河北省直公务员群体前列腺癌筛查意义

李颖 尚华 赵娜 燕晶晶 王薇 宋彦芳 田苗苗

前列腺癌(PCA)是中老年男性常见的恶性肿瘤之一,在欧美发达国家发病率居老年男性恶性肿瘤发病率的首位,致死率居第二位[1,2]。近10年来我国PCA的发病率呈快速持续上升趋势,年均增加12.07%左右,在男性恶性肿瘤里是增长最快的[3]。我国前列腺癌的筛查开展较晚,大部分确诊患者以下尿路梗阻、尿潴留、血尿或骨痛等前列腺癌晚期症状就诊,失去了早期治疗的时机[4],由于对PCA的危险因素缺乏可靠的干预措施,危险因素包括年龄、人种、家族史和饮食等,均难以干预或确定,早发现、早治疗就成为降低PCA患者死亡率的重要策略。经直肠超声(transrectal ultrasonography,TRUS)、前列腺特异性抗原(prostate special antigen,PSA)、直肠指检(digital rectal examination,DRE)是临床早期诊断前列腺癌的常用手段,在其引导下进行的前列腺系统性穿刺活检在临床中广泛应用[5],是确诊前列腺癌的金标准,但此检查属有创检查,有严格的穿刺适应症,为提高前列腺癌的早期诊断率又要尽量避免不必要的前列腺穿刺,应用必要的筛查办法选出合适的患者十分必要。本文将2013年4月至2019年10月来河北省直属机关第一门诊部体检的4 982例公务员前列腺检查结果进行分析,旨在探讨TRUS、PSA、DRE综合应用在公务员健康体检前列腺癌筛查中的意义。

1 对象与方法

1.1 调查对象 本组4 982例,男性,40～82岁。分为无症状组(无主诉症状者3 474例,年龄40～75岁)和有症状组(尿频、尿急、排尿不畅、血尿、腰腹坠胀者1 508例,年龄48～82岁)。入选病例均否认2个月之内行前列腺穿刺、前列腺按摩、膀胱镜检、导尿等操作,检查顺序先抽取静脉血,然后DRE,最后行TRUS。体检结果以TRUS、PSA、DRE综合诊断为准(由2名有经验总检医师综合超声诊断结果、直肠指检结果、PSA数值和受检者临床症状诊断,筛查出前列腺癌可疑病例)。其中207例受检者接受前列腺穿刺术取得病理结果。对所有受检者详细阐明前列腺癌筛查的风险和获益,在手术或穿刺活检前均已签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 PSA检测：采用德国罗氏公司的Cobase 411型全自动化学分析仪及PSA试剂盒,清晨空腹抽取受检者外周静脉血3 ml,2 h内尽快分离血清,采用电化学发光免疫分析技术检测PSA,PSA>4 ng/ml为阳性。

1.2.2 DRE检测：均由1位经验丰富的泌尿外科主任医师承担,阳性标准：左右不对称、有不规则硬结、固定而边界不清者拟诊前列腺癌,提示超声大夫注意重点查看硬结位置、回声、及血供。

1.2.3 TRUS检测：采用PHILIP-HD11XE超声诊断仪,配以双平面腔内探头BP10-Sec及专用穿刺架。操作由两名经验丰富的超声医师承担。诊断标准：灰阶超声显示外腺低回声结节,不均匀回声区,内外腺分界不清,左右不对称,局部膨出,与周围分界不清,CDFI：外腺局部血流异常丰富及不对称增多。

1.2.4 穿刺活检：共207例患者行超声引导下经直肠前列腺系统6针穿刺术,在超声诊断可疑病处增加1针,并跟踪病理结果。病理分级及临床分期采用Gleason分级法[6,7],低分化癌(8～10分),中分化癌(5～7分),高分化癌(2～4分); 以Whitmore-Jewett 改良法为分期标准。

1.3 统计学分析 应用SPSS 16.0统计软件,计数资料比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 前列腺癌检出率和年龄分布情况 207例接受穿刺获得病理结果,病理证实PCA共26例,检出率0.52%,无症状组前列腺癌12例,年龄65～75岁,检出率0.35%：有症状组前列腺癌14例,年龄68～82岁,检出率为0.93%。2组前列腺癌患者<60岁均未检出前列腺癌,≥70岁患者占76.9%。见表1,图1、2。

图1 无症状组：病灶较小

图2 有症状组：病灶较较大,结节相互融合,压迫尿道

表1 2组前列腺癌患者年龄分布情况 例

2.2 前列腺癌分级情况 有症状组与无症状组检出率差异无统计学意义(P>0.05)。有症状组比无症状组低分化癌检出率构成比高,差异有统计意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组前列腺癌分级比较 例(%)

