PKP治疗多节段骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效分析

马一鸣 陈宏亮

随着老年人群的不断增长,骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)成为临床常见疾病[1]。全世界大约20%年龄在70岁以上的老年人和16%的绝经后女性都经历过OVCF[2]。1984年,Galibert等[3]第一次应用PVP治疗血管瘤,目前经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)已成为治疗OVCF的常用方法[4,5]。微创手术拥有术后康复快、患者疼痛在术后短期内获得明显缓解等优势[6,7]。当多节段椎体骨折时,为达到治疗目的常常需要在单次手术中加固多个节段,向多个椎体注射骨水泥与诸如骨水泥渗漏、术后再骨折等术后并发症的关系仍不明确。目前尚不清楚单次手术可治疗的相对安全数量,PKP治疗多节段OVCF的安全性和有效性值得进一步研究。本研究通过对比单次PKP治疗单节段和多节段OVCF的术后疗效及术后并发症的情况,验证多节段PKP的安全性与疗效。

对象与方法

1.一般资料：收集2018年6月～2020年6月笔者医院因OVCF行PKP手术的123例患者资料,按手术治疗节段数分为单节段组(n=60)和多节段组(n=63,其中2个节段的30例,3个节段的24例,4个节段的9例),单节段组男性17例,女性43例,患者年龄60～90岁,平均年龄为72.78±7.91岁。手术椎体节段：T72例,T82例,T92例,T102例,T116例,T1216例,L111例,L210例,L34例,L44例,L51例,共60个椎体。多节段组男性12例,女性51例,患者年龄61～93岁,平均年龄为74.31±7.64岁。手术椎体节段：T51例,T77例,T87例,T97例,T1016例,T1121例,T1227例,L123例,L219例,L318例,L416例,L56例,共168个椎体。

2.纳入标准：①患者年龄≥60岁;②椎体压缩骨折的性质为原发骨质疏松性椎体压缩骨折;③双能X线测量骨密度T值≤-2.5;④初次骨折经磁共振诊断为新鲜骨折;⑤随访时间≥1年;⑥患者具有完整的术前术后临床和影像学资料;⑦患者完成随访。

3.排除标准：①合并有脊柱恶性肿瘤或其他有脊柱转移可能性的恶性肿瘤;②临床症状由腰椎滑脱、腰椎间盘突出症或坠楼、车祸等明显外伤引起;③陈旧骨折;④瘫痪或自主活动能力丧失;⑤不愿完成随访;⑥存在后柱骨折。

4.手术方法：所有手术操作均由同一医疗组医生完成。患者呈俯卧位,胸部和髂骨下放置软垫使腹部呈悬空状态。术前使用C臂透视伤椎,定位受伤椎体位置并作标记。消毒铺巾后局部麻醉,于定位点作一4mm切口,在C臂引导下将穿刺针(苏州爱得科技发展股份有限公司)沿椎弓根置入,穿刺时针与人体矢状面呈15°～20°角。当穿刺针到达椎体后前1/3处时将穿刺针插入椎体。经穿刺针芯向椎体内部放入球囊,然后向球囊内部注射造影剂,将球囊缓慢扩张。透视下观察球囊扩张情况以及椎体高度回复状态,当球囊位置满意时,取出球囊和造影剂。将骨水泥(Tecres S.P.A 泰科瑞股份有限公司)调制成“牙膏”状,向每个椎体内注入3～5ml。在注射骨水泥的过程中,密切观察骨水泥在椎体内的分布情况。最后拔除穿刺针,经C臂确认骨水泥充盈良好,完成手术。待凝固后逐层缝合,包扎伤口。双侧椎弓根入路即使用同样方法在对侧行PKP手术。

