一例金毛犬全髋关节置换术治疗体会

袁晓娟,宋李旦

(1.黔东南州动物疫病预防控制中心,贵州 凯里 556000; 2.广州市越秀区健安动物医院,广东 广州 510030)

犬髋关节脱位多是因为犬股骨头受到暴力创伤或髋关节发育不良,导致股骨头从髋臼内脱出的病理现象,通常表现为患肢缩短或变长,不能完全负重,继发关节炎引起跛行和疼痛。髋关节发育不良是一种由多基因控制的、受环境因素影响的、可遗传的非先天性的骨科疾病[1],中、大型犬尤为常见。由髋关节发育不良引起的髋关节脱位,采用保守疗法效果差,一般选择手术方法,主要有股骨头切除术、人造圆韧带植入术、全髋关节置换术、髋关节囊外固定术等。小型犬更多考虑股骨头切除术、髋关节囊外固定术等效果较好,对于体重18kg以上的大型犬选择全髋关节置换术效果较好[2]。全髋关节置换( total hip replace- ment,THR) 是治疗犬猫晚期髋关节发育不良和骨关节炎最有效的补救性措施。文中金毛猎犬由于双侧髋关节发育不良导致的跛行,主人考虑到动物福利和宠物医生建议,打算先进行一侧髋关节置换。现简述如下。

1 病例基本情况

金毛猎犬,雌性,体重37kg,年龄8岁,已绝育,突然跛行,在其他宠物医院已拍片和体检,结果发现犬双侧髋关节发育不良。

2 诊断

2.1 临床检查

体温38.2℃,心率135次/min,呼吸20次/min,患犬不愿走动,初步怀疑是股骨头脱位。

2.2 实验室检查

(1)血常规检测。各项检测指标正常。结果见表1。

表1 犬血常规检查结果

(2)生化试验检测。肌酸激酶(CK)偏高,提示有肌肉萎缩。结果见表2。

表2 犬生化检查结果

(3)X 射线检查。 通过骨盆正侧位、股骨正侧位4张X 光影像检查,明显可见该犬两侧髋关节发育不良,髋臼发生骨化,股骨头脱位,建议手术疗法治疗较严重的一侧髋关节。见图1。

(a)骨盆正位,两侧髋关节发育不良

3 手术治疗

3.1 术前准备

通过一系列常规检查制定术前准备方案,计划植入物——选用Vetmaster髋关节置换系统,包括常规手术器械、6#股骨柄、20B髋臼杯、18-12的内衬、12的球头、12s股骨颈,预备了7A#股骨柄、23髋臼杯、12m股骨颈,所有器械使用前均已消毒。见图2。

图2 髋臼杯和股骨柄的选择

患肢大范围剃毛,用大量洗必泰水洗干净皮肤,放骨盆固定架进行保定,脊柱的长轴与桌面的长轴平行,触诊髂骨翼与坐骨结节,以确保动物的骨盆垂直于桌面。用酒精和碘伏消毒3遍后铺设创巾,贴上3M碘伏贴膜,完全覆盖裸露皮肤。

3.2 手术过程

3.2.1打开手术通路

切开3M碘伏贴膜和大转子头侧皮肤,使用缝线缝合皮肤和贴膜。剪开股二头肌和阔筋膜张肌之间的筋膜,向后牵拉股二头肌,剪开阔筋膜张肌与臀浅肌之间的筋膜,暴露大转子头侧深部组织。再用拉钩拉开臀中肌,暴露臀深肌,切断臀深肌肌腱,设置牵引线,可见暴露的关节囊,然后旋转股骨90°,切开关节囊,暴露股骨头,剥离骨外侧肌,暴露大转子和股骨颈。霍夫曼翘起股骨头,用股骨头切割指示器标记切除股骨头的角度,手术刀刻画股骨头截骨线,摆锯切除股骨头。见图3(a)。

