新兵出现抽搐症状的诊断分析及处理5例

孙永锋,李煜环,石 磊,何光伦,宋殊琪

抽搐症状是癫痫或分离转换性障碍的表现之一,但出现抽搐症状的新兵在不发作时或在服药后往往表现正常,辅助检查也难发现异常,及时准确诊断及处理有一定难度。宁群等[1]报道某部新兵神经系统疾病27名终级鉴定结果中4例癫痫、2例分离转换性障碍等。目前对新兵如何快速准确诊断的报道较少,探讨如何对新兵出现抽搐症状做出定性诊断十分必要。我院2018-09至2022-10收治了以发作性肢体抽搐为主要症状的新兵5例。

1 临床资料

1.1 一般资料 5例为男性新兵,年龄19～22岁,平均(19.4±1.2)岁;均以肢体抽搐为主诉而就诊,排除感染、中毒、代谢障碍等全身性疾病引起的抽搐。抽搐症状的病程2～7.5年,平均(4.6±0.5)年。自述入伍前有脑外伤史1例,有抽搐发作史2例;入伍后发现私自服癫痫药者(让其停用后有抽搐发作)1例,军事训练中出现抽搐发作3例。抽搐持续时间2～45 min,均无舌咬伤、小便障碍,发作时伴有摔倒1例,伴有幻觉、胡言乱语1例。

1.2 辅助检查 5例短程视频脑电图(video electroencephalogram,VEEG)检查均未发现痫性放电,行长程VEEG监测(次数3～7次,时间总长36～96 h)。按国际10/20系统安装盘状电极(包括蝶骨电极),均进行睁闭眼、过度换气、闪光刺激诱发试验,根据惯常发作选择时间段监测,包含清醒期和睡眠状态下监测,未捕捉到发作1例,捕捉到临床发作4例。采用耳电极参考电极、平均参考电极、双极导联进行阅读VEEG,1例发作间期VEEG显示前、中颞区局限性尖波、棘波;3例发作期VEEG有痫性放电(图1),其中1例3次有痫性放电,2次非痫性放电;1例发作期VEEG未见痫性放电。头颅CT示:颅骨凹陷1例(图2)、CT阴性者4例。4例常规磁共振(MRI)序列未见明显异常,采用T2液体衰减反转恢复(fluid attenuated inversion recovery,FLAIR)序列MRI阳性2例(单侧海马硬化1例、功能区附近脑沟回异常1例)、阴性3例。神经心理学评估,1例考虑分离转换障碍,4例正常范围。血尿便常规、生化全项、心电图无明显异常。

图1 新兵肢体抽搐为主诉的发作期视频脑电图

图2 新兵肢体抽搐为主诉的头颅CT三维重建右顶部颅骨凹陷。

1.3 结果 4例均经临床表现、反复多次VEEG监测及T2FLAIR序列MRI等检查确诊为癫痫,其中1例既有痫性发作又有非痫性发作。1例经反复多次VEEG监测确诊为分离转换性障碍,与专科医院诊断一致。

2 讨 论

2.1 鉴别诊断 新兵入伍后因军事训练、精神紧张、不能按时服药或漏服药物等因素会出现发作性抽搐症状,该症状无发作时精神行为表现正常,常规检查也无明显异常,诊断较为困难。笔者认为,首先要与分离转换性障碍进行鉴别,其次是与晕厥、发作性运动障碍、发作性睡眠障碍、多发性抽动等相鉴别。更难确诊的是痫性与非痫性共患者,因为癫痫患者的每一次发作也并非都是癫痫发作。文献[4,5]报道,在诊断为癫痫的患者中有11%～25%为非痫性发作, 10%～20%的癫痫患者伴有非痫性发作,10%的非痫性发作同时伴有痫性发作。本组病例可以证明痫性与非痫性共患。新兵出现抽搐症状的现场目击者往往是非医学专业者,不容易真实描述其发病经过,后送就医后也往往因病史采集不全,对该类疾病认识不足而延误诊断及处理。

2.2 VEEG和影像学检查 痫性发作的VEEG异常出现的形式是爆发性而非持续性,常规VEEG检查时间为20～40 min,难以检查出特异性异常,容易漏诊或误诊。而长程VEEG既能够提高发作间期EEG的阳性率,又可以提高发作的捕捉率。行长程VEEG监测时要做睁闭眼试验、睡眠试验等多种诱发,更要加蝶骨电极等特殊部位的电极,以增加EEG上出现棘波、尖波、棘慢波、尖慢波等阵发性异常波的阳性率。发作期VEEG通过录像的方式将发作期的临床表现及发作期VEEG有机结合,以便分析临床发作时是否有相应的神经电生理变化,从而准确诊断抽搐症状是痫性发作还是非痫性发作。如果发作间期有一次痫性放电,考虑再发癫痫可能性较大,结合病史可以诊断为癫痫。

头颅CT及头颅MRI主要是检查颅内有无结构性异常或有无海马硬化,为癫痫诊断提供客观证据。头颅CT和普通MRI因为分辨率和序列不全等因素,检出率较低。新序列影像技术[双反转序列(DIR)、液体和白质抑制序列(FLAWS)]的阳性率最高[6]。1.5T常规序列MRI会造成假阴性,高分辨率3.0/7.0TMRI常规序列+传统序列+新序列影像技术能够提高影像学阳性率。MRI阴性者正电子发射计算机断层(PET/CT)可能阳性,PET/CT可准确反映脑内葡萄糖代谢情况,可以作为诊断的佐证[7]。因此,尽可能完善新序列3.0 MRI检查,如MRI阴性继续做PET/CT或PET/MRI、脑磁图检查,尽可能影像学检查出结构性或功能性病灶,从而为诊断痫性发作提供有力证据。

2.3 多方位采集病史 病史资料的采集对于诊断抽搐症状是痫性还是非痫性起决定性作用。采取单独询问或问卷调查的形式摸排新兵入伍前有无类似癫痫发作的异常行为史及家族史等;仔细观察新兵有无悄悄服药者等;讲清楚隐情不报的后果及患有癫痫的影响;如有抽搐的表现及时做好记录或用手机录下来,为诊断提供依据,为退兵提供有力证据;如有抽搐既往史,要详细询问发病经过及既往诊疗情况等,严格划清入伍前后界限,所有询问或采集的资料要有记录在案,并由其本人签字确认。