5.术后处理：术后24h患者即可佩戴腰围下床活动,并拍摄X线。嘱患者卧床休息时多做肌肉锻炼,预防下肢静脉血栓形成。术后1天、3个月、6个月、12个月门诊复查,若期间患者出现腰背痛等骨折症状,则行MRI检查以确认骨折水肿信号的存在。术后无禁忌证的情况下常规给予碳酸钙D3(江苏苏州惠氏药业有限公司)、骨化三醇(山东青岛正大药业有限公司)、四烯甲萘醌软胶囊(日本富士胶囊株式会社芝川工厂)改善骨质疏松症,每次复查均询问患者是否遵医嘱进行骨质疏松症治疗。

6.观察指标：记录患者手术时间、手术入路、有无规律抗骨质疏松治疗、术后有无椎体新发骨折及有无骨水泥渗漏(新发骨折定义为术后半年内出现的非手术椎体的骨折,且MRI T2加权像椎体部位高信号;骨水泥渗漏以术后1年内为准)。总体随访时间为12～30个月,平均随访时间为19.02±4.96个月。观察影像学结果并记录手术前后椎体中线高度及Cobb角。术后采用视觉模拟量表(visual analogue score,VAS)和Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index,ODI)评价手术疗效。

结 果

1.一般资料：两组间性别、年龄、BMI、有无慢性病(糖尿病、高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病)、手术入路等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。单节段组手术时间少于多节段组(P<0.05),详见表1。

表1 患者一般资料

2.疗效评价：各时间节点中两组患者的椎体中线高度和椎体后凸Cobb角之间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。组间比较显示,两组椎体中线高度在各时间点之间比较,差异有统计学意义(P<0.05)。多节段组术后1天Cobb角与末次随访时比较,差异无统计学意义(P>0.05),其余时间点上比较,差异有统计学意义(P<0.05)。在术后疗效方面,VAS和ODI在手术前后不同时间点上比较,差异有统计学意义(P<0.05),但是单节段组和多节段组之间比较,差异无统计学意义(P>0.05),详见表2。

表2 两组各时间点椎体中线高度、Cobb角、VAS及ODI比较

3.术后并发症：骨水泥渗漏共30例,总渗漏率在24.39%,均为无症状性骨水泥渗漏。两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者表现良好,无需进一步治疗。单节段组术后新发骨折11例,多节段组18例,两组间比较差异无统计学意义(P>0.05),详见表3。

表3 术后随访资料[n(%)]

讨 论

缓解疼痛、早期活动和增加脊柱稳定性是治疗OVCF的关键。在术后疗效方面,本研究随访期间各个时间点之间VAS和ODI差异显著(P<0.05),证明了PKP可以迅速缓解多节段OVCF患者的疼痛及改善下肢功能。两组间术前、术后以及末次随访时的VAS、ODI和Cobb角以及受伤椎体高度的恢复比较,差异无统计学意义(P>0.05),因此无论是单节段还是多节段骨折,PKP均能获得满意疗效,患者术后疼痛迅速缓解,长期随访下疼痛感觉无回升。对于治疗节段的安全数量,一些介入放射科医生建议在一次治疗中不要治疗超过3～4个椎体水平。Barr等[8]研究表明,单次手术治疗一个椎体的效果要好于多个椎体。本研究中两组患者疼痛缓解和活动能力改善情况比较,差异无统计学意义。因此笔者认为无论潜在的病因是什么,在一次手术中治疗多节段OVCF在技术上是安全的,也是有效的,且患者不需要进一步住院和检查来进行第2次或第3次手术。

单对受伤椎体的加固有时不足以防止脊柱畸形的进展或邻近椎体再骨折的发生,是否应该对无症状椎体进行预防性加固也是困扰临床医生的一个问题。除了有明显压缩的那一节段外,临近节段可能或多或少存在一些轻微改变,如骨髓水肿或较轻的椎体压缩改变。通过MRI可以清晰看到临近椎体是否有骨髓水肿的存在,以决定是否在术中增加预防性加固来避免术后临近椎体再骨折的发生[9]。但是这样一来就由原来的单节段手术变为多节段手术,手术风险或许会增大。Berton等[10]通过有限元分析研究发现,预防性椎体成形术可以在不过度增加非骨质疏松性脊柱相邻椎体应力的情况下,为提高受损脊柱的椎体强度提供一种选择。Lei等[11]研究发现,向非骨折椎体预防性注射骨水泥可降低OVCF患者PKP术后继发性骨折的发生率。但增加骨水泥的注入使得术后并发症的风险或许会增加,因此笔者并未对非骨折椎体进行预防性加固。