2.3 前列腺癌分期情况 无症状组分期较早的A、B期占比高(83.33%),而有症状组分期较晚的C、D期占比高(85.71%),差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组前列腺癌分期比较 例(%)

2.4 DRE、TRUS、PSA与病理结果对照 DRE诊断前列腺癌的灵敏度为54%,特异度为54%;TRUS诊断前列腺癌的灵敏度为77%,特异度为92%;PAS诊断前列腺癌的灵敏度为85%,特异度为82%;DRE+TRUS+PAS诊断前列腺癌的灵敏度为38%,特异度为53%;其中有2例前列腺癌患者术前TRUS、PSA均为阴性,而DRE诊断阳性,8例患者术前TRUS、PSA均为阳性,而DRE阴性。4例患者术前DRE、TRUS均为阴性,而PAS阳性。2例患者术前DRE、TRUS均为阳性,而PAS为阴性, DRE+TRUS+PSA均为阳性者10例。见表4。

表4 DRE、TRUS、PAS与病理对照结果

2.5 筛查情况 术前共筛查出DRE、TRUS、PSA同为阳性患者13例,均经前列腺穿刺手术,病理结果为前列腺癌10例,1例前列腺增生,1例肉芽肿性前列腺炎,1例前列腺内皮瘤。

3 讨论

DRE是前列腺检查的第一步,具有操作简单、安全、迅速的优点[8]。但与操作者的经验密切相关,本组术前TRUS、PSA均为阴性,而DRE诊断阳性的PCA患者2例,提示在PSA和TRUS普遍应用的情况下,DRE 这项传统的检查手段仍有一定意义。

PSA因为简单、经济,成为PCA早期诊断的重要方法[9]。PSA是有前列腺上皮细胞合成和分泌的一种蛋白酶,大多数产生后随精液排走,少部分进入血液循环,在病理状态下,前列腺腺泡组织与淋巴系统之间的屏障遭到破坏,故血液中的PSA浓度异常增高。PSA是对前列腺组织特异,而不是对PCA特异,前列腺良性增生、各种前列腺炎性、急性尿潴留、射精(性高潮)以及一些医疗操作均可导致PSA增高[5]。本组在入选病例时考虑到这些影响,受检者否认2个月之内行前列腺穿刺、前列腺按摩、膀胱镜检、导尿等操作。

TRUS检查技术拓宽了前列腺诊断和治疗的思路,TRUS是前列腺超声检查的最有效方法,TRUS探头紧靠前列腺,能清晰显示前列腺包膜及内部结构,准确测量肿瘤的大小,提高PCA检出率。

DRE、TRUS、PSA是临床早期诊断前列腺癌的常用手段,但目前对于是否在人群中广泛推广前列腺癌筛查以及纳入筛查的年龄段,国内外学者尚未达成一致,存在较大争议[10]。观点如下：(1)目前的检测手段尚不能完全区分良性或恶性前列腺病变引起的PSA升高;(2)大多数前列腺癌具有生长缓慢、对组织侵袭性低、致死率低的特点,属惰性肿瘤,前列腺癌患者能否从早期治疗中得到好处缺乏大样本研究;(3) 血清PSA < 4 ng/ml 患者不能完全排除前列腺癌;(4)PCA筛查可能导致过度检查和治疗,增加医疗费用,且筛查会加重患者焦虑情绪,并可能引发一些不良反应和并发症[11]。但更多研究显示,通过PSA 筛查可降低PCA的死亡率[2,12]。欧美国家PCA发病率普遍高于亚洲国家,但其广泛开展血清PSA 检查后,PCA患者死亡率呈现下降趋势。通过PCA筛查确诊的多为早期局限性PCA,适合早期行前列腺癌根治性手术,较其他治疗方式效果更好[13]。

本组DRE的灵敏度及特异度均不高,TRUS、PSA的灵敏度与特异度均比DRE明显增高,三者灵敏度由高到低依次为PSA、TRUS、DRE,特异度由高到低依次为TRUS、PSA、DRE,与韩晋峰等[8]PSA灵敏度最高且PSA基本无特异性不同,本组PSA的特异度较高,为82%。本组DRE+TRUS+PAS灵敏度低(38%),特异度较高(53%)。

