李妍怡教授运用健脾疏肝法治疗多汗症经验举隅

陈景云　巩婷　米改香　张静　苟梅丽　李妍怡

【摘要】多汗症是神经精神科的常见疾病，与精神情志密切相关，严重影响患者的工作及生活。李妍怡教授认为多汗癥主要病机是肝郁脾弱，营卫不和，阴阳失调，治疗上以疏肝为基，补脾为要，肝脾通调，升降相因，五脏自和。以健脾疏肝、调气和胃为方法，病证结合为原则，达到治病求本的目的。现将其经验综述如下。

【关键词】多汗症；疏肝；健脾；营卫；升降

【中图分类号】R249【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2023）12-0073-03

Discussion on Professor Li Yanyi's Experience in the Treatment of Hyperhidrosis

by Strengthening Spleen and Dredging LiverCHEN Jingyun GONG Ting MI Gaixiang ZHANG Jing GOU Meili LI Yanyi

1.Gansu University of Chinese Medicine，Lanzhou 730000，China;2.Gansu Provincial Hospital of TCM，Lanzhou 730050，ChinaAbstract：Hyperhidrosis is a common neuropsychiatric disease，which is closely related to mental emotion and seriously affects patients'work and life.Professor Li Yan Yi believes that the main pathogenesis of hyperhidrosis is liver stagnation and spleen weakness，camp and health disharmony，Yin and Yang disorder，the treatment of the liver as the basis，tonifying the spleen and spleen to regulate，the rise and fall phase cause，the five zang since and to strengthen the spleen and liver.regulating qi and stomach as the method，the combination of disease and syndrome as the principle，to cure the purpose of seeking this.Its experience is summarized as follows.

Keywords：Hyperhidrosis;Liver;The Spleen;Camp Guard;Rise and Fall

多汗症（Hhyperhidrosis）是指发生在腋窝、手掌、脚底或颅面部的特发性、对称性的双侧汗出过多，是由于汗液排泄调节功能障碍、汗出系统过度活动导致出汗量超过体温调节所需量［1］。目前多汗症的发病原因尚不明确，其病因可分为是原发性的和继发性的，现代研究［2］表明原发性的多与遗传因素相关，继发性的多于神经系统功能障碍有关，情绪和热刺激会加重症状。多汗症会在社会、心理、职业和情感层面上造成严重影响［3］。多汗症在人群中的患病率高，多汗症的全球发病率尚无明确的相关数据统计，但最新研究［4］表明近年来多汗症在美国的患病率约为4.8%，上海和温哥华多汗症患病率大体相近分别为14.5%和12.3%［5］。目前，国内外对于多汗症的发病机制以及临床诊疗的研究在逐步的展开，西医学认为汗液的分泌由中枢神经系统和自动神经系统通过神经递质如乙酰胆碱和去甲肾上腺素来调节。多汗症的病因源于自主神经系统复合体功能障碍。最新研究［6］表明水通道蛋白与多汗症发生有重要的作用。激活素A受体Ⅰ蛋白的过度表达促进汗腺细胞增殖，抑制汗腺细胞凋亡。此外，激活素A受体Ⅰ蛋白的过度表达上调了多汗症患者汗腺细胞中水通道蛋白5和胞外抗体的相对表达水平，从而加重了多汗症的病情进展，蛋白通路的正常是汗液分泌以维持机体正常体温调节平衡的重要条件。但是，关于多汗症的西医治疗暂未有行之有效的方法。中医学对汗证的探究由来已久，在多汗症的诊疗方面具有比较完整系统的诊疗方法。李妍怡教授从事心脑血管及神经精神疾病的科研与临床工作40余载，对多汗症等疾病的中医诊疗有其独到的见解，李妍怡教授认为多汗症的治疗以疏肝为基，补脾为要，肝脾通调，升降相因，五脏自和，临床疗效显著。笔者有幸拜入李师门下，承蒙教导，现将李妍怡教授治疗多汗症的经验总结如下，以飨同道。

1病因病机

1.1观其病症，肝郁为标肝藏血，主疏泄，调气机，利三焦。肝脏封藏全身血液、调节全身气机，通利三焦水道，《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”［7］47三焦是全身水液运行疏布的通道，肝气的畅通条达是三焦运行水液的重要条件。肝郁的主要原因有气、血、痰、热、食积等，以气郁最为常见，多由于情志不舒导致肝气郁结，肝郁日久而化火，化火而耗津凝血则血郁。肝气郁结横逆犯脾则脾虚，脾虚则运化无力，聚湿而滋生痰饮，故而痰郁，痰郁日久不化，脾虚更胜则饮食入胃无力腐熟运化成食郁。同时肝郁日久而化火生风，内风生则津血动，动则亏津耗气则生热，热邪生则气机阻。李妍怡教授认为多汗症的发病肝郁为标，脾虚为本。肝属木，性喜畅达，情志不舒易使肝气郁结不舒，肝气郁结则疏泄失常。一方面，肝郁则化火，肝火反克肺金，形成木火刑金之势，导致肺气虚弱或营卫失和，卫外失司而津液外泄。另一方面，肝气郁结日久而横逆犯脾，脾气虚弱无力维持肝脾相克制约的平衡，而成土虚木乘之态，使机体失去脾升胃降的调节之能，致全身水液的运化失常。故而多汗症的病机是各种原因导致的机体阴阳失调，营卫失和，腠理失固，汗液外泄失常。

