鼻泪管上皮-肌上皮癌高级别转化1例

费文秀,余志坚,谢民强

(暨南大学附属珠海医院 珠海市人民医院 耳鼻咽喉科,广东 珠海 519000)

鼻泪管肿瘤是一种罕见的头面部肿瘤,以泪道引流系统阻塞和鼻出血为最常见的症状。上皮-肌上皮癌是唾液腺较为罕见的恶性上皮性肿瘤[1],发生于泪道系统的更为罕见。本文报道1例经鼻内镜手术加放射治疗的鼻泪管上皮-肌上皮癌高级别转化的高龄女性患者, 并结合相关文献资料,探讨此类型肿瘤的临床诊断、病理特点及治疗方法。

1 临床资料

患者,女,73岁,因左眼内侧闷胀、伴左鼻塞,溢泪4年,加重伴左侧头面部胀痛6个月就诊,门诊泪道冲洗症状无改善,2020年8月9日颞骨CT平扫检查结果显示左侧鼻泪管-下鼻道软组织占位,于2020年8月13日以左侧鼻泪管肿瘤收入院。体格检查:一般情况好,呼吸平稳,左眼内眦下方按压时有黄色脓性分泌物溢出,无触痛。既往于2018年行左侧输尿管肿瘤切除术,无本病相关家族史。鼻内镜下见左侧下鼻道内淡红色新生物,左下鼻甲部分瘤样变,鼻腔内部结构窥不见(图1)。鼻窦螺旋CT平扫显示:左侧鼻泪管-下鼻道前部见团片状软组织密度影,直径约24 mm,CT值约55 Hu,左侧鼻泪管扩张,病灶与左下鼻甲前部分界不清,周围骨质变薄,未见明显侵犯(图2)。鼻窦MRI平扫显示:左侧鼻泪管-下鼻道见一团片状等T1等/稍长T2信号影,内见线状短T2分隔,DWI呈高信号,界限清晰,大小约30 mm×23 mm×27 mm,邻近鼻泪管扩张,病灶与左下鼻甲分界不清。双侧额窦、筛窦、上颌窦及蝶窦黏膜未见增厚,窦壁骨质未见异常信号(图3),结合CT,考虑肿瘤可能。于2020年8月18日气管插管全麻下经鼻内镜手术,沿左下鼻甲表面予电刀切开黏膜,分离显露鼻泪管骨质及肿瘤,去除鼻泪管骨质,取部分鼻泪管肿瘤送术中冷冻,快速冷冻结果示:泪腺上皮来源的肿瘤,恶性肿瘤不能排除。患者术前鼻窦CT示未见明显骨质破坏,术中见鼻泪管肿瘤组织与鼻腔周围组织界限清,仅部分瘤体与下鼻甲融合,考虑到患者年龄较大,术后需辅助放疗,术中予扩大切除左侧鼻泪管肿瘤及部分下鼻甲、下鼻道组织,全程使用电刀,镜下安全缘足够,同时行左鼻腔泪囊造口, 小凡士林纱条4条和膨胀海棉1条填塞术腔。术后完整的肿瘤标本病理检查示上皮-肌上皮癌,伴腺样囊性癌,其中腺样囊性癌占10%。术后3 d取出填塞物,术后1周复查鼻内镜,术区愈合良好(图4),接受5 600 rad常规辅助放疗。术后常规病理检查及免疫组化检查示上皮-肌上皮癌和腺样囊性癌共存(图5、6)。随访1年,患者鼻腔内无干痂,无狭窄,上皮化和通气良好,无头痛,无溢泪,头部MRI(图7)及鼻内镜(图8)示无复发。目前患者状况良好。

图1 术前鼻内镜检查 图2 术前鼻窦螺旋CT平扫 图3 术前鼻窦MRI平扫 图4 术后1周鼻内镜复查 图5 术后常规病理检查 (HE ×100) 注:a为上皮-肌上皮癌;b、c为腺样囊性癌,其中b呈实性巢状,c呈筛状结构。 图6 免疫组化示典型的腺样囊性癌区域内由于基底样细胞肌上皮分化减少,SMA阳性肌上皮细胞(箭头)很少,表明该区域失去了双相导管-肌上皮分化 (SMA ×100) 图7 术后1年头部MRI平扫 图8 术后1年鼻内镜检查

