膈下逐瘀汤治疗胸椎椎体成形术后残余肋间神经痛的临床观察

詹晨光， 张顺聪， 杨志东， 唐永超， 李永贤， 莫国业

（1.广州中医药大学，广东广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

随着社会人口老龄化进程的加快，骨质疏松性椎体压缩性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）发病率逐年升高[1]，其中相当一部分发生在胸椎，其临床症状主要表现为伤椎处剧烈疼痛，活动时加剧，而部分胸椎OVCF 患者除了骨折部位局限性疼痛外，还可伴有疼痛沿肋间神经放射的症状，多表现为胸前区或肋弓处疼痛[2]。目前，经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）以其创伤小、恢复快、止痛效果明显等优点，已经成为治疗OVCF 的主要措施之一[3]。但临床观察发现，有部分胸椎OVCF 患者在接受了PVP治疗后，肋间神经痛症状改善不明显。目前，关于胸椎PVP 术后残余肋间神经痛治疗方面的文献较少。本研究运用膈下逐瘀汤治疗胸椎PVP 术后残余肋间神经痛，取得了较为满意的临床效果，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组选取2021年1月至2022年3 月期间在广州中医药大学第一附属医院脊柱骨科病房接受治疗的32 例胸椎OVCF 的PVP 术后残余肋间神经痛患者为研究对象。按完全随机方法（数字随机表法）将患者随机分为对照组和观察组，每组各16 例。本研究符合医学伦理学要求并通过医院伦理委员会审核批准（批准号：JY2022-190）。

1.2 诊断标准参照《骨质疏松性椎体压缩性骨折诊疗与管理专家共识》[4]中OVCF的诊断标准及中华医学会制定的《临床诊疗指南》[5]中继发性肋间神经痛的诊断标准。

1.3 纳入标准①年龄≥60岁；②符合上述OVCF的临床诊断标准；③接受了PVP 手术治疗；④术前及术后均有明确的相应骨折节段肋间神经痛症状；⑤依从性好，能配合相关治疗和病情评估，并签署了知情同意书；⑥病历资料及随访资料完整的患者。

1.4 排除标准①未经过PVP 手术治疗的患者；②术前无明确的相应骨折节段肋间神经痛症状的患者；③术后肋间神经痛症状已完全消失的患者；④既往有带状疱疹病史的患者；⑤合并有心脑血管等严重原发性疾病的患者；⑥依从性差，未严格按照规定方案进行治疗，或病历资料及随访资料不完整的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 给予塞来昔布胶囊口服治疗。用法：塞来昔布胶囊（石药集团欧意药业有限公司生产，批准文号：国药准字H20 203297；规格：100 mg/粒），口服，每次100 mg，每天2 次，于术后第2天开始服用，疗程为4周。

1.5.2 观察组 在对照组的基础上联合膈下逐瘀汤内服治疗。膈下逐瘀汤的方药组成：桃仁、红花、当归、甘草各9 g，五灵脂、川芎、牡丹皮、赤芍、乌药各6 g，香附、枳壳各4 g，延胡索3 g。上述中药均由广州中医药大学第一附属医院中药房提供。每天1 剂，煎取300 mL，分2 次服用，疗程为4周。

1.5.3 注意事项 治疗期间，2 组患者均不得使用其他可以缓解疼痛的药物及治疗措施。

1.6 观察指标

1.6.1 疼痛程度评估 采用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分法评估患者的疼痛程度，即采用一把标有0～10数字的尺子，由患者给出能代表其自身疼痛程度的分数。其中，0 分表示无痛，1～3 分表示轻度疼痛，4～6 分表示中度疼痛，7～10 分表示重度疼痛。分别于治疗前和治疗3 d、2周、4周后进行评分。

1.6.2 功能障碍程度评估 采用Oswestry 功能障碍指数（Oswestry dability index，ODI）评分法评估疾病对患者日常活动功能的影响程度，该量表由疼痛强度、生活自理、提物、行走、坐位、站立、睡眠、性生活、社会活动、旅游等10 项组成，每项0～5 分。得分越高，表明功能障碍越严重。分别于治疗前和治疗3 d、2周、4周后进行评分。

