腰动脉介入栓塞治疗经皮内窥镜下腰椎椎间盘切除术后腹膜后大出血1 例报告并文献复习

王 波，吴晓明，舒锦尔，陈明高

金华市人民医院放射科，金华 321000

近年来，经皮内窥镜下腰椎椎间盘切除术（PELD）已成为一种治疗腰椎椎间盘疾病的主要微创方法，因其创伤小、出血少、恢复快且对脊柱稳定性影响小，具有较高的患者接受度［1］。随着PELD的适应证和临床应用范围的扩大，其围手术期并发症也成为亟需重视的问题。腹膜后大出血是PELD术后罕见但又极其凶险的并发症，该并发症的处理对于微创外科来说是一个非常棘手的问题［2］。本研究回顾性分析本院1 例PELD 术后腹膜后大出血并行腰动脉介入栓塞治疗患者的临床资料，同时检索有关PELD 术后并发腹膜后大出血的相关文献进行系统性复习，旨在提高临床对该并发症的重视，并对其处理提供参考。

1 病例资料

患者，男，82 岁，因反复左腰臀部及左下肢麻木疼痛3 个月余，加重伴不能站立1 周于2022 年8 月9 日入住本院脊柱外科。入院体格检查：血压130/76 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），生命体征稳定，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿；腰椎活动受限，左腰臀部及左下肢麻木疼痛，不能站立，右下肢肌力5 级，左下肢肌力4 级，左侧小腿及左足感觉差，双侧足背动脉搏动正常。影像学检查：腰椎CT 及MRI 示L3/L4/L5椎间盘向左后方突出，相应水平左侧神经根受压。实验室检查：血红蛋白120 g/L、白细胞计数8.5×109/L、中性粒细胞百分比60%、血小板计数154×109/L、凝血酶原时间11.40 s、纤维蛋白原2.5 g/L。完善相关检查并排除手术禁忌证后于2022 年8 月10 日行PELD，手术过程顺利。术后3 h 患者诉左下腹部及左腹股沟区胀痛，左下肢放射性疼痛，左下肢肌力下降至3 级。查体发现患者左下腹部明显膨隆，血压降至101/59 mmHg，立刻予以急诊血常规检查，示血红蛋白降至62 g/L，紧急予以输注红细胞悬液、血浆及补液等对症支持治疗；同时急诊行全腹部CT 及腹主动脉CTA 检查，示左侧腰大肌周围及腹膜后巨大血肿（图1a、b），考虑为左侧L3动脉损伤（图1c）。输注红细胞悬液800 mL 后复查血红蛋白为56 g/L，判断非手术治疗无效，立即与患者家属沟通，告知腰动脉栓塞术的相关手术风险，患者及家属理解并同意进行腰动脉介入栓塞术并签署知情同意书，遂转入介入科行急诊局部麻醉下腰动脉介入栓塞术。

图1 病例影像学资料

手术设备：数字减影血管造影机（DSA，飞利浦UNIQ FD2O，荷兰）；Mark V ProVis 高压造影注射器（容量150 mL）；穿刺套件（Terumo 公司，日本）；5F pigtail导管（Cordis公司，美国）、5F RH导管（Cordis公司，美国）；微导管、微导丝（ASAHI公司，日本）；碘佛醇造影剂（江苏恒瑞医药公司，中国）。栓塞材料：明胶海绵颗粒栓塞剂（粒径150 ～ 350 μm，杭州艾力康公司，中国）；栓塞弹簧圈（3 mm×12 cm，Boston Scientific 公司，美国）。

患者取平卧位，常规消毒、铺巾，采用改良Seldinger法穿刺右侧股动脉并置入5F血管鞘，送入5F pigtail导管至腹主动脉中段行腹主动脉造影，发现左侧L3节段动脉远端显示欠佳，周围少许造影剂外溢（图1d），交换5F RH导管并导入Progret微导管超选择性插入左侧L3节段动脉再次造影，可见造影剂明显外溢（图1e），此时在出血点前方经微导管导入栓塞弹簧圈2枚并打入少量明胶海绵颗粒进行填充，再次行左侧L3节段动脉造影未见造影剂外溢，异常染色消失（图1f、g）。拔除鞘管，股动脉穿刺点局部加压包扎，术后返回病房。手术时间30 min，术中出血量约10 mL。患者术后心电监护示心率、血压逐步恢复正常，血压回升至122/68 mmHg，治疗后12 h患者诉左下腹胀痛情况较前明显好转，压痛明显减轻。术前及术中共输注红细胞悬液约1 200 mL，术后第2天复查血红蛋白为85 g/L，术后第3天复查血红蛋白升至100 g/L，术后1周复查血红蛋白为120 g/L，状况明显好转。患者术后出现发热，体温最高达37.8℃，考虑为血肿吸收引起，予以物理降温并口服布洛芬口服液10 mL，持续低热3 d 后体温降至正常。患者左下腹为弥漫型血肿（血肿量≥500 mL），考虑患者年龄偏大，术后生命体征稳定，未行剖腹血肿清除术，后期以非手术对症支持治疗为主。术后第14天患者左侧小腿及左足感觉较前改善，左下肢肌力恢复至4 级，考虑为血肿吸收后对股神经的压迫缓解。复查影像学资料示腹部血肿较前明显吸收，未再发生出血。