(a)切完股骨头

3.2.2髋臼杯的植入

从股骨近端头侧插入到闭孔,向后牵拉股骨,以暴露髋臼窝,同时使用拉钩往上牵开臀肌。吉氏牵开器牵开髋臼周围软组织,更好地暴露髋臼。用手术刀切除髋臼隐窝内残存的圆韧带和增生物,注意不要破坏髋臼横韧带。18号髋臼打磨器先打磨,然后换成20号髋臼杯打磨器打磨,更换外层手套,500g锤子和髋臼杯打入器,打入选定的髋臼杯。最后再次确认骨盆是否摆正以及杯的角度是否合适,最后打入杯。见图3(b)、(c)。

3.2.3股骨柄的植入

换到对侧位后,牵拉股骨,感受截骨处与杯的距离,重新截骨后,开始开髓。先用四号拉削刀进行扩髓,然后换五号、六号拉削刀,最后再次确认拉削刀的轴向与前倾角。更换手套后,使用止血钳插入股骨柄假体,股骨柄假体的近端标记线与股骨近端截骨处相重叠,用500g锤子和股骨柄打入器打入股骨柄。见图3(d)。

3.2.4复位与测试

复位好的人工髋关节用的是6#股骨柄、20B髋臼杯、18-12的内衬、12的球头、12s股骨颈。使用持骨钳往上牵拉股骨颈假体,观察复位后植入物的稳定性。模拟运动,感受是否会有脱位的可能性。

3.2.5植入钢丝和骨板

考虑到病犬年纪较大、体型偏胖等因素,预防性地植入钢丝和骨板,对股骨进行固定,预防骨折。

3.2.6缝合

先缝合臀深肌,然后缝合臀中肌与股外侧肌,接着缝合阔筋膜张肌与臀浅肌、股二头肌,最后缝合皮肤。

4 术后护理及复查情况

术后一月内严格限制犬活动,如对固定强度与安全性担心,患肢可做屈曲悬挂固定。每天检查悬带与患肢可见部位的气味、肿胀、压痛和滑动。术后第4天开始,让犬在皮带牵引下逐渐开始活动,尽量避免犬攀爬楼梯或在湿滑地面行走。

术后应连续7d全身应用抗生素(头孢曲松钠1.85g/d静脉注射,每日1次),抗菌消炎,预防和控制感染,每天监测伤口情况,伤口喷涂抗菌消炎药物并更换伤口纱布。建议7d后来医院检查创口愈合情况,确定拆除缝线时间,一般8～10d拆线,本病例拆线时间为10d。

术后第4天拍摄髋关节正侧位X光片(见图4)。如图所见,本次病例X射线检查没有出现脱位情况。前期分别在7d、14d、21d、28d拍摄片子;之后每 4周进行1次 X射线拍摄检查骨折愈合情况。术后3个月该犬恢复良好。

图4 患犬术后第4天X射线图

日常选择饲喂的狗粮应含维生素 A、维生素D、鱼肝油及钙等,多晒太阳,促进钙的吸收,加速骨骼的愈合。饮食方面以狗粮为主食,肉制品、蛋类、狗饼干等零食适当饲喂。控制体重,严禁体重过大,增加髋关节负担。硫酸软骨素可长期作为营养品服用。

5 讨论与体会

犬髋关节发育不良常常是双侧的,但严重程度不一样,特别是早期,往往表现为双侧髋关节递进地交替严重,所以,科学全面的诊断尤为重要。犬髋关节诊断的方法包括触诊、影像诊断、主观髋关节打分法、Norberg角法、分离指数法、髋臼背源法及股骨头被覆盖率等[3]。目前,主观髋关节打分法在全世界广泛应用,分离指数法也因其优势得以利用,更有学者研究从基因水平进行诊断。本病例使用的方法是影像诊断,患病动物在镇静状态下拍摄4张标准X光片,分别是骨盆正位、骨盆侧位、股骨正位和股骨侧位,根据病例不同体位X光影像全面评估髋关节,以选择合适的置换假体,如果X光片显示髋关节不全脱位、退行性关节疾病或两者同时出现,即可确诊。本病例由于患犬体型较胖,股骨头脱位,术前术后X光片摆位不是特别标准,正确做法是被检患犬两后肢应相互平行,并平行于X射线诊断床,两后肢应最大限度向后伸直,并稍微内旋[4]。同时做全身检查以排除潜在的感染(包括血检、皮肤检查等),从而降低术后发生感染的概率。此外,还建议动物进行牙科洁治。

