早期盆底肌康复锻炼联合场景生物反馈对顺产产后压力性尿失禁患者的治疗效果

余小锋 滕启飞 马振宇 许美飞

[摘要] 目的 探討早期盆底肌康复锻炼联合场景生物反馈对顺产产后压力性尿失禁（postpartum stress urinary incontinence，PSUI）患者的治疗效果。方法 回顾性分析2020年10月至2021年12月金华市中心医院收治的112例顺产PSUI患者的临床资料。根据不同的治疗方法分为对照组（n=55）与研究组（n=57）。对照组进行早期盆底肌康复锻炼，研究组在对照组基础上联合场景生物反馈。比较两组患者的盆底肌功能、阴道细胞因子[转化生长因子β1（transforming growth factor β1，TGF-β1），基质金属蛋白酶-2（matrix metalloproteinase-2，MMP-2）及金属肽酶抑制因子-2（tissue inhibitor of matrix metalloproteinase-1，TIMP-2）]、症状评分、生活质量及盆底肌肌力和疲劳度。结果 治疗前后两组前静息阶段、后静息阶段盆底表面肌电位比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组的快速、持续及耐力收缩阶段盆底表面肌电位均显著高于治疗前，且研究组显著高于对照组（P<0.05）；两组TGF-β1、TIMP-2水平、尿失禁生活质量问卷（incontinence quality of life，I-QOL）评分及Ⅰ类、Ⅱ类肌纤维肌力均较治疗前显著增高（P<0.05），MMP-2水平、症状评分及Ⅰ类、Ⅱ类肌纤维疲劳度较治疗前显著下降，且研究组各指标变化程度均显著优于对照组（P<0.05）。结论 早期盆底肌康复锻炼联合场景生物反馈治疗顺产PSUI更有助于改善患者盆底肌功能、临床症状及阴道因子水平，提高生活质量。

[关键词] 盆底肌康复锻炼；场景生物反馈；产后压力性尿失禁；盆底肌功能

[中图分类号] R694.54      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.17.012

Effect of early pelvic floor muscle rehabilitation exercise combined with scene biofeedback therapy on patients with postpartum stress urinary incontinence in vaginal delivery

YU Xiaofeng， TENG Qifei， MA Zhenyu， XU Meifei

Department of Rehabilitation， Jinhua Central Hospital， Jinhua 321000， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To explore the effect of early pelvic floor muscle rehabilitation exercise combined with scene biofeedback therapy on patients with postpartum stress urinary incontinence （PSUI）. Methods A retrospective analysis of the clinical data of 112 patients with PSUI who were admitted to the Jinhua Central Hospital for vaginal delivery from October 2020 to December 2021. They were divided into a control group （n=55） and a study group （n=57） according to different treatment methods. The control group underwent early pelvic floor muscle rehabilitation exercises and the study group combined scene biofeedback on the basis of the control group. The pelvic floor muscle function， vaginal cytokines[transforming growth factor β1 （TGF-β1）， matrix metalloproteinase-2 （MMP-2） and metallopeptidase inhibitor-2 （TIMP-2）]， symptom scores， quality of life and pelvic floor muscle strength and fatigue. Results There was no statistically significant difference in pelvic floor surface muscle potential between the two groups before and after treatment in the pre-rest and post-rest phases （P>0.05）. After treatment， the pelvic floor surface muscle potential was significantly higher in both groups during the rapid， sustained and endurance contraction phases than before treatment， and were significantly higher in the study group than those in the control group （P<0.05）. The levels of TGF-β1， TIMP-2， incontinence quality of life （I-QOL） scores and muscle strength of class Ⅰ and class Ⅱ muscle fibres in both groups were significantly higher than those before treatment （P<0.05）， and the levels of MMP-2， symptom scores and fatigue of class Ⅰ and class Ⅱ muscle fibres were significantly lower than those before treatment， and the degree of change in all indicators in the study group was significantly better than those in the control group （P<0.05）. Conclusion Early pelvic floor muscle rehabilitation exercise combined with scene biofeedback for vaginal delivery PSUI is more helpful to improve patients pelvic floor muscle function， clinical symptoms and vaginal factor levels， and improve their quality of life.

