一期重建前交叉韧带及修复内侧半月板桶柄撕裂的疗效观察*

龙 丹,何任杰,谷梓铭,卢晓君,杨腾云,何 川

(昆明医科大学第一附属医院运动医学科,云南 昆明 650032)

前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)损伤合并半月板桶柄撕裂(bucket handle tear,BHT)是一种常见的膝关节复合性损伤。BHT通常与 ACL 损伤有关,较少单独发生。有研究发现[1],内侧半月板比外侧半月板更易发生损伤。BHT在半月板损伤中不太常见,它由纵向延伸的垂直或斜形撕裂组成。撕裂的半月板通常从半月板的内侧向关节中央移位,这种情况的发生率为 9%～24%。因为移位可能导致关节交锁,严重影响患者的运动功能,所以及时修复BHT具有重要的临床意义。一些学者研究[2]发现,一期行ACL重建及半月板修复具有较高的成功率。本文基于以上研究,进一步探讨一期ACL重建合并内侧半月板BHT修复的技术细节及疗效随访。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为回顾性研究,纳入 2015年9月-2020年6月在云南省昆明医科大学第一附属医院接受ACL重建合并内侧半月板BHT修复手术29例。患者包括18名男性和11名女性,年龄13～69岁,平均29.8岁。BMI为19～33.3kg/m2,平均24.3kg/m2。患者受伤的原因:9例为打排球受伤,7例为踢足球受伤,7例为滑雪受伤,6例为打篮球受伤。受伤距手术时间为33～591 d,平均92 d。所有病例均获随访24～76个月,平均29.7个月。

纳入标准:(1)知晓该研究,签署知情同意书的患者;(2)均自愿接受手术的患者;(3)一期ACL重建并BHT修复并到医院进行随访的连续病例。

排除标准:(1)资料不完整的患者;(2)原发性及特异性关节炎;(3)合并其他组织,如后交叉韧带、内侧副韧带、外侧副韧带、髌腱、外侧半月板损伤的患者;(4)合并软骨损伤的患者;(5)伴有骨折的患者。

1.2 手术步骤及方法

1.2.1 膝关节镜探查

取仰卧位,采用连续硬膜外麻醉,大腿近端绑气囊止血带,充气控制下手术,术中压力35～40kP,消毒铺巾。取膝关节前外入路,放置关节镜。依次探查髌上囊、内外侧沟、软骨,前、后交叉韧带和内、外侧半月板情况。明确ACL完全断裂后,见图1,行胫骨结节内侧3cm的斜切口,取自体同侧的半腱肌、股薄肌,对其进行编织,制备成ACL移植物,确保其直径在8mm以上,长度在7.5cm以上,若达不到此标准,则取腓骨长肌腱补充。移植物制备好后,对其预牵张备用。

图1 镜下可见ACL断裂残端

1.2.2 半月板损伤修复

术者继续探查关节内主要结构,探钩探查半月板撕裂部分,见图2,对于内侧半月板桶柄撕裂,在伸膝30°、外翻应力下,予探钩行推移复位。在修复半月板之前,使用半月板锉刀对断面行新鲜化处理。内侧半月板的后三分之一撕裂用1～2枚全内缝合器缝合。对于延伸到前角的内侧半月板前三分之二处的撕裂,用内外缝合器带爱惜绑缝线以垂直褥式缝合的方法通过半月板桶柄撕裂的部位,针距4～6mm,见图3。将缝线预置于关节囊外,暂不打结。

图2 镜下可见半月板桶柄撕裂

图3 镜下可见半月板已修复

1.2.3 ACL损伤重建

镜下ACL重建在缝线过半月板后进行。前外侧入路放入关节镜,前内侧辅助入路放入等离子射频清理ACL残端。根据肌腱移植物的直径分别钻制股骨和胫骨隧道,股骨髁后骨壁保留1～2mm厚度。使用导引线将预制的肌腱经胫骨隧道拉入关节腔,再拉入股骨隧道,见图4。股骨侧行锁扣带袢钛板悬吊固定,屈伸膝关节20次、检查移植物无撞击现象后,伸膝10～20°位拉紧韧带,使用1枚挤压钉于胫骨侧固定。再用探钩将半月板的两个撕裂缘紧密贴合,将缝合半月板时预置于关节囊外的线打结。术者用大量生理盐水冲洗关节腔,缝合切口。棉纸缠绕后弹力绷带包扎,伸直位固定,术毕。

1.3 术后处理及康复训练

患者术后回到病房后,在联合镇痛方案下进行踝泵运动等练习。术后第2d进行0～90°被动活动。前4周用膝关节可调节支具伸直位固定,可在非负重下借助拐杖走动。术后4周开始佩戴支具拄单拐等不完全负重活动,允许90°屈曲。术后6周允许120°屈曲。术后8周可全角弯曲以及去支具活动,实现完全负重,但禁止深蹲。第3个月允许快走,恢复正常活动度[3]。术后半年恢复跑跳。术后1年可参加对抗性竞技运动。