以上结果认为：(1)虽然DRE的灵敏度和特异度均不高,但作为PCA筛查的第一步还不能舍弃。首先DRE具有简单、安全、经济的优势,可较好提示前列腺结节的软硬度,其准确性与检查者的水平密切相关,我们应当通过让有经验的医师把关提高检查水平。(2)基于TRUS、PSA的灵敏度与特异度均比DRE明显增高,在行DRE检查的基础上,应当在基层医院和体检中心把TRUS、PSA列为常规体检项目;(3)综合分析DRE、TRUS、PSA结果,结合患者临床症状和个人意愿适当放宽前列腺穿刺适应症,以减少漏诊率。本组PCA患者共26例,DRE+TRUS+PAS同时阳性只有10例,如果把DRE+TRUS+PAS同时阳性作为建议穿刺标准,将有一半以上患者被漏诊,建议是否可以将两种或两种以上同时阳性作为穿刺适应证,本研究是以两种或两种以上同时阳性结合患者临床症状和个人意愿来指导患者进行穿刺。

本研究选取PCA患者的年龄均>65岁,且>72岁者占70%。Lunenfeld[14]报道美国PCA多见于>65岁的老年男性,约占70.000%,<50岁者少见,<39岁的PCA患者占0.005%,40～59岁为2.200%。吴琪俊等[9]随机抽样选择上海市社区人群1 539例男性筛查PCA,结果显示确诊7例PCA病例年龄均在60～79岁,75%患者在70～79岁,40～60岁未发现PCA病例,与本研究结果相符合,基于以上结果建议重点对>60岁男性开展PCA筛查。

本组PCA检出率为0.52%,与吴琪俊等[9]的0.52%,王洪亮等[15]的0.8%结果较为相近,说明省直公务员PCA的检出率与一般人群无明显差别,至少是无明显增加;本组有症状组PCA检出率比无症状组略有增加,但差异无统计学意义(P>0.05),说明症状的有无对PCA检出率无明显影响,分析原因可能与PCA尤其是早期PCA无特异性症状,与前列腺炎、PCA的分期决定着临床治疗方式的选择,对患者的预后具有重要意义,本研究无症状组分期较早的A、B期占比高,而分期较晚的C、D期占比低,表明无症状组分期较有症状组分期早,提示在没有症状的人群及早开展PCA筛查,可以使患者分期前提,延长患者生存期。前列腺增生的症状相交叉,无特征性表现,提示PCA往往和前列腺增生并存,给筛查带来一定困扰,不应以有无症状作为是否进行PCA筛查的标准。

Gleason分级是目前应用最广泛的PCA的组织分级,根据腺体分化的程度以及肿瘤在间质的生长方式作为分级标准,对于患者的预后评价有重要作用[7]。本研究有症状组比无症状组低分化癌检出率构成比高(P<0.05),无症状组前列腺高分化癌5例,有症状组没有前列腺高分化癌。这表明无症状组所检出PCA病例较有症状组恶性程度低,患者预后好,临床意义更高。既往研究认为我国PCA患者得到诊断的时机仍然偏晚[16],与国外相比,我国PCA患者存在确诊年龄高、病理分级差、临床分级晚、血清PSA水平高的问题[17,18],目前国内大中型医院均可以开展PCA筛查工作,但基层医院大多未设置前列腺专项体检,PSA检测未列入常规体检项目[11]。

本研究总结如下：(1)DRE、TRUS、PSA作为PCA常规筛查手段,各有优势,三者联合应用,有利于提高前列腺癌的检出率。(2)本研究前列腺癌患者的年龄均>65岁,发病年龄段与以往研究一致,建议重点在>60岁男性开展PCA筛查。(3)无症状组检出率与有症状组无差异,且无症状组低分化癌检出率构成比低,提示在无症状组开展筛查是非常必要的,无症状组的设立较临床组能涉及更早期PCA患者,总结PCA早期的相关因素,有利于PCA的早期预防,早期诊治,改善疾病预后。(4)本组公务员前列腺癌发病率与以往研究结果相近,说明省直公务员PCA的检出率与一般人群无明显差别。(5)以DRE、TRUS、PAS两种或两种以上同时阳性结合患者临床症状和个人意愿来指导患者进行穿刺,可以弥补DRE+TRUS+PAS同时阳性指导穿刺灵敏度低的不足。

综上所述,在基层医院、体检中心设置前列腺专项体检套餐,加强前列腺健康筛查宣讲,提高中老年男性对前列腺癌危害性的认识,综合应用DRE、TRUS、PSA对>60岁男性不区分有无不适症状进行筛查,以两种或两种以上同时阳性结合患者临床症状和个人意愿来指导患者进行穿刺,对及早发现前列腺癌,改善患者预后具有积极作用。