农村医疗保障基金风险管理策略研究*

◎王一帆

完善农村医疗保障制度体系，对于深入贯彻党的二十大精神“推进健康中国建设”；提升农村地区重大疫情防控能力；促进乡村振兴与巩固脱贫攻坚成果两者衔接来说具有重要意义。然而，随着农村医疗保障基金规模的不断扩大，过度依赖财政、不同医疗保障制度间衔接不畅、整合城乡医疗保险等因素造成基金内部财务运营压力递增；农民医疗需求大量释放、老龄化日益严峻、城镇化加速等因素催化了医保政策之于贫困人口与非贫困人口间的福利“悬崖效应”，亦增加了医保基金运行的外部挑战。农村医疗保障基金运行风险日益威胁着医疗保障制度的可持续发展。

一、农村医疗保障基金风险管理内在机理

（一）农村医疗保障基金的界定

农村医疗保障基金核心组成包含两部分，即城乡居民基本医疗保险基金和城乡医疗救助基金。城乡居民基本医疗保险基金即新型农村合作医疗基金以及城乡医疗救助基金等医疗保障资金使用的监督管理，均参照适用《医疗保障基金使用监督管理条例》，因此属于本文论述中农村医疗保障基金范围。在此明晰农村医疗保障基金范围的意义有三：第一，农村医疗保障基金的组成框定了其资金定位与属性，定位与属性直接决定该基金权属，便从本质上明确农村医疗保障基金运行管理主体及流程，囊括预算管理、征收管理、财务管理及支付管理环节；第二，明确农村医疗保障基金范围，也意味着医疗保障基金监管法律关系的明晰，城乡居民基本医疗保险基金及城乡医疗救助基金监管法律关系的趋同与差异，将影响医保基金管理体制的运作；第三，医疗保障基金这一表达本身所蕴含意义在于，预示着医疗保障体系实现一体化保障的发展趋势。

（二）农村医保基金运行管理的原理指引

1.以包容审慎原则为先导。根据需求溢出理论及外部性理论，公共管理的目的在于对被管理对象潜在的公共风险即负外部性行为进行规制与防范，而究其本质是为规制与防范由被管理对象所导致的个体需求溢出。如医疗保险欺诈行为、医疗救助金诈骗行为、贪腐行为导致农户对医保基金合理使用需求溢出。但也应关注被管理对象行为不仅蕴含负外部性，也蕴含正外部性，即帮助个体解决需求溢出问题的因素。如医疗机构的医保资金利用行为既内含违规风险，也蕴含提供农民所需医疗服务的正外部性。对于此种正、负外部效应同时产出对象的风险管控不仅要识别该行为所蕴含的负外部性，也要考量该行为所蕴含的正外部性情况。这也就决定了农村医保基金风险管理需介于审慎与包容之间，即对可能引起风险的医保资金利用行为进行惩戒与防范，同时也要对其正外部效应行为进行激励与引导。

2.以全面风险管理为架构。风险管理是医疗保障制度建设永恒的主题。从经济学角度分析风险对于生产、生活造成的消极影响，包括风险事故损失、风险因素损失及风险控制成本，基于降低风险经济成本的内在驱动力，必须对其进行管控。风险管理理论强调在风险识别及评价基础上，通过管理技术的组合适用，对事物发展不确定性进行控制，运用最小的管理成本获得最大程度上的安全保障。依托全面风险管理架构，结合农村医保基金运行管理体系中涉及政府、医保经办机构、“两定”机构、广大农村居民等多方相关利益主体的实际情况。为保证农村医保基金运行管理的“不越位、不缺位”，提升基金使用效益，夯实基金安全监管，应健全包括风险管理目标、风险识别、风险控制、风险应对与风险监控在内的全流程管理架构。同时，还应重视通过引导市场主体建立内部合规控制体系将风险内部化，以提升农村医保基金风险管理的内部环境。如此不仅能提高市场主体自身规范化运作水平，还可最大程度上节约管控成本。

3.以信息效用最大化为核心手段。在以信息资源为基本发展资源的背景下，政府、社会中间层、市场扮演着信息提供者的同时也是传播者与接受者。在各主体间建立常态化、制度化的信息交流机制，打破信息优势者优势地位，实现信息效用最大化可切实提升管理实效。学界与实务界已充分认识到医疗领域信息不对称是掣肘医保基金运行管理的要点所在。当前，农村医保信息不对称问题依然广泛存在于政府与医保经办机构之间、“两定”机构与农户之间、医保基金监管主体与被监管者之间。因此，需以健全农村居民医保信息披露作为医保基金风险管理的核心手段，打破信息藩篱，促进管理目标的达成。