1.4 数据来源

所有数据均来自住院病例、电话随访等。

1.5 统计学分析

1.6 评价标准

患者膝关节功能使用Lysholm评分标准[4]评价,膝关节功能越好则分数越高;膝关节主观功能使用IKDC 2000评分标准[5]评价,分数越高则表示主观功能恢复越好;关节活动度比较,关节功能恢复理想则关节活动度越高[6]。采用 Barret 标准[7]判别半月板临床愈合,包括关节肿胀、关节间隙压痛、关节交锁以及半月板挤压试验(McMurray 征)阳性四方面,四项均为阴性者可视为半月板临床愈合。

2 结果

2.1 术后并发症情况

29例患者中,仅1例由内向外缝合半月板的患者中出现髌骨内下区域局限性麻木症状,经甲钴胺片口服治疗,7 个月后局限性麻木症状有所改善。

2.2 术后随访

29例患者均获随访,随访时间为12～76个月,平均29.7个月。患者术后临床症状均改善。(1)治疗后患者的关节活动度、Lysholm评分、IKDC 2000 膝关节主观功能评分与治疗前对比,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。(2)根据 Barret 的标准,未见关节肿胀,关节间隙压痛、关节交锁以及 McMurray 征,达到了临床愈合标准。(3)由 2位在该领域经验丰富的医生(副主任医师及以上)以及 1 位医学影像学专业医师(主治医师)进行MRI阅片,一致认为半月板形态良好、无组织移位,见图5。

表1 对比患者治疗前后的指标

图5 前交叉韧带重建后的MRI表现

3 讨论

3.1 ACL损伤的处理

愈合能力差是目前ACL损伤患者需行韧带重建的主要原因之一。前叉韧带重建移植物的选择包括同种异体移植物、自体移植物和人工韧带。自体移植物优于同种异体移植物,能提供更好的膝关节稳定性[8]。人工韧带和自体移植物的临床疗效相似[9]。人工韧带不经历韧带化过程,其康复时间大大缩短。本研究采用自体移植物,所有病例无感染、排异等情况。可继续探究人工韧带应用于此类患者的疗效,进行长期研究。

3.2 一期ACL重建合并内侧半月板BHT的缝合

在本临床病例组中,缝合内侧半月板BHT后,关节囊外的缝线未即刻打结,有三点原因。其一:防止打股骨隧道时再次切割半月板,以致复位后的半月板再度移位。其二,肌腱固定之后,在镜下予探钩推移复位,防止半月板移位致打结不良。其三,Yilmaz 等[10]表明,建立骨隧道后,骨髓液中的高浓度的血小板生长因子能充分附集到损伤的半月板处,有利于半月板的愈合。Hupperich等[11]表明,与单独的半月板修复相比,ACL重建时修复半月板撕裂的愈合率高。本研究一期ACL重建合并内侧半月板BHT修复的患者没有二次镜下手术的,笔者认为分两阶段(半月板修复和随后的 ACL 重建)的治疗对患者的身体影响以及医疗成本的增加是不必要的。

3.3 内侧半月板BHT不同缝合方式的选择

半月板在本体感觉、润滑、关节稳定和减震等方面起着至关重要的作用。虽然半月板切除短期内会减轻疼痛并获得良好的功能结果,但长期会发展为膝关节骨性关节炎[12]。因此,应进行半月板修复以保留生物力学功能。Fillingham等[13]表明,经典的由内向外缝合技术仍然是修复内侧半月板BHT的“金标准”,其被广泛用于复杂撕裂、中间三分之一半月板撕裂、或撕裂需要>3～4 次缝合(出于成本考虑的原因)。对于较小撕裂,全内修复越来越受欢迎。而由外向内修复尤其适用于前角撕裂。本研究证实,由内向外缝合内侧半月板桶柄撕裂是一种经济、快捷、有效的缝合技术。大大减轻了患者的经济负担,便于推广。

3.4 半月板不愈合的因素

虽然本研究中并未出现半月板不愈合的病例,但需重视这一问题。Laurendon等[14]表明,高BMI和吸烟可能是内侧半月板BHT修复的危险因素。在临床工作中,对于以上具有半月板不愈合高风险的患者,手术操作要更仔细,例如打结时确保撕裂半月板的两端紧密贴合等。

3.5 与ACL相关的本体感觉的康复措施

ACL术后的早期康复是患者重返运动的重要保证。ACL断裂后,本体感受信息的缺失会导致股四头肌肌肉萎缩,降低关节功能。吴祖贵等[15]研究表明,等速肌力训练可提高膝关节周围肌肉的力量,减轻关节内及周围本体感受器损伤。也可通过着重于股四头肌和腘绳肌的锻炼,引入可变阻力的练习,如使用松紧带、踩平横球、上下台阶等康复训练,促进本体感觉的恢复。

4 研究局限性

本研究的局限性在于:(1)与国内外同类研究相比患者数量相对较少,且缺乏对照组。(2)长时间的研究随访期进一步产生了偏差的可能性;(3)所有患者均在昆明医科大学第一附属医院运动医学科治疗,结果可能不具有普遍性;(4)尽管对半月板愈合进行了临床和 MRI 评估,但众所周知,关节镜是第二次评估的金标准,所以没有进行这项也可以被认为是该研究的不足之处。然而,让所有患者都接受二次关节镜检查是违反伦理的。

综上所述,前交叉韧带重建合并内侧半月板桶柄撕裂修复能取得良好临床疗效。