中药治疗慢性前列腺炎系统评价再评价

李计锋 张培海

1成都中医药大学临床医学院,成都 610075 2成都中医药大学附属医院泌尿外科,代谢性疾病中医药调控四川省重点实验室,成都 610075

慢性前列腺炎(chronic prostatitis,CP)是泌尿男科的常见病、多发病,具有病因复杂、经久不愈、迁延反复等特点,严重影响患者的身心健康和生活质量。国外报道的CP发病率为2.0%～16.0%,国内则为6.0%～32.9%[1]。感染、精神心理因素、免疫功能异常、盆底肌功能失调等都对CP的发病有一定影响[2]。目前CP的治疗方式主要有药物疗法及非药物疗法,药物疗法中最常使用的西药如α-受体阻滞剂、抗生素等都有其局限性[3];而中医药在治疗CP方面具有理论基础深厚、治疗方法多样、临床疗效良好和毒副作用较少等优势,是治疗CP的重要手段[4]。系统评价(systematic review,SR)/荟萃分析(Meta-analysis,MA)作为高水平证据来源之一,是临床决策的重要依据[5]。目前关于中药治疗CP的SR/MA文章已有一定数量,本研究以相关SR/MA为研究对象,采用AMSTAR 2量表和GRADE证据质量评分系统对方法学质量和证据质量分类进行评价,并总结相关转归指标,评价中药治疗CP的有效性,以期为临床治疗及相关研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

①研究类型:SR或MA,发表时间不限,文献中所纳入临床研究类型为随机对照试验(randomized controlled trial,RCT);②研究对象:临床诊断为Ⅱ型慢性细菌性前列腺炎和/或Ⅲ型慢性非细菌性前列腺炎,年龄、种族、国籍不限;③干预措施:试验组采用中药治疗(包括中药复方及中成药等),对照组采用西药、安慰剂或空白对照。

1.2 排除标准

①方法学研究或网状Meta分析,非随机干预性研究;②系统评价计划书;③会议论文与硕士、博士论文;④重复发表文献;⑤中药外治法(针灸、贴敷、栓剂等)研究。

1.3 检索策略

检索PubMed、Embase、Web of Science、中国知识资源总库(CNKI)、中国学术期刊数据库(万方数据)、维普中文科技期刊数据库(VIP)自建库至2022年7月27日有关中药治疗CP的SR/MA。中文检索词:慢性前列腺炎、慢性盆腔疼痛综合征、系统评价、系统综述、Meta分析、荟萃分析;英文检索词:chronic prostatitis,chronic pelvic pain syndrome,traditional Chinese medicine,traditional oriental medicine,Chinese herbal drugs,systematic review,meta-analysis,meta,review。以维普网为例,检索策略如下:标题/关键词=(慢性前列腺炎OR慢性盆腔疼痛综合征)AND摘要=(系统评价OR系统综述OR meta分析OR荟萃分析)。

1.4 文献筛选与资料提取

2名研究人员参与了这项工作。2名研究人员利用Endnote 20.2.1对文献进行筛选和剔除,通过阅读标题和摘要,并根据纳入和排除标准进行初步筛选,然后下载符合纳入标准的文献,阅读全文,对获得的文献进行信息筛选并输入到Microsoft Excel中,包括:作者信息、干预措施、质量评价方法、结果指标、主要结论等基本信息并评价相关内容,对得到的信息再进行交叉检查,查看有无遗漏或错误。如有分歧,由第三名研究者参与决策。

1.5 评价方法

方法学质量评价:使用AMSTAR 2评估清单进行评价[6]。在AMSTAR 2评估清单的16个评估项目中,关键项目是第2、4、7、9、11、13和15项,其余项目为非关键项目。通过“Y(是)”“N(否)”和“PY(部分是)”来描述内容与项目的符合度,然后根据AMSTAR 2评估列表的评分标准完成质量评级。评价标准:①若只有1项非关键项目为“否”,则方法学质量高;②若1项以上非关键项目为“否”,无关键项目为“否”,则方法学质量中等;③若只有1项关键项目为“否”,则方法学质量低;④若1项以上关键项目为“否”,则方法学质量极低。

证据质量评价:参照GRADE指南[7]中影响证据质量的因素,采用GRADEpro GDT在线工具对结局指标的证据质量进行评价。在GARDE评估工具中,不同类型的研究初始水平不同:RCT研究的初始水平较高,存在偏倚风险、不一致性、间接性、精确性和发表偏倚5个降级因素;而观察性研究的初始水平较低,具有有效反应、混杂因素和剂量效应关系3个升级因子。最后,证据质量被评为4个等级,即高、中、低和非常低。由于本次纳入的文献研究均为RCT,因此主要从每个研究的降级因素评估证据质量,初始质量等级为高,每满足1个降级因素则证据质量降一级,满足3个及以上则证据质量降为非常低。

