艾司氯胺酮联合丙泊酚在无抽搐电休克治疗重度抑郁障碍患者中的应用

2023-07-04王静朱军来

中国现代医生 2023年17期

王静朱军来

[摘要] 目的探討艾司氯胺酮联合丙泊酚在无抽搐电休克（modified electro-convulsive therapy，MECT）治疗重度抑郁障碍（major depressive disorder，MDD）患者中的应用效果。方法选择2021年4月至2022年7月丽水市第二人民医院收治的64例MDD患者为研究对象，根据治疗方法不同分为对照组（n=32）与试验组（n=32）。对照组采用丙泊酚作为MECT麻醉剂，试验组在对照组基础上联合艾司氯胺酮作为麻醉剂，采用汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）评分观察记录两组临床疗效，采用简易智力精神状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE））比较两组的认知功能，比较两组麻醉效果、呼吸循环功能，以及麻醉前（T1）、麻醉中（T2）、麻醉后（T3）的心率（heart rate，HR）、血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、不良反应发生情况。结果治疗前，两组HAMD评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后试验组HAMD评分显著低于对照组（P<0.05），治疗总有效率显著高于对照组（P<0.05）；试验组麻醉诱导时间、苏醒时间、定向力恢复时间均显著短于对照组（P<0.05）；两组T1、T3时HR、SpO2、MAP比较，差异均无统计学意义（P>0.05），T2时两组HR、SpO2、MAP水平均显著低于T1，且试验组显著高于对照组（P<0.05）；麻醉前，两组MMSE评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），麻醉后2h、8h，试验组MMSE评分显著高于对照组（P<0.05）；两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论艾司氯胺酮联合丙泊酚作为MECT麻醉剂在治疗MDD患者有较好的临床效果，可提升麻醉效果，对呼吸循环功能、认知功能影响较小。

[关键词] 重度抑郁障碍；艾司氯胺酮；丙泊酚；无抽搐电休克治疗；汉密尔顿抑郁量表

[中图分类号] R749.05 [文献标识码] A [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.17.020

Application of esketamine combine with propofol in modified electro-convulsive therapy in patients with major depressive disorder

WANG Jing， ZHU Junlai

Room of MECT， Second Peoples Hospital of Lishui， Lishui 323000， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of esketamine combined with propofol in modified electro-convulsive therapy （MECT） in patients with major depressive disorder （MDD）. Methods A total of 64 patients with MDD admitted to Lishui Second Peoples Hospital from April 2021 to July 2022 were selected and divided into control group （n=32） and test group （n=32） according to different treatment methods.The control group was treated with propofol combined with MECT， and the test group was treated with esketamine on the basis of the control group. The Hamilton depression scale （HAMD） was used to observe the clinical outcome of the two groups， and the mini-mental state examination （MMSE） was used to compare the cognitive function of the two groups. Heart rate （HR）， pulse oxygen saturation （SpO2）， mean arterial pressure （MAP） and adverse reactions were compared between the two groups at the time before （T1）， during （T2） and after （T3） anaesthesia. Results Before treatment， there was no statistically significant difference between the HAMD scores of the two groups （P>0.05）， and after treatment， the HAMD scores of the test group were significantly lower than those of the control group （P<0.05）， and the total effective rate of treatment was significantly higher than that of the control group （P<0.05）. The induction time of anesthesia， awakening time and recovery time of orientation were significantly shorter in the test group than those in the control group （P<0.05）; the differences in HR， SpO2 and MAP at T1 and T3 between the two groups were not statistically significant （P>0.05）， while the levels of HR， SpO2 and MAP at T2 were significantly lower in both groups than those at T1， and significantly higher in the test group than in the control group （P<0.05）. Before anesthesia， there was no statistically significant difference between the MMSE scores of the two groups （P>0.05）， and 2h and 8h after anesthesia， the MMSE scores of the test group were significantly higher than those of the control group （P<0.05）， there was no statistically significant difference between the incidence of adverse reactions of the two groups （P>0.05）. Conclusion Esketamine combine with propofol has better application effect in MECT patients with MDD， can improving the anesthesia effect， and has little effect on respiratory circulatory function and cognitive function.

