胆囊结石等胆囊良性疾病专科医生意见

文/余良河 张永杰 编辑/天下

胆囊良性病变种类较多，主要包括胆囊结石、胆囊息肉、胆囊腺肌症、胆囊底部憩室、黄色肉芽肿性胆囊炎等，其中以胆囊结石和胆囊息肉最为常见，两者均是外科的常见病和多发病。胆囊良性疾病与胆囊癌的发生密切相关，如不规范治疗不仅会导致胆囊癌的发病率上升，还会延误胆囊癌的诊治时机。

迄今为止，关于胆囊结石、胆囊息肉、胆囊炎的具体形成原因尚无明确结论，可能与易感基因、代谢异常、炎症感染、胆道系统结构变异等复杂因素有关。此篇文章，我们将对老百姓所关注的胆囊结石等胆囊良性疾病问题进行解惑，帮助大家提高健康意识，理性对待此类疾病。

1.胆囊结石有哪些危害？

部分胆囊结石患者可长期不出现症状，但很高比例的胆囊结石患者可能出现胆囊炎急性发作，甚至胆囊坏疽穿孔、胆囊消化道内瘘。除此之外，胆囊结石还可掉入胆总管，使整个胆道的出路堵塞，引发胆管炎，严重者会出现感染性休克合并胆管炎。如果胆囊结石堵塞胰腺胰管出口，则会引起胆源性胰腺炎。更重要但容易忽视的是，即使无明显症状的胆囊结石，因长期刺激胆囊壁引起胆囊慢性炎症也可导致胆囊发生癌变，而胆囊癌患者综合治疗后总体5年生存率仅为5%左右。

2.胆囊良性疾病的检查

虽然大部分胆囊结石、胆囊息肉及其他良性疾病都是通过B超检查发现的，但B超检查对是否有其他潜在的严重问题很难确论。针对患者是否有胆囊炎等严重合并症、有无胆道系统结构异常、是否已合并胆囊肿瘤，还应进一步做肝脏增强CT、核磁共振胆胰管成像（MRCP）及抽血查肿瘤指标（CA 19-9、CEA）等。胆囊息肉可通过增强CT或超声造影判断其是胆固醇性息肉抑或真性息肉，最核心的差别是有无血液供应。有些临床表现明显但没有发现胆囊结石的胆囊炎患者，可以通过B超胆囊收缩功能试验判断胆囊收缩功能。

3.胆囊良性疾病如何合理治疗

对有胆囊炎急性发作史或已出现一些并发症如胆囊穿孔、胆总管结石、胆源性胰腺炎等的胆囊结石患者，我们建议及时切除病变的胆囊。为什么一定要切除胆囊？主要是为了杜绝胆囊结石复发的可能。首选腹腔镜胆囊切除术，而“保胆取石”术后胆囊结石复发率较高，胆囊结石复发意味着“保胆手术”失败。保胆取石术后复发还增加了腹腔镜再次手术的难度与中转为开腹手术的风险。患者还需要再次手术切除胆囊，承受额外的创伤、再次住院的时间和费用，最后胆还是没保住。

对无症状的胆囊结石患者，采取何种方法治疗目前尚有争议。2016年欧洲肝病学会的胆囊结石治疗指南不建议对“无症状胆囊结石”实施预防性手术。但我们在长期的临床实践中发现，有部分若干年内无任何症状的胆囊结石患者，仍然会在高龄及糖尿病等病因的影响下，出现胆囊炎急性发作，包括化脓、坏疽、穿孔等。在被迫实施手术时，手术难度极大、风险极高，还有部分患者后果极其严重，更有甚者出现症状就诊时，即被发现为胆囊癌晚期。国内外文献均已报道胆囊炎急性发作及发展为胆囊癌的一系列高危因素：高油高脂饮食习惯、肥胖、糖尿病、胆囊萎缩、胆囊分隔、黄色肉芽肿性胆囊炎、胆囊管扭曲畸形、胆囊底部憩室、胆囊结石超过2cm、胆囊内多发或充满结石、瓷化胆囊、胆囊壁明显增厚、胆胰管合流异常等。为避免胆囊炎、胆囊结石演变成胆囊癌而危及生命这一严重问题，我们团队在临床实践中一直倡导对合并上述危险因素的无症状胆囊结石患者及时行胆囊切除手术。

单纯胆囊胆固醇性息肉可密切随访或辅以简单利胆药物治疗，但如果出现胆囊结石后，应按胆囊结石进行处理。而对于直径达10mm、或已出现肿瘤指标异常、或B超检查有血流信号、或CT检查有明显强化的真性息肉等状况时，考虑到癌变的风险，均建议尽早切除胆囊。特别注意的是，即使真性息肉直径＜10mm，肿瘤指标无明显异常，若存在胆囊癌变或胆囊腺瘤已有癌变的情况，在确认息肉存在血供后即应积极手术。

胆囊结石等胆囊良性疾病处理简易决策图

胆囊腺肌症和早期胆囊癌变在影像上极难鉴别，胆囊底部憩室常合并胆囊腺肌症、慢性胆囊炎，均是胆囊癌变的高危因素，原则上应切除胆囊。

4.胆囊切除手术后的常见问题

腹腔镜胆囊切除术已是胆囊结石等胆囊良性疾病的首选手术方法。但它作为一种常规的手术，的确偶尔会发生一些并发症，如胆管损伤、术后出血等，但整体的发生率尚低。少部分患者在胆囊切除术后可出现上腹部的不适而发现术后胆总管结石，很可能是术前检查不充分，如未检查MRCP、未排除Oddi括约肌功能异常、未排除混杂病因（十二指肠球炎、肠易激综合征等）。

有部分患者会担心胆囊切除术后结肠癌的风险增加，但近几十年来，多项国内外流行病学调查的数据表明两者并无明显的关联，反而证实了结石性胆囊炎可增加一系列消化道肿瘤的风险。值得注意的是，近年来国际上发布更新的结直肠癌风险筛查指南中并未特别关注胆囊切除术后的人群。

5.避免胆囊结石的发生及慢性胆囊炎急性发作的注意事项

时常有胆囊结石患者提问：“如要避免高脂油腻的食物，我可不可以长期吃素呢？”正常人由胆囊排入胆道的95%胆汁酸被肠壁重新吸收，而素食者长期吃素不利于胆囊收缩，会引起胆汁酸的“肠肝循环”减少；另外，长期素食也会使脂溶性维生素A及E缺乏，导致胆囊上皮细胞的脱落增加，促使胆固醇易沉积，从而增大结石形成的机会。

由此可见，规律的进食是预防胆囊结石的最好方法。选择合理的饮食结构，避免高脂肪、高热量的食物，保证摄入足够量的蛋白质，有助于预防胆色素结石等的发生。

我们日常生活中，如出现右或中上腹腹痛、眼睛黄等症状，需要警惕胆囊疾病。应首选B超，检查是否有胆囊疾病；如未达到手术指征，建议半年或一年随访一次B超及肿瘤标志物CA19-9、CEA。有手术指征者应尽早行胆囊切除术，这是远离胆囊癌的关键。