2 讨论

2.1 诊断

上皮-肌上皮癌向腺样囊性癌高级别转化这一病理类型的肿瘤过去被误称为杂交瘤,杂交瘤又称为杂交癌,是一种罕见的恶性肿瘤,由Seifert和Donath[2]于1996年首次报道,其特征是两种不同类型的肿瘤位于同一个病灶区域,两个肿瘤实体没有分开,每一种都符合一个精确定义的肿瘤类别,侵袭性取决于其等级成分[3]。据我们所查阅到的文献分析显示,与本例病理类型相关的“杂交瘤”大多发生于头颈部,包括本例共38例,最常见的起源部位是腮腺和上腭,原发部位依次还有颌下腺、上颌窦、舌下腺、上唇、喉,尚未见发生于鼻泪管的报道。从表1中可看出,在杂交癌多样化组织学亚型中,最常见的癌性成分是腺样囊性癌(58%)、上皮-肌上皮癌(42%)和涎腺导管癌(42%),大多数病例表现为两种亚型的组合,最常见的组合是上皮-肌上皮癌和腺样囊性癌[4]。本例肿瘤大部分表现为上皮-肌上皮癌,约10%肿瘤成分表现为腺样囊性癌,其特征呈典型筛状排列。

表1 头颈部杂交癌典型病例文献统计

由于杂交癌中各种成分的来源问题存在争议,目前唾液腺杂交癌诊断标准尚未达成共识。近年来随着高级别转化这一概念被广泛接受,使得“杂交癌”这一说法备受质疑。杂交癌和唾液腺肿瘤高级别转化有重要的组织学相似性。后者包含一个低级别恶性肿瘤成分和另一个高级别肿瘤成分,这两个肿瘤成分并不完全分离,起源于同一区域[5]。

高级别转化过去被称为去分化,由Dahlin 等[6]于1971年提出,是指细胞原来的分化不再明显,而是向一种较低的分化状态进展。近年来,去分化已在多种涎腺癌中被公认,包括腺样囊性癌、黏液表皮样癌、肌上皮癌、上皮-肌上皮癌和腺泡细胞癌[7]。由于在部分去分化唾液腺肿瘤中,分化成分仍可识别为唾液腺具体的肿瘤类型,“去分化”一词可能不准确。因此,Seethala等[8]在腺样囊性癌中提出了“高级别转化”一词,并被定义为:低级别的分化良好的肿瘤突然转化为高级别的形态,且缺乏原来的组织学和免疫组织化学特征[9]。本例快速石蜡切片组织病理学及免疫组化示,上皮-肌上皮癌向腺样囊性癌转化,因此本例鼻泪管肿瘤病理类型归为唾液腺上皮-肌上皮癌高级别转化更为合适。

以上两种肿瘤类型需要与下列几种类型鉴别:①碰撞癌,目前认为碰撞癌是指具有不同形态的两种类型并存但各自独立的肿瘤[10],两种恶性肿瘤具有不同起源,且两个肿瘤均未迁移到另一个恶性肿瘤内[11]。杂交癌则强调两种恶性肿瘤发生在同一位置,具有相似起源。②伴有化生改变的肿瘤,比如上皮-肌上皮癌和唾液腺导管癌可能发生局灶鳞状化生,需要与鳞癌的杂交癌进行鉴别。③同时性和多发性肿瘤,比如多形性腺瘤和Warthin瘤,可以出现多个瘤结节。④某些特殊类型的肿瘤,如肉瘤样唾液腺导管癌、多形性腺癌、腺鳞癌等。必要时,应结合分子遗传学和分子病理学结果来给出正确的诊断。

2.2 治疗

据我们检阅到的文献资料,目前尚无鼻泪管上皮-肌上皮癌向腺样囊性癌高级别转化的病例报道,所以治疗上没有固定模式和指南,只能根据肿瘤所包含的成分来设计治疗方案。WHO 公认的唾液腺恶性肿瘤的风险分级为:上皮-肌上皮癌为低风险,而腺样囊性癌为高风险。腺样囊性癌基于生长模式可分为3级,1级为管状,2级为筛状,3级为实体[12]。通常实体成分大于30%的肿瘤才属于3级,具有淋巴结转移的高风险。本例上皮-肌上皮癌高级别转化的腺样囊性癌3种生长模式均有,以筛状生长模式居多,恶性程度属于2级,不论等级如何,因为其沿血管神经局部侵袭性强,所有腺样囊性癌手术后均建议加放射治疗。目前认为包含不同病理类型肿瘤的治疗应针对更具侵袭性或恶性程度的组织学成分[4],本例除局部广泛手术切除外还接受了根治性辅助放疗,随访1年无复发,表明治疗方案是合理的。