二、农村医疗保障基金管理的风险识别

（一）筹资风险识别：农村医保筹资分配比例失之公平

在筹资分配方面，农村医保筹资分配结构整体上呈穷人累退性强，富人累进性强的趋势，农民自身缴费负担重而收益低问题尤为突出。其一，从医疗保障服务可及程度来看，因卫生资源配置失衡，农村居民实际获得的医疗服务与城镇居民相比，农民个人缴费标准尚不低。且新农合缴费标准连年上涨，对于低收入家庭承担明显吃力。其二，较低的统筹层次，不利于医保基金的分配使用。城镇居民医保与新农合整合后，在市级统筹大背景下，北京、上海等地已率先实现省级统筹，部分地区虽实现市级统筹，但未实行统收、统支和统一经办管理；部分地区停留在政策统一，未执行待遇标准及基金管理统一；少数贫困地区仍未完成两保合并，实行县区级统筹。如此低层次的统筹现状，削弱了医保基金互助共济和抵御疾病经济风险的能力。对新农合参保人而言，跨区域就医面临异地结算时，报销比例会相应下降，且因资金池容量小，仅部分农村较富裕家庭可通过统筹资金池，享受基本医疗服务保障，其本质是待遇给付差异凸显了筹资分配的累退性。

（二）支出风险识别：农村医疗保障服务成本控制失灵

1.医保基金账户支出结构不合理。实践中医保社会统筹基金支付范围囊括进入基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准的住院医疗服务及少数门诊医疗服务，且政策范围内药品及医疗服务的支付比例受患者医疗费用分担办法的约束。由于地域间发展不平衡、筹资水平不同等，经常出现政策报销率与实际报销率不符的情况，参保个体间收益差别较大。在同一制度体系下，农户保障不均的体验感强烈，地域间待遇攀比问题凸显。部分地区为推进分级诊疗制度，实行对基层医疗服务机构支付倾斜政策，但乡镇卫生院服务水平低，且与三级医院“双向转诊”体系建设并不成熟，患者对其信任度不足。分级诊疗“空转”，农民越级就诊成为普遍现象，加剧医保基金支付压力。同时，统筹账户对医疗机构的约束能力有限，为其滥权留下空间。部分医疗机构通过蓄意延长按日支付患者的住院天数以套取医保基金，亦是不合理的医保支付结构倒逼出来的道德风险。上述问题可通过数据予以佐证，如图所示，城乡居民医保基金支出增速总体明显高于收入增速，医保基金运行风险不言而喻。

图 2018-2021 年城乡居民医保基金总收支情况

2.医药市场自然垄断。医药市场的天然垄断是农村医疗保障资金利用与实际保障效果不相匹配问题的结构性成因。其一，医药市场的自然垄断特性，决定医药服务机构享有单方定价权，医药价格由于需求曲线约束薄弱而高于边际成本。农户对医药服务的本能依赖，催化“供方决定需力”市场产生，即市场中的一方不仅是该必需品的供给者，还是质量及价格的决策者。这则是经济学理论中的市场失灵，被学者定义为医药需求缺乏价格弹性。其二，我国医保经办机构因法定职能塑造上的缺陷，未成为医药市场“强势购买者”，难以规则医药行业的自然垄断，限制了费用控制机制约束作用的发挥。

（三）监管风险识别：农村医保基金反欺诈乏力

1.医保基金监管法律制度不健全。从制度供给情况来看，医疗保障基金监管法律制度体系已初步建立，但法律依据多集中于地方性法规及部门规章，暂行规范还占一定比重，立法层级偏低，缺乏权威性。《社会保险法》中虽明确了医保基金欺诈法律责任，但相关规定较为原则，可行性欠缺。《刑法》第266 条的司法解释为医保欺诈的刑法适用提供依据，但未体现出骗取医保基金与骗取一般公私财物危害性上的差别，并不合理。卫计委与财政部颁布《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》中虽明确了医疗机构欺诈行为，及医疗机构、相关责任人的处罚条款，但对监管主体及范围等规定模糊。《医疗保障基金使用监督管理条例》的施行，在一定程度上改善了医保基金监管专门立法缺失的被动局面，但《条例》中对于医保欺诈设定的惩戒方式稍显笼统，仍不足以遏制医保基金欺诈的发生。

2.多元主体监管协同机制缺失。当下，农村医保基金监管以行政监管及经办监管为主，多元主体参与程度欠缺，更是缺乏专业机构分担监管职责，难以全方位、多维度监管。首先，农村医保基金监管权主要由卫生行政部门行使，第三方机构与社会力量参与监管存在体制上的缺陷。其监管主体资格并未正名，无法与行政监管形成合力。其次，农村医保基金监管部门职责界定不清。农村医保基金监管涉及如卫生、药监、财政、物价、司法和审计部门等多家职能部门。在监管实践中，长期以来并未压实责任主体，多个部门似乎都有责任，似乎又都无责任，执法相互推诿，联合防控打击机制难以形成，削弱医保基金反欺诈执法的公平性及有效性。

