临床护士替代性创伤测评工具及应对策略的研究进展

吴燕铭，何兴月，曹慧丽，陈洋洁，宋叶君，王艺宝，都旖菲，杨辉*

·科研综述·

临床护士替代性创伤测评工具及应对策略的研究进展

吴燕铭1，何兴月1，曹慧丽1，陈洋洁2，宋叶君3，王艺宝1，都旖菲1，杨辉2*

1.山西医科大学护理学院，山西 030001；2.山西医科大学第一医院；3.太原市第四人民医院

对临床护士替代性创伤的研究现状进行综述，包括替代性创伤的概念及其相近概念的鉴别、替代性创伤的测评工具和应对策略，旨在帮助护理人员正确理解、识别和干预替代性创伤，以期为我国开展临床护士替代性创伤的相关研究提供参考。

护士；替代性创伤；测评工具；应对策略；综述

护理的本质是关怀，在临床护理工作中护士应具备良好的人文关怀能力，理解病人及家属的感受并产生情感上的共鸣。然而，在长时间聆听和接触他人的创伤经验、协助病人解决问题的过程中，护士也间接将自己暴露在创伤环境下，甚至会因过度投入创伤故事而出现类创伤后应激障碍症状及内在认知系统的负向转变，即产生替代性创伤（vicarious trauma，VT）[1]。替代性创伤是护士与病人互动时自然形成的历程，是护士难以避免的职业创伤风险[2]。国外相关研究发现，精神科护士[3]、监狱护士[4]、安宁疗护护士[5]等是发生替代性创伤的高风险人群。我国调查显示，肿瘤科护士[6]、急诊科护士[7]等替代性创伤的程度均处于中等水平。替代性创伤不仅会造成护士身心失衡，长久累积还会导致护士的世界观和信念等受到消极影响，从而降低护理质量和病人满意度，增加医疗差错率，影响临床护理结局，造成护士流失等问题[8]。因此，尽早筛查并识别护士替代性创伤症状，并及时进行干预，可有效地促进临床护理人员的身心健康。目前，我国替代性创伤领域的研究尚处于起步阶段，且国内学者较少关注替代性创伤对临床护理的影响，护士替代性创伤症状尚未得到有效识别和干预。因此，本研究对护士替代性创伤的评估工具和应对策略进行综述，以期为我国开展临床护士替代性创伤的实践探索提供参考。

1 替代性创伤概述

1.1概念界定替代性创伤由Pearlman等[9]于1990年首次提出，指专业助人者由于同理投入受创者的创伤经验中，而使其内在经验产生负面转变的历程。该概念以建构者自我发展理论为基础，围绕参考框架、自我能力、自我资源、心理需求和认知图式、记忆与知觉5个要素，采用了更为宏观和整体的视野去阐释助人者的压力与受创，不仅关注个体外显症状，亦关注个体内在认知层面，与护理工作强调“以人为本”及“人与情境的互动”基本精神高度契合。

1.2相近概念鉴别替代性创伤与职业倦怠（burnout，BO）、共情疲劳（compassion fatigue，CF）、继发性创伤应激障碍（secondary traumatic stress，STS）、创伤后应激障碍（post⁃traumatic stress disorder，PTSD）等相近概念被许多学者在研究中交替互换使用[10⁃11]。这些概念有一定的交叉，但是不能等同，需要在具体研究中进行清晰界定。替代性创伤与其相近概念之间的差异见表1。

表1　替代性创伤与相近概念之间的差异

2 替代性创伤的测评工具

替代性创伤的概念较为抽象，因此采用合适的测评工具对其量化有助于正确评估和了解临床护士替代性创伤的程度和状况，并为构建科学的干预措施奠定基础。现对护士替代性创伤相关评估工具的测评内容、信效度、测评方式、应用情况等进行分析，以期为选择合适的评估工具及研发更科学的评估工具提供参考。

2.1替代性创伤量表（the Vicarious Trauma Scale，VTS）Vrklevski等[12]于2008年编制了替代性创伤量表，主要用于评估个体与创伤相关的主观痛苦水平。该量表为单一维度，共8个条目，采用1～7级评分法（“完全不同意”计1分，“完全同意”计7分），量表总分为8～56分，分数越高表明受试者替代性创伤水平越高。量表Cronbach's α系数为0.88。Newman等[13]将替代性创伤量表应用于包括法医护士在内的法医健康工作人员中，结果显示，量表信度为0.82，且57.8%的工作人员发生了中等程度的替代性创伤，29.6%的工作人员发生了高等程度的替代性创伤。该量表条目简洁、执行方便且调查结果容易分析和解释，但量表内容较为宏观和宽泛，其针对性和灵敏性需要进一步研究。未来可将其应用到护士群体中进行验证，并根据我国文化背景不断修正和完善。

