1例猫膀胱结石手术发生腹壁疝及猝死的抢救治疗

张 军, 徐天齐, 明东东, 许玉兰, 徐在品*

(1. 六盘水市动物卫生服务中心,贵州 六盘水 553001; 2. 龙里县新贝斯特动物医院,贵州 龙里 551206; 3. 贵州大学动物科学学院,贵州 贵阳 550025)

1 病例情况

1只本地猫,雄性,未绝育,体重5 kg,年龄6岁。2019年7月6日畜主发现猫排尿困难,到贝斯特动物医院就诊。主诉:2～3年前也出现过类似情况,因症状较轻仅进行了导尿处理。临床检查:B超显示膀胱充盈,有强回声悬浮状影像,肾区B超影像未见异常。诊断为泥沙型膀胱结石。治疗:导尿后口服恩诺沙星片25 mg,1次/天,连用5天;“宠特宝”猫利尿通1粒,2次/天,连用21天。2020年5月1日因尿闭又到本院就诊。主诉:不能排尿,伴有呕吐情况。

2 第2次诊疗情况

2.1 临床检查

猫精神沉郁,腹围增大,触诊腹壁紧张,轻压腹部有波动球形物。

2.2 血常规指标检查

将猫保定,前肢头静脉采集抗凝血2 mL于抗凝管中,用瑞典Exigo-h400全自动动物血细胞分析仪进行血常规检查。结果:白细胞数、中性粒细胞数均升高,提示有感染;血小板总数明显降低,提示凝血功能不足或存在体内出血(见表1)。

表1 猫血常规指标检查结果

2.3 血液生化指标检查

将抗凝血离心分离血浆,用美国IDEXX生化分析仪检查血液生化指标。结果:尿素氮、肌酐、PO43-(磷酸根)升高,提示有肾功能损伤;血糖升高,可能与疼痛有关(见表2)。

表2 猫血液生化指标检查结果

2.4 B超检查

猫仰卧保定,用EDAN兽用全数字B型超声诊断系统(型号:DUS 60)检查膀胱。结果:膀胱充盈,膀胱内可见“云雾状”絮状物及高回声的结石影像,膀胱壁呈现高回声亮影,提示膀胱壁增厚(见图1)。

箭头所示为结石影像图1 猫膀胱第2次B型超声波检查

2.5 诊断及治疗

根据B超影像及血液检查结果,诊断该猫患膀胱结石并伴发急性肾衰竭。当天进行手术治疗:全身吸入麻醉,切开膀胱后取出5粒结石(直径最小3 mm,最大6.5 mm),其他泥沙型结石通过膀胱冲洗排出体外。手术后静脉滴注氨苄西林钠0.5 g、Ornipural 注射液5 mL/kg,1次/天,连用3天。术后7天拆线,拆线离院后畜主发现切口裂开,肠管漏出,立即回本院进行肠管整复后再次缝合切口。手术后38天,猫排便困难,腹部膨大,检查发现手术切口下形成腹壁疝,立即进行第3次手术。

3 第3次诊疗情况

3.1 临床检查

猫精神沉郁,弓背努责,触诊腹部胀大,腹痛明显,体温39.3 ℃,呼吸42次/min,脉搏165次/min,听诊心律不齐,有心内杂音。

3.2 B超检查

B超检查见膀胱高度充盈,未见明显高回声的结石影像(见图2)。

箭头所示为膀胱影像图2 猫膀胱第3次B型超声波检查

3.3 X射线(DR)检查

用R-Tec RV-100型动物专用高频X光机右侧卧检查可见腹围增大,腹底部有中密度影像的球状物,在球状物上方可见肠道内有2段低密度影像,提示肠道内有气体(见图3A);正位检查可见球状物在腹腔后部(见图3B)。