三、农村医疗保障基金风险管理策略优化

（一）优化农村医保基金筹资分配之公平保障

扫除制约农村医保基金筹资水平增长的不稳定因素，矫正医保基金逆向分配问题，需落实均衡责任共担的医保筹资机制。被保险人公平收入分配目标，即农民可支配收入受国家分割，成为不可支配收入的比例应当合理。第一，推进农民个人缴费与政府补贴责任均衡化。建议实施与农民收入挂钩的筹资机制，即同等收入水平的农户缴纳相同费用，高收入者多缴纳，低收入者少缴纳，无收入者不缴纳。并改进财政补贴方式，由按人头定额补贴转向按财政收入占比补贴，引导中央财政向贫困地区转移。第二，拓展筹资渠道。政府应加大对于捐助的慈善组织或个人给予减免部分税款等政策上的优惠力度，以鼓励集体经济与社会团体对农村医保基金进行资助。可将捐助款项用于设立专项贫困人口医疗救助基金，缓解医保基金对于农村重特大疾病患者的救助压力。

（二）优化农村医保基金支付与科学控费

1.完善医保基金偿付与费用控制机制。平衡农民医疗需求无限性与医保基金有限性间的关系，坚持以群众健康为中心的前提下确保医保基金永续不断，需从规制医药服务主体的单方定价权入手。制度性医疗费用控制则依仗于医保基金偿付模式的完善，通过“收”“支”两条线约束与精细测算，判断参保人缴费情况、资金利用情况及政府给予补助情况等。全面推进按疾病诊断分组付费（DRG）与按病种分值付费（DIP）医保支付方式改革，开展县域医共体试点建设，落实区域总额预算下县区医保基金“打包”付费机制，是当前深化医药卫生体制改革的重点任务。为保证DRG/DIP 医保支付方式改革在统筹区内执行统一费率与权重，建议各地将县域医共体打包付费中本地住院医保基金预算纳入市域总额预算统一管理，并将县域外异地住院、县域内门诊等各项分设预算额度，实现对医疗成本的精准控制以严密把控医保基金支付风险。如此还可公平兼顾区域总额预算管理与县域医共体试点建设同时推进造成的区域内医保基金预算竞争问题，激活医疗联合体内部活力。

2.强化医保基金收支管理内部约束。农村医保基金收支管理囊括了医保基金收支管理机以及基金偿付所涉及的医疗机构。医保基金承载能力的评判需以严格的基金收支业务流程内部控制为基础。提升农村医保基金收支管理的内控手段应强调严格考核与积极激励并用。一方面，对医保基金收支管理机构实行严格的财务内审制度，运用智能化管理与财务人工审核并举。另一方面，健全医保基金内控制度绩效考核体系。围绕内控制度执行有效性指标，明确评价规则。不仅要考量医保行政部门的内部评价，也应将第三方专业机构的审核评价予以衡量。

（三）优化农村医保基金监管之多元主体协同共治

1.完善医保基金监管法律制度建设。在我国医保基金反欺诈统一立法欠缺且呈现层级较低的情况下，部分地区根据区域实际状况颁布了诸多规范性文件。这些规范性文件一般为行政部门主导制定，其所推行的反欺诈举措必然体现出对于行政部门的过度倚重，而不利于实现医保基金的综合监管。唯有颁布实施效力层级更高、全国统一适用的医保反欺诈专门立法，保证制度的一体执行，才可弥补现行医保基金反欺诈法律责任规定不足之弊端，有利于形成强势的医保基金欺诈法律责任体系，为农村医保基金监管提供更权威且细化的制度基础。

2.健全医保基金多元协同监管格局。构建农村医保基金多元监管格局，需以“协同共治”为核心，强调政府主体、社会中间层主体、市场主体等多元主体的协同参与。由行政部门牵头，调动包括执法机关、医保经办机构、第三方专业机构、社会组织等在内的全社会力量对农村医保基金使用进行监管。其一，各主体应分别作为独立主体参与农村医保基金安全维护，并通过多样、弹性化的集体行动组合，突破依赖行政监管的局限。除来自法制强制力以外，更强调在社会范围内形成对医保基金失信者谴责、排斥氛围。其二，理顺各方监管主体关系，将横向监管权在协同主体间进行合理分配。在不同层级、不同区域行政部门内部、社会组织内部及政府与社会组织之间，建立合作关系网络，形成农村医疗保障基金多元主体协同监管的共建局面。