骨质疏松症的临床诊断和药物治疗

文/刘涛 编辑/长歌

随着我国老龄化进程的加快，骨质疏松症（osteoporosis，OP）发病率逐年增高，已成为重要的公共健康问题。OP患者骨量及骨强度下降、骨脆性增加，当OP达到一定程度时，轻微外伤、起床、翻身、打喷嚏、咳嗽甚至用力排便等都会引起骨折。所以说，OP是危害我们健康的沉默杀手。当我们发现自己处于骨质疏松状态时，规范抗OP治疗对预防骨质疏松性骨折具有重要意义。如何系统规范地对OP进行诊断和治疗呢？本文将为您详细讲解。

▲ 骨质疏松症的诊断

骨骼的形成与吸收称为骨代谢。骨代谢生化标志物包括血清I型胶原氨基端前肽（procollagen type1 amino-terminal propeptide，PINP）和β-胶原降解产物（beta collagen degradation products，β-CTX）。PINP 是成骨细胞产生和分泌的特异性指标，是目前最敏感的促进骨形成的生化标志物。β-CTX是胶原蛋白在骨骼中的代谢产物，主要反映骨组织的吸收情况。当人体内的骨形成与骨吸收功能紊乱、钙磷代谢失衡时，就会导致OP。

多数OP患者没有明显的临床症状，但随着OP越发严重，患者可出现以下临床症状与体征。（1）疼痛。表现为胸腰背部乃至全身骨性疼痛，夜间及负重活动时疼痛加重，可伴有肌肉痉挛、活动受限等。（2）脊柱变形。脊柱椎体变扁变形、身高变矮、驼背甚至畸形变，脊髓神经受压，心肺功能异常并出现便秘、腹胀、腹痛、食欲减退等症状。（3）骨折。常见骨折部位为胸腰椎椎体、髋部、桡骨远端及肱骨近端等，且骨质疏松性骨折发生后，再发新骨折风险会显著升高。（4）心理状态及生活质量的改变。OP患者可出现焦虑、抑郁、恐惧等情绪，自信心丧失及自主生活能力下降等。

骨密度测量技术是对人体骨矿物质含量、骨质密度及成分进行无创定量检测的方法。常用的骨密度测量方法有双能X线（dual energy X- ray absorptiometry，DEXA）、定量计算机断层照相术（quantitative computed tomography，QCT）、外周双能X线吸收仪（peripheral dual energy X-ray absorp tiometry，pDXA）、单能X线骨密度（single X-ray absorptiometry，SXA）、外周定量 CT（peripheral quantitative computed tomography，pQCT）和定量超声（quantitative ultrasound，QUS）等。目前，国内外公认的OP诊断标准是基于DEXA检测的结果：骨密度用T值表示，当T值≤-2.5时，代表患有OP。

所以我们认为，当骨质形成少，跟不上过多过快的骨质流失，则易发生OP。OP的临床诊断基于临床症状体征及骨密度的检测。骨代谢生化标志物可判断机体骨形成与骨吸收的状态，进而指导抗OP治疗。

▲ OP的治疗

OP的治疗原则是“开源节流”：即增加骨质形成的数量及质量，降低骨质的流失量，防治措施主要包括基础措施、药物干预和康复治疗。

基础措施

建议摄入富钙、低盐（5g/d）和适量蛋白质（每日蛋白质摄入量为1.0～1.2 g/kg，老年人每日蛋白质摄入量可适当增多为1.2～1.5 g/kg）的均衡膳食。推荐肉类食物的摄入总量平均120～150 g/d，牛奶300～400 ml/d或摄入蛋白质含量相当的奶制品。日常需照射充足的紫外线，增强骨骼及肌肉功能的锻炼，同时戒烟、限酒、避免过量饮用咖啡及碳酸饮料等。

药物干预

当前治疗OP的临床药物主要有三种：基础补充剂（钙和维生素D）、抑制骨吸收药物和促进骨形成药物。

基础补充剂。中国中青年推荐每日钙摄入量为800mg（元素钙），50岁以上中老年、妊娠中晚期及哺乳期人群推荐每日钙摄入量为1 000～1 200mg，一般不超过2 000mg。维生素D可增加肠道对钙质的吸收，促进骨质矿化，保持肌肉力量，改善平衡和预防跌倒等。通常血清25羟基维生素D（25OHD）需维持在20μg/L（或50nmol/L）以上。对于维生素 D 不足或缺乏者，建议接受充足的阳光照射，然后再给予维生素 D 补充，推荐每日口服维生素 D3 1 000 U～2 000 U；对于OP及其药物治疗期间的患者，血清25OHD 长期平稳维持在30 μg/L以上更佳。

抑制骨吸收药物。代表药物有双膦酸盐，如阿仑膦酸钠（alendronate sodium）、唑来膦酸（zoledronic acid）、利塞膦酸钠（risedronate sodium）、伊班膦酸钠（ibandronate sodium）和米诺膦酸（minodronic acid）等。我们常用的唑来膦酸是第三代含氮双膦酸盐，每年静脉滴注5 mg即可确保药效持续时间超过12个月，一年一次需2000元左右，对于老年人来说更为经济方便，这也是大部分老年人选择静滴唑来膦酸的重要原因。

口服或静脉使用双膦酸盐药物时，我们应当注意不良反应。第一，需严格按照说明书操作，以此降低腹胀、反酸等胃肠道不良反应的发生率，其中有胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎的患者慎用；第二，部分患者可能会出现一过性发热、肌骨疼痛等“类流感样”症状，多数3天内可自行缓解，症状严重者可使用非甾体类抗炎镇痛药对症处理；第三，双膦酸盐类药物大多通过肾脏代谢，故使用双膦酸盐类药物时需检测患者肾功能，当肌酐清除率＞35ml/min 时才能使用。另外，颌骨坏死（osteonecrosis of the jaw，ONJ）和非典型性股骨骨折（atypical femur frac ture，AFF）等不良反应亦不容忽视。

促进骨形成药物。特立帕肽（teriparatide,TPTD） 是第一个用于治疗OP的促进骨形成的药物。特立帕肽需每日进行皮下注射，价格较高，每月需3 000元左右。临床实践发现仅有少数患者使用TPTD后出现头晕、恶心、呕吐、肢体疼痛、视物模糊等不良反应。

骨代谢生化标志物在系统抗骨质疏松治疗过程中具有指导作用。当我们检测骨代谢生化标志物发现机体处于骨代谢高转换状态，即骨吸收远超过骨形成时，建议在基础补充剂充足条件下，使用抑制骨吸收药物；当机体处于骨代谢低转换状态，即骨吸收及骨形成能力均低下时，建议使用促进骨形成药物。其中，于治疗前和治疗后6个月、12个月分别测量腰椎（L2～L4）和两侧髋部的骨密度，治疗前和治疗后3个月、6个月、12个月抽取空腹静脉血检测骨代谢生化标志物，以此调整用药并作为判断用药时长的依据，方能做到对OP的精准治疗。

OP的形成是一个漫长的过程，抗OP治疗亦非一蹴而就，注定是一场持久战。故我们应该调整心理、生理状态及日常生活习惯，进而有的放矢，最终才能赢得健康骨骼。