1 症状网络图

表1 频数≥5 的症状

表2 链接数量前10 的症状关联

2.3 证候频数分析及网络关系 频数≥5的证候见表3，依次为肾虚血瘀证、肾虚证、肝经郁热证、脾肾两虚证、肝郁肾虚证、痰湿内阻证、痰瘀互结证。青春期PCOS最常见的中医证候为肾虚血瘀证、肾虚证、肝经郁热证、脾肾两虚证。

2.1 病原菌分布情况 送痰培养共186份，168份检测结果为阳性，阳性率为90.32%(168/186)。62份血培养的培养结果示，21份为阳性，阳性检出率为33.90%(21/62)。结合临床症状、组织学检查等确诊VAP患儿有56例，VAP发生率为90.32%(56/62)。共检出病原菌194株，其中，革兰氏阴性菌185株(95.36%)，革兰氏阳性菌6株(3.09%)，真菌3株(1.55%)。痰培养细菌株及药敏试验结果见表1。

表3 频数≥5 的证候

证候网络展示见图2，链接数量前10的证候关联见表4。图中圆圈代表证候，圆圈越大表示该证候出现的频数越高，连线表示证候两两之间的关联，连线越粗表示该证候的关联程度越高。证候网络图中，肾虚证与痰湿内阻证、肾虚血瘀证、痰瘀互结证、肝郁肾虚证关联程度高，提示肾脏与痰湿、血瘀、气滞联系密切。

图2 证候网络图

表4 链接数量前10 的证候关联

2.4 证素频数分析及网络关系 频数≥5的证素见表5，主要证素为血瘀、阳虚、阴虚、气虚、痰湿、气滞、火热、精亏、血虚。

表5 频数≥5 的证素

证素网络展示见图3，链接数量前10的证素关联见表6。在证素网络中，阴虚和阳虚的频数及其与其他证素的联系均较高。表明临床中青春期PCOS常常表现为阴阳两虚，而非单纯的阴虚或阳虚。

图3 证素网络图

表6 链接数量前10 的证素关联

2.5 治法频数分析及网络关系 频数≥5的治法见表7，依次为活血化瘀、补肾益气、补益脾肾、温阳活血、温阳化痰、疏肝理脾、温阳调经、疏肝理气。治法网络展示见图4，链接数量前10的治法关联见表8。本病的治法较为灵活，总体上以八法中的“消法”“温法”“补法”为主；“补肾益气”是较为核心的治法，与疏肝理脾、活血化瘀、温阳化痰、温阳调经等治法关系密切，尤其与活血化瘀连线最粗，且两者共同出现的频数最多。

图4 治法网络图

表7 频数≥5 的治法

表8 链接数量前10 的治法关联

2.6 中药分析

2.6.1 药物频数 频数≥10的34味中药及相关信息见表9。频率≥40%的中药为当归、茯苓、熟地黄、菟丝子，使用频率30%～40%的中药为山药、白芍、牡丹皮、柴胡、山茱萸、香附、淫羊藿，使用频率20%～30%的中药为白术、川芎、炙甘草、丹参、女贞子、枸杞子。治疗本病的中药主要为补虚药、活血化瘀药、理气药、清热药、利水渗湿药。

表9 频数≥10 的中药

2.6.2 药物四气、五味与归经 中药四气、五味、归经情况见图5～7。治疗本病的中药主要为温性药、平性药、寒性（微寒）药，其中温性药最多；药味主要为甘味、苦味、辛味；中药主要归肝、脾、肾经。

图5 中药四气频数分布图

图6 中药五味频数分布图

图7 中药归经频数分布图

2.6.3 中药网络关系 本研究选取频数≥10的中药构建中药网络关系，链接数量前10的中药关联见表10。中药网络展示见图8。运用最广泛且与其他中药的联系密切的药物有茯苓、熟地黄、当归、白术、丹参、山茱萸、紫石英、山药、红花、川芎、白芍、菟丝子，是治疗本病的核心药物。其中茯苓、白术、山药健脾利湿，当归、白芍养血补血，丹参、红花、川芎活血化瘀，菟丝子、熟地黄、紫石英、山茱萸温阳补虚。这4类药与大量药物联系紧密，说明在临床配伍运用时，这4类药不可或缺，协同配伍。

图8 中药网络图

表10 链接数量前10 的中药关联

3 讨论

中医学中无PCOS的相应病名记载，但依据其临床表现本病可归为“月经量少”“月经后期”“闭经”“不孕”“癥瘕”等范畴[8]。中医药治疗PCOS疗效确切，不良反应少。同时，中西医结合用药可缓解西药的不良反应，提高疗效，减少并发症，改善患者生活质量[9]。中医药在其病因病机辨识、辨证论治、诊疗方法、遣方用药方面均具有独特的优势，亟待系统分析整理。本研究基于临床研究文献，系统、全面梳理了中医药治疗青春期PCOS的症-证-方-药网络及药性规律，并将其以可视化图谱的形式直观展示，挖掘该病临床诊疗实践背后的规律及理论内涵。