2 讨 论

自Yeung 等［3］首次将PELD 引入腰椎椎间盘突出症的治疗，PELD凭借其微创、安全及疗效显著的优势，已成为治疗腰椎椎间盘突出症的重要术式，随着手术适应证的扩大，临床推广应用的增多，其手术并发症也亟需引起重视。PELD 术后并发症以神经功能障碍、术中出血及术后血肿、硬膜撕裂最为常见［4-5］。其中以术中出血较为常见，反复穿刺使手术通道肌肉内出血、髓核钳操作过程中损伤椎管内静脉引起出血、关节突打磨成形过程中引起松质骨渗血是术中三大出血原因，一旦出现上述情况，射频电极止血是最常用的有效止血措施［6-7］。

相比术中出血，术后腹膜后大出血罕见报道。2009 年，Ahn 等［8］报道了412 例PELD 术后有4 例（0.97%）患者并发腹膜后大出血，根据血肿量的大小将其分为弥漫型血肿（血肿量≥500 mL）和局限型血肿（血肿量＜ 500 mL），其中，局限性血肿多采取非手术治疗，弥漫性血肿多采取开放手术治疗，但未提及阻断出血责任血管的有效治疗措施。Kim等［9］报道了1 例PELD 术后巨大腰大肌血肿，术前CT 提示突出椎间盘与局部走行的腰动脉解剖关系密切，故术者认为可能是内窥镜手术时损伤了腰动脉。分析本例患者腹膜后大出血原因，本研究组回顾了患者术后的增强CT 扫描，发现患者L3左侧横突有骨折征象，而腰动脉紧贴腰椎椎体横行，考虑到术中操作较暴力，加上患者高龄，血管脆性增加，损伤左侧横突的同时很容易造成其旁边的腰横动脉损伤，与Kim 等［9］的分析一致。

PELD 术后大出血可采用非手术治疗，但因为患者凝血功能的差异，以及在对大血肿手术清除的过程中很难确保非手术治疗能防止再出血的发生，可能导致患者因失血性休克而危及生命。为防止继续出血及血肿进一步增大，稳定患者血容量，应科学选择积极有效的干预手段。王华峰等［10］对血流动力学稳定且血肿较小、未进行性增大的腹膜后血肿患者采用非手术治疗，血肿可自行吸收；对于血肿导致神经功能进行性受损者，依据具体情况选择手术方式行血肿清除并进行神经根探查术；对于血流动力学不稳或存在凝血功能障碍且血肿进行性增大的患者，在DSA下发现明确出血点并进行栓塞治疗则更为合理。一般不考虑单纯外科开放血肿清除术，因为外科手术治疗腰动脉大出血比较困难且创伤较大。单纯开放性外科手术探查常常因为出血部位不容易分离暴露或动脉挛缩而难以找到出血点，且腹膜后探查会减弱周围组织对血肿的包裹作用，也会进一步加重出血。钟军等［11］的研究表明，PELD手术过程中应注重细节，术前通过MRI和CT等影像学检查评估患者椎间孔周围情况，制订合理的手术计划，提高穿刺准确度，减少不必要的操作，可以明显降低血管损伤的风险；椎间孔周围血管丰富，尽量减少不必要的组织剥离也可明显降低出血风险。

综上所述，PELD 术后腹膜后大出血是一种罕见又凶险的并发症，多因手术过程中损伤椎间孔区域的腰动脉，术前应通过影像学检查仔细评估术区血管情况，尽可能减少其发生。对于活动性出血的患者，血肿持续增大，DSA 下进行动脉造影以明确出血点并进行栓塞是最为直接、安全、有效的止血手段。对于凝血功能差、内外科治疗存在局限性且无明显介入手术禁忌证的患者，介入栓塞应该作为首选治疗方法。