[Key words] Pelvic floor muscle rehabilitation exercise; Scene biofeedback; Postpartum stress urinary incontinence; Pelvic floor muscle function

产后压力性尿失禁（postpartum stress urinary incontinence，PSUI）主要是因妊娠及顺产所致的盆底损伤，患者大笑、咳嗽或运动时会导致其腹压增加，尿液不受控制而排出[1]。据统计，产妇顺产后的PSUI发病率为29%～69%，且随着产妇年龄增加，症状会随之加重，严重影响产后生活质量与心理健康[2]。阴道前壁修补术、尿道膀胱筋膜缝合术等可从根本上缓解PSUI患者尿失禁、漏尿等症状。但手术对患者造成的创伤较大，且术后可能出现膀胱穿孔、尿潴留等并发症。通常病情较轻者更倾向于先进行康复理疗，如场景生物反馈训练、盆底肌康复训练等[3]。但既往研究以生物反馈训练、盆底肌康复训练单一治疗为主，有关早期盆底肌康复锻炼联合场景生物反馈治疗PSUI国内报道尚少[4]。鉴于此，本研究对早期盆底肌康复锻炼联合场景生物反馈治疗对顺产PSUI患者盆底功能、阴道细胞因子及症状的影响进行探讨，旨在为临床治疗PSUI提供参考依据。

1  资料与方法

1.1  一般资料

回顾性分析2020年10月至2021年12月金华市中心医院收治的112例顺产PSUI患者的临床资料。根据不同的治疗方法分为对照组（n=55）与研究组（n=57）。纳入标准：①均符合PSUI诊断标准[5]；②实验室、影像学等资料无丢失或缺损；③单胎初产妇且平素月经无异常；④沟通、意识无障碍者。排除标准：①伴泌尿系统肿瘤、感染、结石等疾病者；②存在盆腔手术史；③精神异常、痴呆、癫痫等特殊人群；④伴肾脏疾病、糖尿病或先天性心脏病者。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究通过金华市中心医院伦理委员会批准[伦理审批号：（研）2021-伦理审查-234]。

1.2  方法

对照组给予盆底肌康复锻炼。采用凯格尔训练法，训练前指导患者按照手册对肛门、阴道及尿道的收缩动作进行自主训练，让患者能感觉到盆底肌上提，盆底肌持续收缩时间≥3s并吸气，休息3～5s，同时呼气。持续训练20min，3次/d。研究组在对照组基础上配合场景生物反馈治疗。采用神经肌肉刺激治疗仪进行治疗，疗程共10次，2次/周，治疗间隔指导患者进行凯格尔训练，2次/d，15min/次；整体盆底肌肉增强训练、肌肉质量/数量训练、会阴肌肉控制功能训练、尿急、功能性训练、咳嗽下肌肉自主收紧各进行2次。

1.3  观察指标

①盆底肌功能：采用Glazer盆底表面肌电位评估，测量前基线阶段、快速收缩阶段、持续收缩阶段、耐力收缩阶段、后静息阶段的肌肉相对应的肌电值，评估盆底肌功能。②阴道细胞因子：取患者阴道内6点方向内皮组织，采用实时荧光定量聚合酶链反应，检测阴道内皮转化生长因子β1（transforming growth factor β1，TGF-β1），基质金属蛋白酶-2（matrix metalloproteinase-2，MMP-2）及金属肽酶抑制因子-2（tissue inhibitor of matrix metalloproteinase-1，TIMP-2）。③症状评分：包括患者漏尿、尿失禁程度及1h尿垫试纸溢尿量。采用尿垫试验评估漏尿情况，测试前叮嘱患者排空膀胱，随后垫上尿垫并饮水约500ml，30min后进行室内运动，60min后将尿垫取出称重。所有尿垫型号一致，由两名妇产科医师记录，取其平均值。采用问卷调查的方式评估尿失禁程度，按每周溢尿次数评估，共计5分，分数越高说明患者尿失禁程度越严重。采用1h尿垫试纸溢尿量评估尿失禁情况，2g<溢尿量<10g为轻度尿失禁，10g≤溢尿量<30g为中度尿失禁，≥30g为重度尿失禁。④生活质量：采用尿失禁生活质量问卷（incontinence quality of life，I-QOL）评分进行评估，I-QOL评分共包括社会心理、限制性行为及形成社会尴尬3个方面，各维度总分100分，总分为各维度分值总和，分数越高说明患者生活质量越好。⑤盆底肌肌力、疲劳度：采用电生理检测两组Ⅰ类、Ⅱ类肌纤维肌力变化。a.盆底肌肉Ⅰ类肌纤维肌力：10s内快速收缩放松到达最大肌力的40%以上且持续约5s，对应肌力为0～Ⅴ級。b.Ⅱ类肌纤维肌力：10s内患者快速收缩放松达到最大肌力70%～90%的高度5次，对应肌力为0～Ⅴ级。采用生物反馈盆底电刺激治疗仪检测Ⅰ类、Ⅱ类肌纤维疲劳度。

1.4  统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用例数（百分比）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  盆底肌功能比较

治疗前及治疗后两组前静息阶段、后静息阶段盆底表面肌电位比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组快速收缩阶段、持续收缩阶段及耐力收缩阶段的盆底表面肌电位均显著高于治疗前，且研究组显著高于对照组（P<0.05），见表2。

2.2  TGF-β1、MMP-2及TIMP-2水平比较

治疗后，两组TGF-β1、TIMP-2水平较治疗前显著升高，MMP-2较治疗前前显著降低（P<0.05），且研究组TGF-β1、TIMP-2水平显著高于对照组，MMP-2水平显著低于对照组（P<0.05），见表3。