整个手术过程应全程严格无菌操作,外科治疗犬髋关节发育不良需了解所有的手术都是有并发症的,如全髋关节置换可能会引起脱臼、感染、无菌性松动、股骨骨折、水泥肉芽肿、股骨头假体沉陷等,手术过程中不损坏后肢的主要肌肉和神经,术后抗菌消炎和护理对术后快速恢复正常的肢体功能有着重要的作用。加强术后护理是降低并发症的重要手段之一,除了术后抗菌消炎镇痛等手段以外,还可以采取中医针灸、中药治疗等方法。术后通过电针针刺百会、双侧肾俞和膀胱俞、单侧大胯和足三里[5],可以减轻疼痛、促进血液循环,对患肢早期恢复有着积极的临床效果。中药可选择当归拈痛汤颗粒合并延胡索颗粒治疗犬术后关节疼痛和肌肉萎缩,具有良好效果[6]。此外,也可以在犬粮中添加0.09%的透明质酸(或者HA 0.03%+葡萄糖胺 0.25%+软骨素0.1%)[7],可明显改善犬髋关节状态,加快炎症恢复。

判断患有髋关节发育不良的犬该采用哪种手术方法,取决于患犬的年龄、体重、自身实际情况、关节炎病变程度、跛行程度以及主人的经济状况等。目前,手术选择有以下几种:耻骨吻合术、三处骨盆切开术、股骨头和股骨颈切除术(FHNE)、全髋关节置换术(THR)、人工圆韧带固定术、髋关节单纯缝合术等[8]。髋关节单纯缝合术适合小型犬,人工圆韧带固定术大小型犬均适用,且术后护理较易,但术后部分关节滑液可经髋臼孔道流失,关节活动摩擦力增大,可能引起关节软骨损伤、慢性疼痛等临床症状。由于本病例X光片已显示存在明显关节炎,不适合采用三处骨盆切开术进行治疗。股骨头和股骨颈切除术适用于体重低于20kg且单侧髋关节发育不良的犬,对25kg以上尤其是双侧髋关节发育不良的犬效果不好[9]。有文献研究显示,对2只8月龄患双侧髋关节发育不良的大型犬行FHNE,术后2个月均恢复至最佳状态,一定程度说明,若选择和操作得当,病例恢复效果较好,但是双侧FHNE的术后效果还需更多病例数据证明[10]。

本次患犬体重37kg且是双侧髋关节发育不良,选择进行全髋关节置换术,切除患犬的股骨头并磨去髋臼内的软骨结构,用人工的髋臼杯、股骨头和股骨柄替换,以恢复髋关节正常的机械功能,该法已成为大约80%患有双侧先天性髋关节异常的动物普遍采用的手术方法,且成功率为91%[11]。姚海峰等[12]对8例健康犬用其设计开发置换假体系统进行犬全髋关节置换,结果表明,手术初期假体有较好的稳定性以及术后恢复快,87.5%的犬在术后第2天即可负重行走,术后恢复至无跛行负重平均时间为28.5d,术后恢复评估优秀率87.5%,证明犬全髋关节置换术效果较好。该法与股骨头切除术的取舍点主要在于经济压力和可能面临的严重并发症,当然外科医生的能力也至关重要。有相关研究表明,兽医师能在规范拍片摆位、术前使用定位板、制备髋臼时选择正确的工具和角度、切除股骨头时沿着正确的解剖位置进行切除、注入骨水泥时严格按照手术要求置入骨水泥塞、扩髓时沿着股骨正中轴微微向前倾斜 10°,也许能够提高THR手术的成功率[13]。

由于本病例属于老年大型犬,体重37kg,对治疗的影响主要体现在术后关节负重上,对于双侧髋关节发育不良的犬,一侧关节手术后,使非手术一侧负重增加,导致关节退行性病变和骨关节炎的快速恶化。因此,鉴于本次患犬是双侧髋关节发育不良,建议右侧手术3～5周后对左侧也进行全髋关节置换手术。