2.2中文版替代性创伤量表我国学者郑雅慧[14]于2013年编制了替代性创伤量表，该量表根据建构主义自我发展理论编制而成，包含自我参考架构（11个条目）、自我能力（12个条目）、自我资源（7个条目）、心理需求及认知图式（20个条目）、记忆与知觉（10个条目）5个维度，共60个条目。采用Likert 5级评分法（“非常不符合”计1分，“非常符合”计5分），分数越高，代表受试者替代性创伤水平越高。量表的Cronbach's α系数为0.967，内部一致性高。该量表严格按照替代性创伤的理论基础，即建构者自我发展理论进行开发，维度较为全面，但该量表主要用于评估社工[15]的替代性创伤水平，其对护理人员测量的有效性和可推广性有待进一步研究。

2.3替代性创伤倾向量表（Trauma and Attachment Belief Scale，TABS）我国学者胡峯凤[16]于2007年依据建构者自我发展理论，并参考Pearlman[17]修改编订的创伤与依恋信念量表及邱琇琳[18]翻译的替代性创伤倾向量表中文版本发展形成TABS。该量表共包括自我参考架构、自我能力、自我资源、心理需求及认知图式、记忆与知觉5个维度，共29个条目，采用Likert 6级评分法（“几乎没有如此”计1分，“总是如此”计6分），得分越高，表示受测者受到替代性创伤破坏的程度越高。量表Cronbach's α系数为0.96，量表内部信度较高。该量表在编制过程中理论依据科学、可靠，条目池来源丰富，具有一定的参考价值，但条目内容对护士的针对性较差，缺乏与护理工作相关的替代性创伤表现。目前，该量表主要用于医务社工[19]及心理专业助人者[20]等群体替代性创伤水平的测量，尚未检索到在护士群体中的应用现状，其对护理人员测量的适用性有待进一步验证。

2.4灾难救助者替代性创伤问卷灾难救助者替代性创伤问卷为我国学者韩雪[21]参照国内外相关量表，并对参与汶川地震救助工作的志愿者及专家进行访谈和问卷调查的基础上编制而成。该问卷共有38个条目，包括生理和心理2个部分，生理部分为单维度，主要评估个体的生理反应因素，共11个条目；心理方面包括情绪反应（9个条目）、行为反应（7个条目）、认知反应（5个条目）、生活信念（6个条目）4个维度，共27个条目。该问卷采用Likert 5级评分法（“从不”计1分，“总是”计5分），总分为38～190分，受测者评分越高表示其替代性创伤越严重。该问卷基于我国文化背景编制，Cronbach's α系数为0.93，具有良好的信效度，在心理工作者、医护人员、志愿者等人群中应用较好。我国学者李贺[7]首次将该量表应用于护士群体，对沈阳市1所三级甲等医院的128名急诊科护士进行调查，结果显示，急诊护士替代性创伤总分为（76.12±15.73）分，处于中等严重水平，其中以精神信念维度单条目平均分最高。近年来，该量表也被用于调查手术室护士[22]、援鄂护士[23⁃24]等替代性创伤水平的测量，但尚未检索到其在护士群体中的信效度，且该量表适用于所有类型的灾难救助者，因此其测评对象缺乏对护理人群的专指性。

2.5替代性创伤组织准备度评估量表（the Vicarious Trauma Organizational Readiness Guide，VT⁃ORG） 该量表主要用于评估组织处理替代性创伤的准备程度，明确优势和不足，以便为员工防范替代性创伤提供良好的组织氛围[25]。该量表共有4个分量表，分别用于测量和评估犯罪服务中心（51个条目）、急救医疗部门（52个条目）、消防部门（51个条目）、执法机关（52个条目）处理替代性创伤的能力和准备程度。每个分量表均有5个维度，包括领导和使命、管理和监督、员工赋权和工作环境、培训和专业发展以及员工健康和福祉等。量表采用Likert 5级评分法（“从不”计1分，“很少”计2分，“有时”计3分，“经常”计4分，“总是”计5分），此外，每个项目均有1个不适用的选项。得分越高，表明组织对替代性创伤准备程度和处理能力越好。该量表是第1个从组织层面关注替代性创伤的量表，量表的Cronbach's α系数为0.98，内部一致性良好，可有效评估组织对替代性创伤的反应和准备程度[26]。但由于该量表开发时间晚，在国际上应用较少，目前尚无中文版本，其跨文化、跨人群的适用性还需进一步探讨，未来可考虑将其中的急救组织替代性创伤准备度分量表进行严谨的跨文化调适，并在护理急救组织中进行信效度验证和应用，形成适合我国文化背景的中文版量表，从组织层面对急救护士的替代性创伤进行识别和干预。

