骨水泥柱髓内支撑结合锁定钢板固定治疗股骨远端粉碎性骨折

赵 勇,周大鹏,乔跃跃,解 冰,薛海鹏

股骨远端骨折主要为高能量损伤,常伴干骺端爆裂粉碎性骨折,术中维持复位稳定性极为困难,处置不当将造成短缩及成角畸形,甚至需二次手术[1-2]。由于干骺端爆裂粉碎性骨折的皮质骨块多为游离骨块,术中需大量植入自体骨,这不仅增加了手术难度,而且也给患者带来了更大损伤。2014年10月～2019年5月,我科采用骨水泥柱髓内支撑结合锁定钢板固定治疗13例股骨远端粉碎性骨折患者,疗效满意,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组13例,男11例,女2例,年龄28～57岁。左侧5例,右侧8例。致伤原因:交通事故伤9例,高处坠落伤4例。开放骨折9例,其中Gustilo分型Ⅰ型2例、 Ⅱ型4例、ⅢA型3例;闭合骨折4例。骨折AO分型:C2型8例,C3型5例。骨缺损长度2～10(4.6±1.1) cm。伤后至手术时间8 h～15 d。

1.2 手术方法全身麻醉或硬膜外麻醉。患者仰卧位,垫高患肢,确保透视下可见股骨中下段和膝关节标准正、侧位。对于闭合骨折,采用股骨远端外侧切口,显露股骨髁及骨折节段,近端骨干固定采用经皮微创方式。对于开放骨折,先彻底清创,若创面污染较轻,可一期行内固定手术;若创面污染较重,需行多次清创术直至创面清洁、创口稳定,然后再行内固定手术。首先对股骨髁各骨块依次复位,用螺钉加压固定,处理干骺端骨折,对于较大的游离皮质骨块予以螺钉加压固定,对无法固定的粉碎骨块可直接清除。然后测量骨缺损长度,使用注射器制作骨水泥柱后置入,一端插入股骨近端髓腔内,另一端嵌入股骨髁中心,在C臂机透视下调整骨水泥柱位置并确保股骨长度及力线良好。在股骨远端外侧放置解剖锁定钢板固定骨折,若股骨内侧存在骨缺损缺乏支撑,可在股骨内侧经皮插入L形锁定钢板支撑固定。最后冲洗切口,取自体髂骨制成火柴杆状置入骨缺损处,放置1根负压引流管,逐层缝合切口。

1.3 术后处理每天皮下注射低分子肝素钙1次,直至术后5 d。闭合骨折术后静脉滴注抗生素2 d;开放骨折术后根据体温、白细胞计数、C-反应蛋白、切口情况等指标决定抗生素使用时间,一般72 h,待白细胞计数正常且切口无红肿、无异常分泌物时停用抗生素。术后2～3 d 引流量<50 ml/24 h时拔除引流管,引流管拔除后患者开始不负重膝关节屈、伸功能锻炼;术后1周开始扶双拐患肢不负重行走;术后14 d拆线;术后12周开始患肢部分负重,负重从5 kg开始,每周增加5 kg直至能完全负重。

2 结果

1例因过早负重于术后6个月发生钢板断裂,于当地医院行翻修术治疗,相关指标均不予考察。12例获得随访,时间13～28个月。切口均一期愈合,无术后感染、骨不连、肢体短缩及膝内外翻畸形等并发症发生。定期摄X线片复查:① 术后9例骨折对位对线良好、关节面平整,达解剖复位;2例存在轻度对位不良;1例股骨髁向后轻度成角。② 术后6周7例骨痂生长明显;3例骨痂生长不明显;2例骨痂未见生长痕迹。③ 术后3个月12例骨折端均可见骨痂生长,其中2例大段骨缺损者骨痂生长缓慢。骨折均愈合,时间4.5～10.0个月,其中骨缺损长度>5 cm的4例骨折愈合时间>6个月。末次随访时采用Merchan评分评价膝关节功能:优6例,良3例,可2例,差1例,优良率9/12。

典型病例见图1～3。

图1 患者,男,56岁,左股骨远端开放粉碎性骨折,Gustilo ⅢA型,AO分型C2型,采用骨水泥柱髓内支撑结合锁定钢板固定治疗 A.术前CT三维重建,显示断端短缩及畸形;B.术中骨折复位后X线片,显示置入抗生素骨水泥链珠,并用克氏针及外固定架临时固定骨折;C.术中骨水泥柱置入前X线片,显示断端短缩;D.骨水泥柱外观及术中置入情况,显示骨水泥柱远端位于股骨髁间中心,近端插入髓腔;E.术中置入骨水泥柱后X线片,显示骨折长度恢复,骨水泥柱已占据髓腔内无效植骨空间;F.术后X线片,显示骨折复位良好,关节面平整;G、H.术后9个月X线片及大体外观,显示骨折已愈合,膝关节屈、伸功能良好