1.2察其病理，脾虚为本李妍怡教授认为一则脾虚运化失常。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”［7］115据此，水液的正常疏布运行赖于脾、肺、胃、膀胱等脏腑的和调，脾功能的正常是水道通调，水液疏布的基础。脾气充则肺气足，肺气足则阴阳和，阴阳和则营卫调，营卫调则腠理固，水液疏泄有常，汗液开泄以为常。故而脾虚则无力运化饮食水谷，气血缺乏生成之源，血亏，无化气之基；气亏，无运血之力。故而气血亏虚则固摄失常发为多汗。二则脾虚则升降失司。《灵枢·营卫生会》篇曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五藏六府，皆以受气，其清者为营，浊者为卫。营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端。”［8］指出饮食水谷入胃，胃受纳腐熟运化而生气血，气血足则营卫生，卫行脉外固摄有度。《素问·六微旨大论》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”［7］337故气机升降是自然界万物生长化收藏的重要条件，人体气机的升降也是人体完成各种生命活动的重要条件，主要包括脾升胃降及肝升肺降。脾升胃降源起于《黄帝内经》，李东垣《脾胃论》。对此还有更加详细的论著，如《脾胃论·脾胃虚实传变論》中曰：“气或乖错，人何以生，病从脾胃生者四也。”［9］人体诸病皆由脾胃虚而生，脾虚则脾胃升降失司。脾胃为人一身气机调节中枢，脾胃升降失常则气机不利，进一步导致全身水液代谢失常，出现汗多，乏力等症状。此外《临证指南医案》云：“思人身左升属肝，右降属肺，当两和气血，使升降得宜。”［10］肝升生，肺宣降，肝主疏泄，肺通调水道，肝肺相调，相互制约维持人体气机的升降，气化则水行，水行则机体得利，机体得利则气血津液循环如常，则病不生也。当六淫外侵、七情内生、食积于内、劳伤久病时，病久先伤及脾胃，脾胃虚，无力运化精微以养肝脾，肝脾升降失常，致气血失和、营卫失调。故脾胃虚弱无力运化致机体阴阳失和、营卫失调是多汗症发病的基础。

2临证经验

2.1健脾以固肺，益气以摄津《景岳全书》中曰：“脾胃有病，自宜治脾。”［11］故善调五脏者当先补脾胃，脾胃和则五脏安，营卫调则腠理固，汗液疏泄有常。李妍怡教授认为多汗证的主要病机是脾胃失和、肺脾失用。而脾胃失和、肺脾不调的主要原因有：①过劳则伤阴耗气；②情志过极亦可阻碍气阴生成；③热病后期耗伤气阴；④久病耗伤；⑤年老体衰；⑥嗜食辛辣等。故其主要症状除汗出过多外，兼有失眠、心烦、情绪低落、精神烦躁、舌红少苔、苔薄黄腻等。多汗症的治疗应以辨证论治为治疗原则，运用培土生金之法。其宗旨在于健脾疏肝，益气养阴，兼以养血安神、通腑泄热。临床上应重视脾胃和调、肺脾相用而调理用方，方随证加减而用。若一味清解体内之热而无益气养阴、增液生津，则气液难以恢复； 若只益气养阴、增液生津而不清解体内热，恐引热复炽，余热复燃，故施以清补并用、气阴并补两全之法。

2.2疏肝以解郁，调气以和胃肝郁多因情志不遂，饮食不节而致肝气不舒，如《医碥·鬱》所载：“木鬱者，肝氣不舒也。達取通暢之義，但可以致其通暢，不特升提以上達之。”［12］一则肝郁则无力提升气机，同时肺失于宣降，人体气机循环郁阻。二则肝郁则横逆犯脾，脾胃失和则无权运化，人体气阴亏乏。在治疗上，一方面如《素问·六元正纪大论》所载“木郁达之”。运用疏肝药物以畅达全身气机，使全身气机升降相因，水液运化排泄有度。另一方面如《金匮要略》中曰：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。”［13］故应遵循治未病的思想治以治肝补脾之法。“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝……甘入脾……此治肝补脾之妙也。”［13］运用肝脾通调之法使脾胃之气调和，胃气能够正常受纳腐熟以化源气血津液，气血充和能温分肉、肥腠理，故而阴平阳秘、营卫调和，故李妍怡教授认为多汗症的治病要点是使机体阴阳营卫调和，气机的畅达。治疗上以疏肝为基，补脾为要，使人体肝脾通调，升降相因，肝脾相助，肝胃相和，五脏自和，气机流转，诸症自除。3验案举隅