2.3  症状评分、生活质量比较

治疗后，两组尿失禁程度评分、1h尿垫试纸溢尿量、漏尿情况均显著低于治疗前，I-QOL评分显著高于治疗前（P<0.05），且研究组各项症状评分显著低于对照组，I-QOL评分显著高于对照组（P<0.05），见表4。

2.4  盆底肌肌力、疲劳度比较

治疗后，两组Ⅰ类、Ⅱ类肌纤维肌力較治疗前显著增高，Ⅰ类、Ⅱ类肌纤维疲劳度显著下降（P<0.05），且研究组Ⅰ类、Ⅱ类肌纤维肌力显著高于对照组，疲劳度显著低于对照组（P<0.05），见表5。

3  讨论

PSUI是一种发病率较高且易被忽视的常见疾病，其病因包括顺产所致产伤、尿道或阴道手术及神经支配障碍等。据相关研究调查发现，年龄、分娩等均是诱发PSUI的危险因素[6]。近年来，随着社会的发展和生活水平的提升，PSUI发病率呈逐渐增高趋势，我国约1/5的顺产产妇在产后会出现尿失禁现象[7]。早期盆底肌康复锻炼是目前临床治疗PSUI的常用保守治疗方法，可有效促进患者盆底组织恢复，但恢复进程较慢，且会对患者的整体生活质量造成一定影响[8]。Budnicka等[9]发现，盆底肌康复锻炼可有效改善患者临床症状，但在改善尿失禁等症状方面无明显效果。以压力性尿失禁为主要症状的盆底功能障碍已对女性生活造成严重影响，早期治疗对患者十分重要。

生物反馈法是通过仪器直接测量阴道压力和收集肌电信号，通过声音或视图来反馈，进而指导盆底肌肉的运动及感觉协调功能。国内外研究指出，生物反馈联合盆底肌康复锻炼治疗效果更佳[10-11]。本研究结果显示，与对照组相比，研究组的症状评分明显更低，生活质量评分更高，说明联合治疗更有助于改善患者尿失禁、漏尿等症状，从而提高患者生活质量。推测其原因可能是由于女性的盆底肌的构造比较抽象，患者仅通过单纯盆底肌康复锻炼难以正确掌握收缩盆底肌的方式[12]。而场景生物反馈训练通过对神经肌肉进行刺激，将抽象枯燥的盆底肌训练通过被动训练提升肌力，且将摆动产生的肌力优势转化为肌肉主动的肌力优势[13]。

临床相关调查显示，约34%的女性分娩时会发生PSUI，其与产妇盆底肌功能受损存在紧密联系[14-15]。如何有效提高PSUI患者盆底肌肌力，从而改善盆底肌功能是临床治疗该病的关键。本研究结果显示，治疗后两组的盆底肌功能、盆底肌肌力及疲劳度均有所改善，但以研究组改善效果更佳。究其原因，可能是盆底肌康复锻炼联合场景生物反馈训练能更精确、客观地检测阴道及盆底肌收缩力度、耐力、反应速度，通过模拟的视觉信号将正常及异常的盆底肌肉活动状态反馈给医生及患者，指导患者完成训练计划，促使患者主动训练，增强盆底肌肉张力，从而获得更有效的盆底锻炼[16-17]。细胞外基质（extra cellular matrix，EMC）是支持盆腔内组织维持正常生理结构的主要因素之一[18]。TGF-β1、MMP-2及TIMP-2在EMC的合成中具有重要作用，上述因子与阴道内的变化与盆底功能障碍具有一定的相关性[19-20]。本研究结果显示，治疗后两组的TGF-β1、MMP-2及TIMP-2水平均有所改善，但研究组改善效果更佳。由此可见，联合治疗更有助于改善盆底肌功能，提高盆底肌肌力，缓解疲劳度。

综上所述，早期盆底肌康复锻炼联合场景生物反馈治疗顺产PSUI更有助于改善患者盆底肌功能、临床症状及阴道因子水平，提高其生活质量。

[参考文献][1] 曹燕， 傅琦博， 司俊文， 等. 非侵入式盆底肌康复疗法对产后盆底功能恢复的影响[J]. 上海护理， 2019， 19（7）： 31–33.

[4] 田荣， 李莉， 马娟. 生物反馈电刺激联合盆底肌训练治疗产后压力性尿失禁的疗效观察及影响因素分析[J]. 中国临床医生杂志， 2019， 47（4）： 486–488.

[14] 马向英， 刘艳慧， 吕英璞， 等. 电刺激生物反馈疗法联合盆底肌肉锻炼治疗女性盆底功能障碍性疾病的疗效观察及对POP-Q的影响[J]. 中国妇幼保健， 2018， 33（15）： 3378–3380.