2 结果

2.1 文献检索结果

首次检索得到共1025篇文献(中文文献193篇、英文文献832篇),剔除重复文献后剩余391篇;阅读题目、摘要及关键词排除无关文献后剩余130篇;通读全文排除会议文献(4篇)及学位论文(1篇),最终纳入11篇系统评价[8-18]。文献检索及筛选流程见图1。

图1 文献检索及筛选流程

2.2 纳入文献的基本特征

纳入的11篇系统评价中,1篇[18]为英文,10篇[8-17]为中文,均为期刊发表论文。其中采用JADAD评价工具的文献有4篇[8,14-16],采用Cochrane偏倚风险评估的文献有7篇[9-13,17-18]。这些系统评价的研究地均在中国,时间跨度在2008年—2022年,总计18190例患者。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献基本特征

2.3 AMSTAR 2方法学质量评价

应用AMSTAR 2量表对纳入的11篇[8-18]SR/MA进行方法学质量评价。结果显示,11篇文献均为极低质量。在关键条目中,无符合条目2、条目7的SR/MA的文献。在非关键条目中,条目3、条目10、条目14与条目16的评价情况较差,3篇[10,12,17]符合条目14,仅1篇[18]符合条目16。各条目具体评价情况见表2。

表2 纳入文献的AMSTAR 2方法学质量评价情况

2.4 GRADE证据质量评价

运用GRADE系统进行证据质量评价,结果显示无高级证据,仅1项结局指标为中级证据,为不良反应,其余结局指标均为低或非常低级证据。见表3。

表3 纳入文献的GRADE证据质量分级情况

2.5 主要结局指标呈现

有效率:6篇[8,10-11,13,16-17]文献分析了中医药治疗CP的有效率,结果均显示试验组有效率高于对照组。

美国国立卫生研究院慢性前列腺炎症状指数(National Institutes of Health chronic prostatitis symptom index,NIH-CPSI)评分:8篇[9-11,13,15-18]文献分析了中医药治疗CP的NIH-CPSI评分,结果均显示试验组的NIH-CPSI评分下降情况优于对照组。

前列腺液白细胞计数(expressed prostatic secretion-white blood cells,EPS-WBC)指标:5篇[8,10,13,15-16]文献分析了中医药治疗CP的EPS-WBC,结果显示试验组的EPS-WBC较对照组下降更明显,差异具有统计学意义。

不良反应:6篇[9-11,13,15,18]文献分析了中医药治疗CP的不良反应,其中5篇[9-10,13,15,18]显示试验组和对照组不良反应差异无统计学意义,1篇[11]显示试验组不良反应发生情况少于对照组。

3 讨论

CP属于中医“精浊”“白浊”等范畴。中医认为本病关乎肝、脾、肾及膀胱,多由肾虚、湿热、瘀阻所致,病久表现为虚实夹杂。按证型可分为湿热下注、气滞血瘀、肝肾阴虚、肾阳不足等[19]。目前CP的中医药治疗包括中药复方和中成药内服、灌肠、针灸及中药坐浴等方式;具有独特优势,并已成为临床治疗CP的重要手段[20]。而中药治疗CP是否有效,本研究中的多数系统评价/meta分析也给予了肯定评价。

此次筛选纳入的11篇文献AMSTAR2方法学质量评价显示存在一定缺陷,无法充分证明中药治疗CP的有效性及普适性。对提高纳入此次研究文献方法学质量的建议包括:①在进行系统评价前,应预先制定详尽的研究方案并注册,降低偏倚风险;②研究过程中应尽可能详细、全面地阐述文献数据库的检索策略,对文章中存在的异质性进行调查与校正时,还要尽可能给出解释或讨论,增加研究的可信度;③进行文献筛选时,除了排除理由,还应列出详细的排除清单,提高研究的严谨性;④应阐明研究有无利益冲突,便于证据使用者判断偏倚,减少发表偏倚出现的可能性。

此次纳入文献的GRADE证据质量评价结果显示,文献的证据质量为中到非常低,33项结局指标中仅1项为中等质量,其余结局指标的证据质量均为低或非常低。证据质量较低的可能原因包括:①所纳入文献的原始研究均或多或少在随机分组、分配隐藏、盲法实施等方面存在缺陷;②5篇文献存在异质性,当结果差异大时(I2>50%),未作出合理解释;③9篇文献存在发表偏倚,应尽可能收集未发表的研究和利用试验注册库以减少发表偏倚。

本研究存在一定局限性:①语种限定为中文及英文,未能检索除中英文以外的文献,因此存在漏检的可能性;②证据质量评价阶段存在一定的主观差异,不同研究团队的结果可能并不完全一致;③文献检索截至2022年7月27日,后续数据的不断更新或许会对结果产生一定影响。

综上所述,现有证据提示中药对慢性前列腺炎有一定疗效,但鉴于相关SR/MA的方法学质量及证据质量均较低,故尚需更多高质量的研究对中药治疗慢性前列腺炎的疗效加以验证。