1.7 疗效判定标准参照《中医病证诊断疗效标准》[6]，根据治疗前后疼痛VAS 评分的变化情况评价疗效，采用尼莫地平法计算疗效指数：疗效指数=（治疗前VAS 评分-治疗后VAS 评分）/治疗前VAS评分×100%。具体疗效标准：①治愈：治疗后肋间神经痛症状消失，疗效指数≥75%；②显效：治疗后肋间神经痛症状明显减轻，50% ≤疗效指数＜75%；③有效： 治疗后肋间神经痛症状好转，25%≤疗效指数＜50%；④无效：治疗后肋间神经痛症状无明显缓解，疗效指数＜25%。总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.8 统计方法应用SPSS 26.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数± 标准差（±s）表示，经正态性检验（S-W检验），若数据符合正态分布且方差齐，则组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验；反之，则组内比较采用配对样本Wilcoxon 符号秩检验，组间比较采用非参数独立样本Kruskal-Wallis 检验。计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用秩和检验。均采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.12组患者基线资料比较表1 和表2 结果显示：2 组患者的性别、年龄、骨密度、手术时间、术中出血量、骨折椎体节段等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2 组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

表1 2组椎体成形术后残余肋间神经痛患者基线资料（计量资料）比较Table 1 Comparison of baseline data（measurement data）between the two groups of patients with residual intercostal neuralgia after percutaneous vertebroplasty（±s）

表1 2组椎体成形术后残余肋间神经痛患者基线资料（计量资料）比较Table 1 Comparison of baseline data（measurement data）between the two groups of patients with residual intercostal neuralgia after percutaneous vertebroplasty（±s）

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表2 2组椎体成形术后残余肋间神经痛患者基线资料（计数资料）比较Table 2 Comparison of baseline data（enumeration data）between the two groups of patients with residual intercostal neuralgia after percutaneous vertebroplasty[例（%）]

2.22组患者治疗前后VAS评分比较表3 结果显示：治疗前，2组患者的VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，除对照组治疗3 d后的VAS 评分改善不明显（P＞0.05）外，2 组患者各个观察时间点的VAS 评分均较治疗前明显改善（P＜0.05），且观察组在治疗2 周和4 周后对VAS评分的改善作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组椎体成形术后残余肋间神经痛患者治疗前后视觉模拟量表（VAS）评分比较Table 3 Comparison of pain visual analogue scale（VAS）scores before and after treatment between the two groups of patients with residual intercostal neuralgia after percutaneous vertebroplasty （±s，分）

表3 2组椎体成形术后残余肋间神经痛患者治疗前后视觉模拟量表（VAS）评分比较Table 3 Comparison of pain visual analogue scale（VAS）scores before and after treatment between the two groups of patients with residual intercostal neuralgia after percutaneous vertebroplasty （±s，分）

注：①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组同期比较

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2.32组患者治疗前后ODI评分比较表4结果显示：治疗前，2 组患者的ODI 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗3 d、2 周、4 周后，2 组患者的ODI 评分均较治疗前改善（P＜0.05），且观察组在治疗2 周和4 周后对ODI 评分的改善作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表4 2组椎体成形术后残余肋间神经痛患者治疗前后Oswestry功能障碍指数（ODI）评分比较Table 4 Comparison of Oswestry dysfunction index（ODI）scores before and after treatment between the two groups of patients with residual intercostal neuralgia after percutaneous vertebroplasty（±s，分）

表4 2组椎体成形术后残余肋间神经痛患者治疗前后Oswestry功能障碍指数（ODI）评分比较Table 4 Comparison of Oswestry dysfunction index（ODI）scores before and after treatment between the two groups of patients with residual intercostal neuralgia after percutaneous vertebroplasty（±s，分）

注：①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.01，与对照组同期比较

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2.42组患者临床疗效比较表5结果显示：治疗4 周后，观察组的总有效率为93.75%（15/16），对照组为81.25%（13/16），组间比较（秩和检验），观察组的疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表5 2组椎体成形术后残余肋间神经痛患者临床疗效比较Table 5 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with residual intercostal neuralgia after percutaneous vertebroplasty[例（%）]