[Key words] Major depressive disorder; Esketamine; Propofol; Modified electro-convulsive therapy; Hamilton depression scale

抑郁障碍（depressive disorder，DD）是临床常见的精神障碍，报道显示我国DD的年患病率约为3.6%，终身患病率高达6.8%[1-2]，已成为严重影响家庭、社会的公共卫生问题。寻找治疗DD的方法或临床治疗新靶点一直是临床研究的热点。电休克治疗是通过刺激大脑诱发广泛的癫痫样发作而发挥治疗作用[3]，近些年来在精神分裂症、重度抑郁症等疾病中治疗效果显著[4-6]。配合麻醉药物能够让电休克治疗的适应证更广、更安全，引入麻醉药物之后的电休克治疗称为无抽搐电休克治疗或改良电休克治疗（modified electro-convulsive therapy，MECT）[7]。艾司氯胺酮是外消旋氯胺酮的S对映异构体，多项研究证实了其在难治性抑郁症、自杀倾向等疾病中的应用价值[8-9]。高毅等[10]报道显示，在MECT治疗中采用氯胺酮麻醉能够有效缓解抑郁症患者的抑郁情绪，而在结合MECT治疗重度抑郁障碍（major depressive disorder，MDD）的报道还较少，故本研究旨在探讨艾司氯胺酮联合丙泊酚在MDD患者MECT治疗中的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021年4月至2022年7月丽水市第二人民医院收治的64例MDD患者作为研究对象进行回顾性研究，根据治疗方法不同分为对照组（n=32）与试验组（n=32）。纳入标准：①符合《精神障碍诊断与统计手册（第5版）》[11]MDD诊断标准；②汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）17项评分≥24分；③伴明显自卑抑郁、悲观厌世、少语少动等；④完成治疗疗程，临床资料完整。排除标准：①合并严重的肝、肾功能障碍或躯体性疾病；②精神分裂症、分裂情感性障碍、双相障碍、强迫障碍；③有过轻躁狂、躁狂发作史；④酒精依赖、药物依赖史；⑤妊娠或哺乳期；⑥既往有与麻醉剂相关严重不良反应或过敏性体质。对照组中，男14例，女18例；年龄23～67岁，平均（43.35±5.26）岁；病程2～12年，平均（4.21±1.00）年；住院次數3～8次，平均（4.19±0.72）次。试验组中，男15例，女17例；年龄29～64岁，平均（43.87±5.42）岁；病程4～15年，平均（4.35±1.16）年；住院次数3～9次，平均（4.13±0.75）次。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究通过丽水市第二人民医院伦理委员会审批（伦理审批号：20221109-1）。

1.2 方法

对照组采用丙泊酚联合MECT治疗，治疗前禁食、禁水6h，排空二便，取出义齿。去枕平卧位，低流量吸氧，电极紧贴额头双侧。静注硫酸阿托品注射液（生产单位：天津金耀药业有限公司，批准文号：国药准字H12020382，规格：1ml：0.5mg）0.5mg，推注丙泊酚乳状注射液（生产厂商：Fresenius Kabi Austria GmbH，注册证号：国药准字HJ20170306，规格：20ml：0.2g）2mg/kg，呼之不应后静脉注射氯化钠注射液（生产单位：中国大冢制药有限公司，批准文号：H20043271，规格：10ml：0.09g）5ml，然后快速静注氯化琥珀胆碱注射液（生产单位：西安汉丰药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054746，规格：2ml：100mg）1.0～1.5mg/kg，肌颤停止后放置一次性牙套，进行MECT治疗。使用醒脉通治疗仪（美国鹰特公司，Thymatron system Ⅳ型），电流强度0.9A，能量输出：患者年龄×80%，通电后可观察到强直-阵挛运动活动，脑电图记录癫痫发作，辅助呼吸直至患者恢复自主呼吸，生命体征平稳后转观察室。首周治疗3次，第2周2次，其后每周2次，连续治疗1个月。试验组采用丙泊酚2mg/kg联合盐酸艾司氯胺酮注射液（生产单位：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20193336，规格：2ml：50mg）0.3mg/kg静脉推注，当患者体质量指数>35kg/m2时，按患者理想体质量进行盐酸艾司氯胺酮注射液剂量计算，其余药物应用、MECT治疗和治疗时间与对照组一致。

1.3 观察指标

比较两组治疗前后HAMD评分，评价临床疗效、麻醉效果、呼吸循环功能、认知功能及不良反应发生情况。①HAMD-17评分：严重抑郁、存在抑郁、可能有抑郁、无抑郁分别对应总分>35分、20～35分、8～19分、<8分[12]。②临床疗效[13]：根据HAMD评分治疗前后的减分率与总分进行评价。痊愈：总分<8分或减分率≥75%；有效：8～20分或减分率≥50%；无效：>20分或减分率<50%。疗效总有效率=（痊愈+有效）例数/总例数×100%。③麻醉效果：记录两组麻醉诱导时间、苏醒时间、定向力恢复时间。④呼吸循环功能：记录两组麻醉前（T1）、麻醉中（T2）、麻醉后（T3）的心率（heart rate，HR）、血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）与平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）水平。⑤认知功能：记录两组麻醉前、麻醉后2h和8h的简易智能精神状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）评分，总分<27分为认知功能障碍，总分27～30分为正常[14]。⑥不良反应：记录两组头晕、头痛、胃肠道反应、血压升高发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用例数（百分比）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HAMD评分及疗效比较