骨水泥渗漏是引起PKP术后发生并发症的主要原因[12,13]。由于患者存在严重的骨质疏松,其椎体内部骨小梁稀疏,经过球囊扩张后能够将囊腔周围的松质骨进行一次压缩,从而起到防止骨水泥渗漏的作用。但是这种压缩的作用依然会存在一些缝隙,使得骨水泥在未凝固状态时有机会渗漏至疏松的骨小梁间隙中,从而产生渗漏。当椎体的皮质被破坏后,骨水泥渗漏的风险会大大增加[14]。在一次对多个节段椎体注射骨水泥的时候,可能会增加骨水泥渗漏及水泥的毒性作用的风险。Tang等[15]研究显示,一次手术对多个节段进行骨水泥加固会增加术后水泥渗漏的风险,多节段治疗中每个节段的水泥渗漏风险高于单节段治疗。但在本研究中骨水泥渗漏的发生率为24.39%,两组间骨水泥渗漏率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

PKP术后另一大并发症就是术后非手术椎体再骨折,尤其是相邻椎体的骨折。在OVCF的治疗过程中,相邻节段椎体的骨折常常被归因于骨水泥增加了椎体强度和改变了脊柱矢状面平衡,因此增加了对附近椎体的负荷[16]。当患者出现多个椎体骨折时椎体呈楔形变,病变椎体前部应力集中,压力增大从而更容易使其他节段出现再发骨折。近年来一项Meta分析表明,骨折椎体的骨水泥强化不会增加新的椎体骨折的风险,特别是邻近椎体的骨折[17]。一项使用多功能脊柱单位模型的研究表明,手术椎体相邻节段的应力变化很小;该研究还提示,随后的邻近节段骨折可能与潜在的其他病因有关[18]。本研究中两组术后非手术椎体新发骨折上比较,差异无统计学意义,说明多节段PKP的手术疗效是值得肯定的。

原发性骨质疏松是一种全身性疾病,尤其多发于绝经后女性。当BMD较低时,骨折椎体相邻节段更容易产生“柱状效应”,导致椎体骨折。Lee等[19]研究证实,较低的骨密度是PKP术后椎体骨折复发的高危因素,骨密度值越低,椎体骨折复发的风险越高。因此在对OVCF患者行手术治疗的同时,笔者对每位病人进行规律的抗骨质疏松治疗,其中包括药物治疗(碳酸钙D3、骨化三醇、四烯甲萘醌软胶囊)、定期适度的体育锻炼以及避免不良生活习惯(戒烟、限酒、避免饮用碳酸饮料或咖啡)。抗骨质疏松药物可以有效改善患者骨密度,显著降低椎体骨折的风险[20]。老年人骨质疏松引起骨折多是由于不慎外伤或轻微外力作用下产生的,进行适当的肌肉锻炼能够改善老年患者平衡能力和下肢肌肉力量,减少跌倒概率,这些建议术后告知患者并通过定期随访监督执行。

同时对多个节段OVCF行PKP手术治疗,造成患者术后疗效不佳有着众多因素,其术后并发症的发生与手术者的操作熟练程度有着较大关系。术者对患者的术前评估、确定责任椎、穿刺倾斜角度的把握、决定骨水泥的注射量对于椎体内骨水泥的弥散效果以及术后疗效均有着较大影响,本研究内所有病例的手术均为同一医疗组熟练掌握PKP手术技术的高年资医生操作,以避免出现结果偏差。本研究不足之处为单中心回顾性研究,纳入的多节段OVCF患者样本数量有限,尚需要开展更大样本量研究予以进一步验证。