患者唐某，女，31岁，2022年5月20日初诊，主诉：手足心汗多伴乏力2年。

现病史：患者自诉2年前因与家人生气后出现手足心汗多、乏力。未予治疗，现患者为求规范诊疗，遂来我院就诊，血常规、胸片及甲状腺功能全项未见异常，现症见：汗多、乏力、手足心发热、失眠、情绪烦躁、易怒，食纳可，二便自调。舌红少苔，脉细数。西医诊断：多汗症；中医诊断：自汗（气阴两虚证）。处方：当归20 g，川芎15 g， 淡竹叶12 g，党参12 g，麦冬15 g，姜半夏12 g，茯苓12 g，柴胡12 g，白芍12 g，地骨皮12 g，防风12 g，黄芪15 g，白术12 g，麻黄根15 g，煅牡蛎30 g，炙甘草15 g，炒栀子12 g，淡豆豉12 g，地黄15 g，煅龙骨30 g，知母15 g。7剂，每天1剂，分2次服用，免煎，200 mL。5月27日二诊，诸症减轻，继续前方治疗。6月3日三诊，服药后症状缓解，现仍觉情绪烦躁，偶有头闷，在前方基础上随证调整用方，具体处方如下：当归20 g，川芎15 g，淡竹叶12 g，党参12 g，麦冬15 g，姜半夏12 g，茯苓12 g，柴胡15 g，地骨皮15 g，防风12 g，黄芪15 g，白术12 g，麻黄根15 g，煅牡蛎30 g，炙甘草15 g，炒栀子12 g，淡豆豉12 g，地黄15 g，煅龙骨30 g，知母15 g，泽泻15 g，郁金12 g。7剂，每天1剂，分2次服用，免煎，200 mL。9天后电话随访，症状较治疗前明显缓解，建议患者按三诊时处方继续服药12剂。半年后电话随访症状未反复。

按语：患者青年女性，情志过极，伤及脾胃，脾胃运化失常，气阴不足；气阴亏虚，失于固摄，故津液外溢而汗多；汗出过多，气随津脱故乏力；汗出过多则伤阴耗气，故而手足心发热、失眠等症状。给予佛手敛汗汤加减治疗，方中黄芪、当归以补气生血，固表止汗，补气生血则补其汗源，固表止汗则调其汗泄，故为君药；党参、茯苓、白术取“四君子汤”之义补益中焦脾胃之气，以养全身气血津液；白芍、柴胡疏肝柔肝，取肝体阴而用阳，白芍既能补肝体，又能助肝用，即可补肝又能柔肝，使得肝柔和条达，避免“木旺而克土”，柴胡既能够疏肝以解肝郁，又可升举阳气，使阳气能够卫外而发挥固摄作用，共为臣药以助君药健脾固表，补气生津；地骨皮滋阴清热；淡竹叶、麦冬、半夏清解热邪、养阴生津；麻黄根、煅牡蛎敛阴止汗；炒栀子、淡豆豉、地黄解热除烦；知母、煅龙骨滋阴安神；诸药配伍使机体避免因汗出过多而伤津耗气，气阴双补则固摄有源，安养心神则避其心血损耗；方用炙甘草一则调和诸药，二则取甘入脾以补脾，取其“培土生金”之妙，为使药。全方旨在健脾疏肝的基础上行气调气，使阴阳平和，营卫自调，虚得以补，标本兼顾。三诊患者病情好转，加泽泻清泻余热，郁金清心解郁，继续服用14剂。患者基本病愈，半年后随访无复发。

4小结

李妍怡教授认为多汗症治疗应当健脾以固其本，疏肝以调其气，脾气健运则益气有源，气机调则汗泄有道。故临床上遵循“治病求本，病症结合”的原则，运用健脾疏肝法在古方“佛手散”的基础上自拟佛手敛汗汤，临床上灵活加减运用于多汗症的治疗，取得了较好的疗效。此外。李妍怡教授认为“汗出当风，邪气易侵”，故嘱咐患者在平时生活中注重寒温调摄，加强锻炼，则“虚邪贼风，避之有时”；此外，保持心情舒畅，则“精神内守”。中药在多汗症的治疗中注重个体调护、随证加减、综合运用，在临床治疗中值得推广。

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（收稿日期：2022-10-08编辑：杜玲玉珊）