A 侧位片 B 正位片箭头所示为球状物影像图3 猫腹部DR检查

3.4 治疗

皮下注射阿托品0.04 mg/kg,肌肉注射术眠宁0.1 mL/kg(诱导麻醉)。诱导麻醉后仰卧保定,气管插管,开启吸入麻醉机,连接心电监护仪,麻醉助手监测生命指征。切开皮肤后,心电监护仪显示血氧饱和度为48%,未检测到心率而报警,听诊无心音和呼吸音,猫发生猝死。立即停止手术,关闭吸入麻醉机,进行心肺复苏,并静脉推注肾上腺素0.5 mg。抢救持续10 min后,猫瞳孔散大,无瞳孔反射,舌根部发绀,齿龈黏膜苍白,四肢末端冰凉,再次肌肉注射肾上腺素0.5 mg、尼可刹米0.5 mg。抢救持续至12 min时,猫出现大小便失禁,继续坚持完成手术过程,18 min时将脱出的肠管还纳腹腔,膀胱穿刺排出尿液,并持续进行心肺复苏。20 min时心电监护仪显示血氧饱和度75%,心率恢复至140次/min。此时静脉滴注“猫生命元”80 mL。后续手术过程中猫始终保持自主呼吸,心跳及血氧正常,手术结束时苏醒。手术后肌肉注射1次康卫宁0.5 mL,防止感染。术后第7天拆线,猫痊愈。

4 讨论

4.1 猫猝死后心肺复苏的时限

引起动物猝死的主要原因有心脏疾病、大血管病变、呼吸道疾病、电解质和酸碱平衡紊乱、药物过敏、中毒等,在手术治疗过程中麻醉与手术意外导致猝死比较常见[1,2]。动物若在有限时间内未得到有效救治,死亡率极高[3]。猝死发生后1 min内抢救成功率可达90%[4],抢救的黄金时间为5～10 min,最有效的抢救方式为心肺复苏(CPR);作为动物猝死的主要抢救手段,其机理在于保障呼吸道通畅,协助恢复自主呼吸,改善组织血氧供应和恢复细胞正常代谢功能,从而避免脏器机能衰竭和神经功能损伤[5,6]。在有效时间内进行CPR是抢救成功的关键,目前动物的CPR时限没有明确规定。陈铭等[7]通过窒息停搏法建立猫CPR模型发现,抢救30 min成功率可达57.14%。而邓伟江等[8]认为犬、猫CPR抢救时限为5 min,超过5 min无心脏搏动或股动脉搏动则判定为抢救失败。本病例猝死后20 min抢救成功在临床上较为少见。

4.2 猝死的原因分析

本病例手术后形成嵌闭性腹壁疝是导致猝死的主要诱因,当全身麻醉后腹壁肌肉松弛,疝孔扩大,大量血液涌入腹腔脏器,导致心、脑、肺等重要器官缺血缺氧。此外,全身麻醉状态下膈肌松弛,充盈的膀胱向前压迫心脏,从而影响呼吸。二者共同作用导致猫猝死。

4.3 病例经验总结

(1)手术缝合腹壁时一定要缝合好腹膜。如果在没有缝合腹膜的情况下就缝合腹壁肌肉层,很容易形成切口疝。形成切口疝后组织易发生粘连和瘢痕,导致正常解剖结构不清晰,增加了第2次手术的难度,最好的方法是将腹膜的瘢痕组织切除,使腹膜结构显露明显便于缝合,更有利于建立切口血液循环,利于伤口愈合。(2)发生猝死应立即进行CPR并注射强心剂,用双手有节奏地按压胸壁,以15～32次/min为宜。在发现心跳和呼吸微弱4 min内注射强心剂效果最佳。按压胸壁时应将猫头部抬高,减轻腹部脏器对心肺的压迫作用。猫在发生猝死25～30 min后才会脑死亡,因此抢救在没有达到生命极限时不要轻易放弃救治。(3)任何手术均应自始至终完成手术全过程,即:手术通路—主手术—闭合创口。本次手术在刚切开皮肤时猫便发生猝死,抢救12 min后出现可视黏膜苍白或发绀、小便失禁,术者仍坚持完成手术全过程,通过穿刺膀胱抽出大量尿液,整复疝内容物,猫在猝死20 min后恢复自主呼吸,得以抢救成功。