治疗前，两组HAMD评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后，两组HAMD评分均显著低于治疗前，且试验组显著低于对照组（P<0.05）；试验组治疗总有效率显著高于对照组（P<0.05），见表1。

2.2 麻醉效果比较

试验组麻醉诱导时间、苏醒时间、定向力恢复时间均显著短于对照组（P<0.05），见表2。

2.3 呼吸循环功能比较

T1、T3时，两组HR、SpO2、MAP比较，差异均无统计学意义（P>0.05），T2时两组HR、SpO2、MAP水平均显著低于T1，且试验组显著高于对照组（P<0.05），见表3。

2.4 認知功能比较

麻醉前两组MMSE评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），麻醉后2h、8h时试验组MMSE评分显著高于对照组（P<0.05），见表4。

2.5 不良反应发生情况比较

试验组发生头晕/头痛3例、胃肠道反应2例、血压升高3例；对照组发生头晕/头痛2例、胃肠道反应2例、血压升高1例；两组不良反应情况比较，差异无统计学意义（χ2=0.869，P=0.351）。

3 讨论

MECT在抑郁症中的应用价值已被多项Meta研究证实，其能够缓解患者抑郁症状，改善主动记忆、执行功能与生活质量，对于药物和（或）心理治疗效果欠佳的抑郁障碍患者，推荐采用MECT治疗[15-16]。古智文等[8]发现，氯胺酮联合异丙酚麻醉对MECT治疗难治性抑郁症能够显著提升临床效果，改善患者认知功能，且安全性较好；陈前修等[17]发现，亚麻醉剂量氯胺酮联合丙泊酚麻醉用于MECT超重抑郁症患者，抑郁评分改善更快，但未进一步提高临床疗效。故氯胺酮应用于MECT抑郁症患者的临床疗效还有待进一步深入探究。张悦等[18]研究认为，小剂量艾司氯胺酮用于初次行MECT治疗的重度抑郁症患者，能够优化MECT治疗效果。但目前我国关于艾司氯胺酮在MECT治疗MDD中的研究报道还较少。

本研究结果显示，治疗后试验组HAMD评分显著低于对照组，麻醉诱导时间、苏醒时间、定向力恢复时间显著短于对照组，T2时试验组HR、SpO2、MAP水平显著高于对照组，麻醉后2h、8h试验组MMSE评分显著高于对照组，提示艾司氯胺酮联合丙泊酚在MDD患者MECT中应用效果较好，可提升麻醉效果，并且不良反应较小。氯胺酮最初是作为一种全身麻醉剂应用于临床，其具有半衰期短、无呼吸抑制等特点，已在临床应用40多年。早期研究发现，亚麻醉剂量的氯胺酮对重度抑郁症有强力且快速的抗抑郁作用，且持续时间较长。随后氯胺酮逐渐被应用于抑郁障碍的临床治疗中。艾司氯胺酮是外消旋氯胺酮的S对映异构体，其对N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartic acid，NMDA）的亲和力更高，是氯胺酮的2倍，是R-氯胺酮的3～4倍，麻醉、镇痛效果也更强。虽然目前对于艾司氯胺酮的抗抑郁机制并不是十分清楚，但研究显示可能与多种受体结合来发挥作用，具体如下。①阻断NMDA受体[19]：由于大脑外侧僵核（ateral habenula，LHb）神经元的爆发性放电加强了对下游中脑单胺核团的抑制，引发抑郁，而LHb神经元的爆发性放电主要依赖于NMDA受体，艾司氯胺酮可阻断NMDA受体从而发挥快速抗抑制作用；②激活α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异唑丙（α-amino-3-hydroxy-5-methl-4- isoxazolepropionic acid receptor，AMPA）受体[20]：研究显示，抑郁症患者内侧前额叶皮质中AMPA受体数量低于正常水平，艾司氯胺酮能短暂快速引起内侧前额叶皮质中谷氨酸释放，引起AMPA受体急性激活，从而产生快速抗抑郁作用；③上调脑源性神经营养因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）表达，BDNF是中枢神经系统中调节突触可塑性的重要因子，在抑郁障碍患者血液中的BDNF水平较正常水平低，在给予艾司氯胺酮治疗后，抑郁症患者外周血BDNF浓度表达升高[21]，提示艾司氯胺酮诱导BDNF表达上调也可能是其发挥抗抑郁作用的机制之一。而本研究结果中试验组发生头晕/头痛3例、胃肠道反应2例、血压升高3例，略高于对照组的头晕/头痛2例、胃肠道反应2例、血压升高1例，但差异无统计学意义，且不良反应程度较轻或为一过性，并未对患者疗程产生明显影响，其安全性仍需进一步研究。有进一步研究显示，艾司氯胺酮鼻喷剂与静脉注射的药物动力学相似，但鼻喷剂的抗抑郁效果更强，且不良反应更小[22]，这可能是接下来艾司氯胺酮在MDD患者MECT中应用的新方向。