图2 患者,女,57岁,右股骨远端开放粉碎性骨折,Gustilo ⅢA型,AO分型C3型,采用骨水泥柱髓内支撑结合锁定钢板固定治疗 A.术前X线片,显示股骨远端粉碎性骨折;B.术中取出骨折断端的粉碎骨块;C.骨水泥柱外观及术中置入情况,显示骨水泥柱远端位于股骨髁间中心,近端插入髓腔;D.术后X线片,显示骨折复位良好,植骨充分;E.术后13个月X线片,显示骨痂生长,内固定位置满意 图3 患者,男,57岁,右股骨远端开放粉碎性骨折,Gustilo Ⅱ型,AO分型C3型,采用骨水泥柱髓内支撑结合锁定钢板固定治疗 A.术中X线片,显示骨折复位后出现断端短缩及成角畸形;B.术中置入骨水泥柱后X线片,显示骨折短缩及成角畸形得以纠正,不稳定骨折变成稳定骨折

3 讨论

3.1 股骨远端粉碎性骨折的特点及治疗难点股骨远端骨折常见于交通事故及高处坠落等高能量损伤,干骺端多为爆裂性粉碎,皮质骨块游离,且多累及髁间。受膝关节周围肌肉牵拉的作用,此类骨折移位明显,常伴短缩及成角畸形,且干骺端无有效支撑,恢复肢体长度并保持骨折复位的稳定极为困难,术中骨缺损需大量植入自体骨,进一步增大了手术难度[3]。

3.2 逆行髓内钉治疗股骨远端粉碎性骨折的局限性逆行髓内钉因具有微创、手术时间短、患者恢复快等优点[4],常用于治疗简单的股骨远端骨折。但对于股骨髁间骨折伴干骺端长节段爆裂的股骨远端骨折,采用逆行髓内钉微创治疗就显得极为困难。首先,要直视下对股骨髁解剖复位后进行加压固定,而切开的同时也显露了股骨干骺端的骨折块,无法做到微创;其次,对于严重的股骨远端粉碎性骨折,骨缺损区需切开显露后植骨,不适合微创操作。

3.3 骨水泥柱髓内支撑结合锁定钢板治疗股骨远端粉碎性骨折的优势① 骨水泥柱髓内支撑的优势:骨水泥有经济、可靠的特点,临床使用广泛,用于干骺端骨缺损部位的填充不仅塑形方便,直径、长短可调,而且能与抗生素混合预防感染,为骨折提供高强度、可持续的有效支撑。对于干骺端粉碎伴骨缺损的股骨远端骨折,因断端缺乏复位标记且维持复位困难,故将骨水泥柱置于缺损部位用于填充及支撑,不仅有效恢复了股骨长度,而且方便调整力线。② 结合锁定钢板的优势:锁定钢板有手术操作简单、固定牢靠的特点,常用于治疗股骨远端骨折[5-6]。对于内侧有较长节段的骨缺损,虽然可植入充足的松质骨条,但内侧缺乏有效支撑,可能导致局部不稳定、骨折愈合缓慢,而且单纯使用外侧钢板容易发生疲劳断裂[2,7]。因此,可在股骨内侧插入锁定钢板增加支撑,为骨折愈合提供稳定的生物力学环境[8-9]。本研究中1例发生钢板断裂,除过早负重为主要原因外,还考虑与股骨远端长节段粉碎性骨折及暴力原因导致骨折周围软组织损伤严重,血运被破坏有关[10-11]。其余12例中9例骨折对位对线良好、关节面平整,达解剖复位;2例存在轻度对位不良;1例股骨髁向后轻度成角。12例切口均一期愈合,无术后感染、骨不连、肢体短缩及膝内外翻畸形等并发症发生。术后3个月骨折端均可见骨痂生长。骨折均愈合,时间4.5～10.0个月。末次随访时采用Merchan评分评价膝关节功能:优6例,良3例,可2例,差1例,优良率9/12。

综上所述,骨水泥柱髓内支撑结合锁定钢板治疗股骨远端粉碎性骨折,不仅有助于维持骨折复位,而且能增加固定强度、有利于患者膝关节功能恢复,临床疗效满意。本研究不足:样本量偏少,随访时间较短。后期将扩大样本量、做长期的随访以验证结果的准确性。