彩色多普勒超声与CTA在颈动脉支架植入患者的术前应用研究＊

廖佳奇 许金仙 黄锦庆 杨 洁 袁 炜

1.江西省赣州市人民医院神经外科 (江西 赣州 341000)

2.江西省赣南医学院护理学院 (江西 赣州 341000)

3.江西省赣州市人民医院超声科 (江西 赣州 341000)

4.江西省赣州市人民医院影像科 (江西 赣州 341000)

缺血性脑卒中是指由于动脉栓塞引起脑组织血流低灌注或斑块破溃后急性血栓形成引起脑细胞缺血缺氧，进而出现相应的脑组织损伤症状[1]，而引起中老年人缺血性脑卒中主要的独立危险因素是颈动脉斑块及狭窄。经皮穿刺颈动脉球囊扩张和支架植入是缺血性脑血管病二级预防的重要方法，其取得成功的关键因素是术前对颈动脉管腔狭窄程度和斑块稳定性准确的影像学评估[2]。数字减影血管造影检查(DSA)是目前颈内动脉狭窄程度诊断的“金标准”,但是DSA检查有创伤性、价格昂贵且有一定的手术风险而影响其临床应用。因此，探讨寻找无创影像学检查技术应用于颈动脉狭窄程度的诊断及其术前评估具有十分重要的意义。彩色多普勒超声(CDUS)由于无辐射、检查费用低、分辨率高，图像处理快捷简便，已经成为了颈动脉斑块筛查的重要手段[3]；电子计算机断层扫描血管造影(CTA)及其强大的影像后处理软件，能够为颈动脉狭窄提供较全面的诊断信息[4]。然而，与DSA相比，CDUS和CTA两种无创影像学检查方法对不同程度颈动脉狭窄诊断的一致性和对不同性质颈动脉斑块诊断的一致性如何呢？本研究通过分析49例颈动脉支架植入手术患者术前的CDUS和CTA结果，探讨此两种无创影像学检查方法在颈动脉支架植入手术术前评估的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料收集南方医院附属赣州医院(赣州市人民医院)2020年8月到2022年8月期间收治的49名准备行颈动脉支架植入手术患者的临床资料，共计98支(双侧颈动脉)血管作为研究对象，男性29例、女性20例、年龄范围45-83岁(66.3±8.4岁)。本研究得到南方医院附属赣州医院伦理委员会的批准[伦理批准文号：TY-ZKY2021-007-01]。

1.2 检测方法

1.2.1 彩色多普勒超声检查 利用PHILIPSIU 22-2(荷兰飞利浦公司生产)彩色多普勒诊断仪，患者取头侧位，探头自胸锁关节旁向上至乳突前方探查双侧颈动脉。对于闭塞病例，通过彩色血流成像模式观察管腔内及远端管腔血流信号、多普勒频谱及起始段斑块声学特征等鉴别次全闭塞病例。

1.2.2 CTA检查 排除患者肾功能异常及口服二甲双胍情况后采用256排CT(美国通用公司生产)，从主动脉弓向上扫描至颅骨顶部扫描完成后利用后台图像处理系统重建并剪影。

1.2.3 DSA检查及颈动脉支架植入治疗 在进行颈动脉支架植入前行DSA检查，使用美国GE公司产INNOVA3100 型血管造影机，将单弯分别放置在双侧颈总动脉上，从多个角度获取颈动脉造影图像后对颈动脉狭窄程度进行测量和计算，并就其血流状况进行分析。对适应症明确的血管进行经皮球囊扩张和颈动脉支架植入手术。

1.3 诊断标准CTA和DSA颈动脉狭窄程度参照北美症状颈动脉内膜剥离试验法(NASCET法)[5]，将颈动脉狭窄分为4级：轻度(狭窄比率≤49%)、中度(狭窄比率≥50%，≤69%)、重度(狭窄比率≥70%，≤99%)和完全闭塞。超声的颈动脉狭窄程度判定标准参照2003年北美放射年会超声会议标准，以血液动力学参数为参考，将颈动脉狭窄分4级，为Ⅰ级(狭窄比率≤49%)、Ⅱ级(狭窄比率≥50%，≤69%)、Ⅲ级(狭窄比率≥70%，≤99%)和闭塞。颈动脉斑块性质的彩超判断：钙化斑为伴有后壁声波的强烈反信号，软斑块为低沉的或无回声，混合斑块为斑块内不均匀混合回声。根据颈动脉斑块的CT值，分为软斑块(CT值≤50Hu)、钙化斑(CT值≥120Hu)和混合型斑块(CT值≥50，≤120Hu)[6]。

1.4 统计学方法利用SPSS 20.0软件统计分析检测数据。计量数据用()表示，用配对T检查。检查结果的一致性采用Kappa检验评价。

以P＜0.05为差值具有统计学意义，0.75≤K值≤1表示一致性较强，在0.4≤K值≤0.75表示一致性中等，K≤0.4表示一致性较差。

2 结果

2.1 彩色多普勒超声检查、CTA检查及颈动脉支架植入前的DSA检查(见图1)

图1A 彩色多普勒超声检查图像显示左侧颈内动脉起始段狭窄处花色血流及频谱，收缩期最大血流速度为250cm/s，白色箭头所指为官腔内低回声斑块。图1B CT扫描显示管腔重度狭窄，白色箭头所指为管腔内低密度斑块。图1C CTA白色箭头所指为左侧颈内动脉起始部重度狭窄。图1D DSA白色箭头所指为颈内动脉起始部重度狭窄。