3.1 症-证-方-药体系 经闭不行、月经推后、多毛、肥胖、痤疮、月经量少是本病的核心症状。中医证候以肾虚证、肝经郁热证、肾虚血瘀证、肾虚痰阻证最常见。现代医学认为，胰岛素抵抗和高雄激素血症是PCOS的核心特征，多毛、痤疮是高雄激素血症的主要临床表现，而经闭不行、月经量少、月经推后为无排卵或稀发排卵导致[10]。症状频数分析结果与现代医学对青春期PCOS临床特点的认识一致。多毛、痤疮、肥胖多为痰瘀之邪壅塞于带脉，阻于冲任，经行不畅，阴阳失和所致[11]；经闭不行、月经推后、月经量少多为肝郁血虚、肾阳虚衰所致，与证候网络分析的结果相互印证。

中医药治疗青春期PCOS主要治法为活血化瘀、温阳活血、补肾益气、补益脾肾、温阳化痰、疏肝理脾、温阳调经、疏肝理气、温脾化痰，总体上以八法中的“消法”“温法”“补法”为主。中医药治疗本病的方剂虽多为自拟方，但治法治则有异曲同工之处，主要由补虚药、活血化瘀药、理气药、清热药、利水渗湿药等组成。中药药性主要为温性、平性、寒性，以温性药最多；药味主要为甘味、苦味、辛味药。使用的中药主要归肝、脾、肾经，其次是心、肺、胃经。茯苓、熟地黄、当归、白术、丹参、山茱萸、紫石英、山药、红花、川芎、白芍、菟丝子是治疗本病的核心药物。症-证-方-药网络相互关联，相互印证，可以全面反映出该病临床辨证分型及遣方用药规律。当前中医治疗本病具有系统、标准、成熟的理论体系，并于临床中广泛应用。

3.2 病位 本病病位在肾、肝、脾，以肾为主。证候网络以肝、脾、肾的证候为主，其中肾最常见。证候网络与证素网络显示，青春期PCOS的病机以肾不能正常行使其生理功能为核心，其次为肝脾失常。肾阳虚衰，肝失疏泄，脾失运化进而产生气滞、痰湿、瘀血。《傅青主女科》指出:“经本于肾”，“经水出诸肾”[12]。《黄帝内经·素问·上古天真论篇》也论述道：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”[13]中医女性生殖轴学说指出，肾与天癸、冲任、胞宫联系密切，卵子发育成熟与肾精充盛有关，卵子的排出又依赖肾阳的温煦鼓动以使冲任气血调畅肾精充沛[14]。肾脏阴阳调和是经水规律、疏泄正常、气机调畅、血行不滞、水液不聚的前提。

证候网络图中，肾虚证与痰湿内阻证、肾虚血瘀证、痰瘀互结证、肝郁肾虚证关联程度高，提示肾脏与痰湿、血瘀、气滞联系密切。脾为气血生化之源，主统血、主运化；肝喜条达，主藏血、主疏泄。一方面，肝脾二脏仰赖肾脏元阴元阳滋养，既可因肾脏阴阳虚衰而受累，肝脾功能失常也会累及肾脏；另一方面，肝脾以其藏血、统血、输布、疏泄功能，协同参与气、血、水液代谢的调控过程[15]，与本病主要的病理产物关系密切。

同时，药物频数分析显示，使用的中药主要归肝、脾、肾经，其次是心、肺、胃经。肝、脾、肾功能协调，互根互用方可维持气血充盛、经水规律、冲任条畅、血行不滞、水液不聚[16]；肾元阴元阳滋养肝脾二脏，肾阴阳虚衰可累及肝脾，肝脾功能失常也会累及肾脏。心为君火，主血脉。肺朝百脉，主气、通调水道。脾胃互为表里，胃腐熟水谷，化生气血。从心、肺、胃论治，既有助于消除气滞、痰湿、瘀血等实邪，也有助于调补肝、脾、肾三脏，协同发挥治疗作用。中药网络关系显示，菟丝子、熟地黄、紫石英、山茱萸等温阳补虚药常与茯苓、白术、山药等健脾利湿药协同配伍。肾为先天之本，脾为后天之本。先天与后天之本若不能互相充养，则致脾阳、肾阳俱虚。南宋·严用和《济生方·补真丸》曰：“古人云，补肾不如补脾，余谓补脾不如补肾，肾气若壮，丹田火经上蒸脾土，脾土温和，中焦自治，膈开能食矣。”[17]故补肾、健脾之药同用，尤以补肾为要。