3 讨论

目前椎体成形术（PVP）治疗胸椎骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）后残余肋间神经痛的机制尚不明确，Choi H J 等[7]在对10 例胸椎OVCF 合并肋间神经痛患者行PVP 后发现，仅有50%患者肋间神经痛症状得到缓解，认为肋间神经痛的发生与中柱压缩损伤肋间神经相关；而黄觅等[8]发现，约40%的胸椎OVCF 合并肋间神经痛患者PVP 术后疼痛缓解不明显，甚至出现肋间神经痛加重的表现，认为PVP 术不能改善软组织环境，局部的炎性介质堆积是导致术后神经痛缓解不佳的重要原因之一。王圣轩等[9]发现术前仰卧位疼痛缓解与否，是预测PVP治疗胸椎OVCF合并肋间神经痛术后能否改善的重要体征，并提出椎间孔狭窄程度及脊柱稳定性可能是影响肋间神经痛疗效的重要因素。

骨质疏松性胸椎压缩性骨折属于中医“骨痿”“骨痹”等范畴。胸椎压缩性骨折后，气血运行不畅，瘀滞胸胁，不通则痛，故而出现胸背痛、肋间神经痛等症状。因此，在PVP 术后肋间神经痛的中医药治疗中，应以活血化瘀、通络止痛为法。

膈下逐瘀汤出自清代医家王清任所著《医林改错》，主治瘀血结于膈下，肝郁气滞之两胁及腹部疼痛有痞块者。胸椎压缩性骨折后，气血瘀滞于胁肋处，不通则痛，从而导致胁肋痛及肋间神经痛等症状，且术中难免会损伤邻近肌肉和软组织，从而加剧胸胁处瘀血情况，导致PVP 术后肋间神经痛缓解效果不佳，可见气滞血瘀是其主要病机，因此，临床上我们运用膈下逐瘀汤治疗PVP术后残余肋间神经痛。方中当归、赤芍、川芎养血行血，桃仁、红花、五灵脂、牡丹皮破结散瘀，乌药、香附、枳壳、延胡索行气止痛，甘草调和诸药。诸药合用，共奏活血祛瘀、行气止痛之功效。

现代药理学研究表明，活血化瘀类中药具有抗炎、镇痛、抑制免疫等作用，能有效改善微循环，降低血小板聚集性和黏附性，从而解除局部瘀滞，改善骨组织的血供及代谢，减轻临床疼痛症状[10-11]。由此可见，膈下逐瘀汤中大量运用活血化瘀、行气止痛的中药，将有助于促进胁肋处瘀血的消散与吸收，从而起到缓解肋间神经痛的效果。

董昌将[12]的研究发现，膈下逐瘀汤能有效促进微循环，改善组织缺氧和神经营养。胡向丹等[13]发现，膈下逐瘀汤可抑制血小板聚集及血栓形成，有扩张血管、改善血流、镇静止痛的功效。弭阳等[14]的临床研究发现，膈下逐瘀汤具有抗菌消炎止痛、增强机体免疫力作用，同时还具有良好的镇痛效果。王建忠等[15]临床上运用膈下逐瘀汤治疗胸腰椎骨折，表明其能有效促进骨折恢复，减轻腹胀痛、面赤、口臭等伴随症状，改善患者的全身状况。

本研究结果显示：治疗4周后，观察组的总有效率为93.75%（15/16），对照组为81.25%（13/16），组间比较，观察组的疗效明显优于对照组，且观察组在治疗2 周及4 周后对VAS 评分和ODI 评分的改善作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05 或P＜0.01），充分证明膈下逐瘀汤在治疗胸椎PVP 术后残余肋间神经痛中具有良好的临床应用价值。

综上所述，在常规西药治疗基础上联合膈下逐瘀汤在改善胸椎PVP 术后残余肋间神经痛方面疗效确切，其疗效优于单纯常规西药治疗。