2.6创伤与依恋信念量表（the Trauma and Attachment Belief Scale，TABS） 该量表是Pearlman[17]于2003年对创伤性压力信念量表（the Trauma and Stress Belief Scale，TSI）[27]重新修订形成，主要用于测量心理助人者世界观和认知图式被破坏的程度。量表为自我报告式量表，包括安全感、信任、自尊、亲密与控制5个维度，共84个条目，且每个维度均包含自己与他人2个层面。量表采用Likert 6级评分法（“完全不同意”计1分，“完全同意”计6分），得分为所报告各条目得分之和，分数越高，代表心理助人者内心受破坏程度越严重。量表的Cronbach's α系数为0.96，结构效度较好。Raunick等[28]将创伤与依恋信念量表应用于144名性侵犯护士检查员中（sexual assault nurse examiners,SANEs），结果显示，性侵犯护士检查员存在较高程度的替代性创伤。我国学者邱琇琳[18]对TABS进行汉化，结果显示，汉化版TABS具有良好的信效度。然而该量表条目较多，填写耗时，很大程度上限制了其在临床实践中的推广应用。此外，与其他量表相比，该量表只涵盖了对被测者心理需求和认知图式的评估，缺乏对替代性创伤参考框架、自我能力、自我资源、记忆与知觉等其他层面的测量，无法全面反映护士替代性创伤水平。

3 替代性创伤的应对策略

Isobel等[29]在一项护理替代性创伤的整合性综述中指出，当前学者对替代性创伤在护理中的独特相关性和影响知之甚少，对于需要采取哪些合适的干预措施更为匮乏。总的来说，目前针对替代性创伤的应对策略大致可分为个体层面和组织层面2个方面。

3.1个体层面

3.1.1善于自我觉察、平衡与连结Pearlman等[9]提出自我觉察、平衡与连结3种基本概念来减缓替代性创伤的影响：1）自我觉察是替代性创伤复原的开始，了解自己的身心需要，并在觉察中整理和调适自己的身心状态，有助于替代性创伤的预防和应对；2）平衡主要包括生活步调是否平衡和内在的觉察、关注以及找到放松和娱乐的方法；3）连结指个体与他人和外界能够保持良好的沟通渠道，即护士应不断加强自己和他人的联系，学会寻求外界的帮助，与同事交流和分享，与亲友保持联系，以巩固和完善自身的社会支持系统。Garner[30]提出，护士可通过参与手工编织、绘画、写作等活动释放压力与情绪，从而缓冲替代性创伤的影响。此外，必要时还可以通过寻求一定的心理治疗以减轻替代性创伤的消极影响，如正念疗法、认知疗法等。我国学者熊强等[31]采用认知行为治疗对1例护士进行心理危机干预，结果显示，干预后该护士焦虑、紧张状态得到明显缓解，能重建心理和社会功能，并再次以积极的心态投入工作中。

3.1.2主动寻求同伴支持由于护士必须遵守保密的伦理守则，因此护士无法和家人、朋友分享工作中的成功、失败或挫折，而同伴间的交流为护士宣泄工作压力和不良情绪提供了可靠的出口。Spinelli[3]在对精神科护士的一项研究中强调了同伴支持小组的重要性，有经验的从业者组成的汇报与支持小组为正在经历替代性创伤的护士在处理异常情况时提供了参考。Berger等[32]研究发现，团队凝聚力、团队建设、分享压力管理技术和希望等积极的同伴支持可以减少护士替代性创伤的发生。因此，护士可通过同伴支持小组，与组内人员互相分享个人经历和故事，释放焦虑、恐惧和脆弱等负性情绪，正视自身对创伤对象的反应和行为，从而采取积极的策略应对替代性创伤。

3.2组织层面

3.2.1加强特异性替代性创伤培训研究表明，没有接受过专业培训的人员会对临床和社会抱有不切实际的幻想，将会体验更多的创伤事件带来的负面影响[8]。替代性创伤知识和应对技能的培训允许个人讲述自身的创伤经验，并提供理解和应对的框架，有助于其将替代性创伤视为一种正常的适应性过程，保护个人免受暴力或创伤受害者的影响。Rebelo[33]通过对临床精神科护士进行以替代性创伤为主题的知识培训，帮助护士工作中能在心理层面及时从病人的痛苦中脱身，降低了替代性创伤的发生风险。Lespinasse等[34]为临床实习的大学三年级、四年级护理专业学生提供了12周的创伤知情护理教育，有效降低了实习护士替代性创伤的发生水平。由此可见，护理管理者应有计划地开展教育培训项目，以有效地预防和干预护理人员的替代性创伤。