3.3 结聚转化，病机复杂 证候网络与证素网络分析显示，青春期PCOS常表现为阴阳两虚，而非单纯的阴虚或阳虚。夏桂成认为PCOS的病理核心是卵泡发育障碍。“肾不足则精不熟”，“经水出诸于肾”，肾阴癸水不足，则卵子发育不成熟[18]。尤昭玲认为肾阳虚会影响肾主生殖的功能，继而引起肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴功能的紊乱，导致排卵异常、月经不调，诱发PCOS[19]。阳虚和阴虚均是引起PCOS的重要原因，并互为因果，阴损及阳，阳损及阴。故临床辨治尤需注重阳气。

胞宫居于深隐曲折之少腹、肠外，胞脉气血不易流通，痰湿血瘀易于留著[20]。气滞、痰湿、瘀血之间会互相转化，互结为病，形成复杂的临床证型。由于月经具有周期性，阴阳盛衰亦会随着所处时期不同发生变化[21]。治法网络及中药分析显示，本病治法灵活，用药毫不拘泥，体现了诊治该病时动态观察，整体把握的要点。

3.4 补肾活血为核心治法 证候网络与证素网络分析显示，肾虚是本病最核心的病机；瘀血是本病最主要的病理产物，也是本病闭经、月经推后、无排卵等主要症状的直接原因。任通冲盛，气血畅达是月经正常，顺利排卵的重要前提。《医宗金鉴·妇科心法要诀》中提出：“或因宿血积于胞中，新血不能成孕。”[22]瘀血的形成因素众多，尤与肾关系密切。肾之精、气、阴、阳亏虚，可从不同方面影响血液的循行，形成瘀血[23]。

在治法网络中，补肾益气与活血化瘀连线最粗且频数最高。这提示补肾兼活血是治疗该病最常联合使用的治疗方法，与疏肝理脾、活血化瘀、清解余毒等治法关系密切。一方面，这显示了该病诊治的复杂性。本病主要病位在肾、肝、脾三脏，且痰湿、瘀血、气滞夹杂，互为因果，较为复杂，故治法通常不单补某脏或仅消除某一种病理产物，应在注重温补脾肾阳气的同时，使脾阳足而痰湿不聚，肾阳充则经行不滞，调理肝脏气机，辅以活血、化痰、理气之法，标本兼治。另一方面，补肾益气与活血化瘀连线最粗且频数最高，这提示补肾兼活血是治疗该病最常联合使用的治疗方法。研究证实：补肾中药具有内分泌激素样作用，对女性性腺轴具有双向调节作用；补肾药加活血药物能改善卵巢局部的血液循环，增加卵巢血流量，从而促使卵泡发育、诱发排卵及促进黄体形成[24]。补肾活血是中医治疗多囊卵巢综合征的基本方法。

中药分析显示，丹参、红花、川芎等活血化瘀药及菟丝子、熟地黄、山茱萸等温阳补肾药运用最为广泛。临床中，活血化瘀药常与当归、白芍等养血补血药协同配伍。清·唐容川在《血证论》中指出：“旧血不去，则新血断然不生……瘀血之去，乃新血日生”[25]。补血药、活血药协同作用，祛瘀生新，则气血充盈，血脉流行通畅[26]，天癸恢复正常。

3.5 重视顾护脾肾阳气 症状网络关系显示，该病舌脉以脉沉滑、舌淡白、苔白腻、舌胖大、舌紫为主。这一组舌脉多为虚象，由脾肾阳虚兼夹瘀血、痰湿、气滞等共同引起，提示脾肾阳气在该病转归中具有重要意义。

药物四气、五味分析显示，治疗该病的中药药性主要为温性、平性、寒性（微寒），以温性药最多；药味主要为甘味、苦味、辛味。刘晓燕等[27]指出，辛温类药物具有补肝阳、温脾阳、润肾燥的作用；辛寒类药物具有清泻心火的作用；甘味可缓肝之急而缓脾，甘温类药物具有温阳健脾祛湿、泻肾寒、温肾阳的作用；甘寒类药物具有养心阴、清心火的作用；苦温类药物具有泻寒湿、温寒水的作用；苦寒类药物具有泻心火的作用。治疗该病用药较为平和，少见大寒大热攻伐之药，体现了治疗该病顾护脾肾阳气为要的治疗原则。

茯苓、白术、山药等健脾利湿药物及菟丝子、熟地黄、紫石英、山茱萸等温阳补虚药物应用广泛，提示诊治用药应慎用寒凉，顾护脾肾阳气。

综上所述，青春期多囊卵巢综合征病位在肾、肝、脾，以肾为主；气滞、痰湿、瘀血互结为病、相互转化，病机复杂；诊治用药重视顾护脾肾阳气，并以补肾活血为核心治法。