2.2 对49例患者98支血管血管一周内先后行CDUS和CTA检查颈动脉支架植入前行DSA检查，三种检查方法的结果显示，所有颈动脉均有不同程度的狭窄。其中，在轻、中、重度颈动脉狭窄病例，CTA与DSA检查检出结果无明显差异，不具有统计学意义(P＞0.05)；在颈动脉闭塞病例，CTA检出颈动脉闭塞10例，而DSA检出为3例,CTA与DSA检查结果一致性较低(K=0.393)。在轻度颈动脉狭窄病例，CDUS与DSA检查结果一致性中等(K=0.621)，然而在中、重度狭窄及闭塞的颈动脉病例，CDUS与DSA检出结果上一致性较强(K=0.763，K=0.864，K=0.852)(见表1)。

表1 三种检查方法对颈动脉狭窄检出情况比较(支%)

2.3 彩色多普勒超声和CTA均能分辨斑块的性质DSA不能分辨斑块性质，只能检出病变部位充盈缺损。CDUS与CTA在软化斑、钙化斑块及混合型斑块的检出结果上有很强的一致性(K=0.893，K=0.886，K=0.959)(见表2)。

表2 彩色多普勒超声和CTA诊断粥样硬化斑块结果比较(个%)

3 讨论

颈动脉粥样硬化性狭窄病变的主要手术方式之一是颈动脉支架植入[7]。然而，准确判断颈动脉狭窄程度和斑块性质是作出合适诊疗计划的前提[8]。与DSA相比，无创影像学检查技术因其无创、费用低、并发症少等优点，在颈动脉狭窄程度的诊断和颈动脉支架植入术前评估逐渐得到应用。同时，脑血管事件是颈动脉支架植入手术的主要并发症，为减少该并发症的发生，斑块的性质也应作为围手术期风险判断的重要因素来评估[9]。

目前，临床常用的影像学检查包括彩色多普勒超声、CT血管造影、核磁共振等，可对颈动脉狭窄、粥样硬化特性进行诊断。颈动脉超声波可以从脉冲多普勒观察血液流动力学参数，发现收缩阶段的峰值流速、狭窄段与狭窄远心端的峰值流速比率和搏动指数等，并对血管管腔、内膜和斑块进行了二维切面观察，从而判断出颈动脉狭窄或闭塞位置和程度。该方法具有低费用、较高灵敏度和可重复等优点，因此，在脑卒中高危人群的筛选及其颈动脉狭窄术前评价中，彩色多普勒超声被广泛应用[10]。本研究显示在颈动脉轻度狭窄病例，CDUS与DSA检查的诊断上一致性不高(K=0.621)，可能与彩色多普勒超声在检查轻度颈动脉狭窄病例时更容易受设备信噪比、仪器调节、操作人员主观判断的影响，从而高估了颈动脉狭窄程度，与潘源[11]等学者报道的结果一致。在颈动脉闭塞方面，彩色多普勒超声与DSA检查的诊断上一致性较强，这与国内部分早期文献报道不一致[12]，但与刘欢颜等[13]报道的情况一致。这可能与本研究重点关注的是颈动脉闭塞的病例，并通过综合的方法鉴别次全闭塞和完全闭塞，最大的程度地提高了颈动脉闭塞检测的准确率。

CTA扫描具有速度快、辐射剂量低、成像时间短、图像清晰等优点，可定量分析血管病变狭窄程度，有利于颈内动脉狭窄的诊断和支架植入手术的评估[14]，临床上应用比较广泛。我们的研究结果表明，在轻、中及重度颈动脉狭窄病例，CTA与DSA检出率上并无明显区别，CTA能够为颈动脉支架植入手术作出准确的评估。文献研究表明，对于颈动脉狭窄率大于90%的病例，CTA与DSA诊断的一致性较高[15]。然而在实际工作中CTA往往有高估颈动脉狭窄程度的现象，尤其在颈动脉管腔次全闭塞时。我们的研究结果显示，在颈动脉闭塞病例，CTA的检查结果与DSA一致性较低。我们分析其原因为当管腔次全闭塞时，通过血管的对比剂较少，周围骨骼或管壁的广泛钙化遮蔽了血管管腔，进而夸大了血管闭塞的诊断率。

虽然MRI具有优越的软组织分辨率和多序列成像的特点而被广泛用于颈动脉斑块易损性的评估[16]，但是其明显缺点是血流速度快慢及血流方式的改变(如层流，涡流等)可能会造成信号的缺失而导致狭窄程度被夸大，在显示钙化方面也有一定的局限性，同时高分辨MRI费用贵、成像时间长，因此本组病例没有把高分辨MRI作为常规检查。彩色多普勒超声从斑块的位置、大小、内部回音的不同切面和角度等方面进行了分析，以确定斑块性质；CTA具有较高的密度和空间分辨率，可根据狭窄部位的CT值来显示粥样硬化斑块软硬程度。Nguyen等[17]的研究中提到，采用CTA对颈动脉粥样硬化斑块进行扫描，结果显示根据CT值的不同，能准确判断出斑块的类型。本研究显示彩色多普勒超声与CTA检查在软斑、钙化斑块及混合性斑块的检出上一致性较强。

综上所述，在颈动脉支架植入术前影像学检查中，在中度及重度颈动脉狭窄病例，CDUS和CTA检查与DSA检查一致性较强。但是在轻度颈动脉狭窄病例，CDUS与DSA检查检出结果一致性不强，而CTA与DSA检查结果一致性较强；在颈动脉闭塞病例，CTA与DSA检查诊断上一致性较低，而CDUS与DSA检查颈动脉闭塞的诊断上一致性较强。两种检查方法在斑块性质检出的一致性较强。因此，在颈动脉支架植入术前影像学检查中，CDUS与CTA检查在颈动脉狭窄程度和斑块性质上各具优势，两者结合可提高诊断的符合率。