3.2.2营造良好团队氛围团队氛围是指组织成员对组织中的人、事、物三者的主观心理感知，且成员间存在相互学习、相互影响的行为[35]。良好的团队氛围可增强护理团队凝聚力和护士归属感，缓解工作压力给护士带来的不良反应，提高护士抗逆力水平，从而更有效地降低替代性创伤发生的风险。Sinclair等[36]研究指出，护理组织可通过开展形式多样的团队活动，给予肿瘤科护士释放真我、调节压力的途径，减轻替代性创伤的不良影响。Tabor[37]建议，护理管理者应加强对护士的人文关怀，引导护士表达情感、认识自我、建立支持，缓解替代性创伤带来的心理冲击。基于此，护理管理者应着力营造融洽的团队氛围，为护士预防和应对替代性创伤提供必要的组织支持。

4 启示

4.1护理领域的替代性创伤概念内涵尚未统一，有待进一步明晰国内学者较少关注护理领域中的替代性创伤，尚未对替代性创伤这一概念进行系统分析，导致其评估及相应干预方案未能统一。概念是人类思维形式最基本的组成单位，概念体系的清晰性和精确性是护理学科中开展各项研究的必要前提[38]。因此，研究人员应通过严谨的分析界定出准确、适用于护理领域的替代性创伤的操作性定义，帮助临床护士及护理管理者正确理解替代性创伤，为下一步深入开展护理领域中替代性创伤的研究和实践提供一定的参考。

4.2缺乏聚焦护士群体替代性创伤的评估工具，有待开发特异性评估工具目前，国内外尚无针对护士替代性创伤的标准化测量工具，当前常见的一些问卷或量表在临床护士人群中应用的信效度有待检测，其能否全面测量替代性创伤多维度的影响也有待商榷。标准化测量工具的使用是实证研究的基础。因此，在评估工具的下一步研究中，护理研究人员可通过汉化国外理论和信效度完善、内容精简优化的替代性创伤评估量表，亦可在现有量表的基础上研发新量表，形成具有我国文化特色且适用于国内护理人员替代性创伤的标准化测量工具，以期更好地预防和应对护士的替代性创伤。

4.3缺乏针对护士替代性创伤的干预策略 目前，对替代性创伤在护理中的影响知之甚少，对护士替代性创伤进行干预的研究更少。研究表明，如果不对护士的替代性创伤进行及时干预，可能使其工作和生活走向一个危险的边缘，不仅会直接影响护理人员的心理健康，更会给今后的临床护理工作带来负面影响，最终导致护士离开护理岗位[39]。因此，护理管理者应重视临床护理人员替代性创伤的预防，营造良好的工作氛围，积极开发适用于护士特异性替代性创伤的干预措施，形成科学、完备的系统化干预方案，最大限度地减少替代性创伤对护士的影响。

5 小结与展望

《全国护理事业发展规划（2021—2025年）》[40]提出，要以人民为中心，为人民提供全方位、全周期的健康服务。护士作为医疗卫生服务体系的核心力量，是关键和必备的人才储备，其良好的身心状态是护佑病人生命健康的重要保障。替代性创伤不仅会危害临床护士的心理健康，还会降低其工作效率，进而降低护理质量，引起护患矛盾。因此，为有效降低替代性创伤的发生，应早期识别高危者，并采取积极的干预措施。今后应增加护士替代性创伤方面的研究，从而明确概念，优化评估工具，并最终形成以问题为中心的科学干预策略，提高护士职业生活质量，进而不断提高临床照护品质，改善病人临床结局。

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Research progress of vicarious trauma assessment tools and coping strategies for clinical nurses

WUYanming, HEXingyue, CAOHuili, CHENYangjie, SONGYejun, WANGYibao, DUYifei, YANGHui

Nursing College of Shanxi Medical University, Shanxi 030001 China

nurses； vicarious trauma， VT； assessment tool； coping strategies； review

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.12.020

（2022-12-01；

2023-05-22）

吴燕铭，护士，博士研究生在读

杨辉，E⁃mail：qyhui2020@163.com

吴燕铭,何兴月,曹慧丽,等.临床护士替代性创伤测评工具及应对策略的研究进展[J].护理研究,2023,37(12):2198⁃2202.

YANG Hui, E⁃mail: qyhui2020@163.com

（本文编辑 曹妍）