关节镜下单隧道锁扣带袢钛板套扎固定治疗前交叉韧带胫骨止点骨折

陆军帅,麻文谦,徐小彬,王逸群,朱玮,高礼层

(上海交通大学医学院附属松江医院骨科,上海 201600)

前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)胫骨止点骨折是临床少见的膝关节关节面骨折,其骨折原因与ACL损伤相似,占ACL损伤的1%～2%,常见于青少年儿童和绝经期女性[1-3]。随着竞技运动及交通工具的普及,ACL胫骨止点骨折患者的发病率逐年升高并逐渐年轻化。ALC胫骨止点骨折常因ACL韧带牵拉致骨折前端翘起、移位,引起骨折畸形愈合、交叉韧带松弛、胫骨髁间撞击、创伤性骨关节炎等并发症,严重者可致关节疼痛、活动障碍,甚至致残[4]。目前,针对ACL胫骨止点骨折的治疗还存在争议,尚缺乏统一治疗标准。随着关节镜技术和内植物的逐步发展,相对于以往创伤大、并发症多的传统切开复位手术,关节镜技术治疗ACL胫骨止点骨折逐渐被国内外学者接受并成为治疗该骨折的主流[5-6]。本研究回顾性分析2018年1月至2021年12月上海交通大学医学院附属松江医院收治的34例行关节镜下单隧道锁扣带袢钛板套扎内固定治疗的ACL胫骨止点骨折患者,探讨其临床应用价值,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准:(1)根据患者术前检查明确诊断;(2)符合Meyers-McKeever-Zariczn分型Ⅱ～Ⅳ型;(3)单侧损伤;(4)随访时间>10个月。排除标准:(1)合并ACL体部及后交叉韧带损伤;(2)伴其他胫骨平台塌陷;(3)合并有严重半月板损伤及软骨损伤;(4)对缝线过敏或有异物反应者;(5)患有精神系统疾病无法交流者;(6)开放性损伤、血液系统疾病、糖尿病等关节镜手术禁忌证。本研究方案经医院伦理委员会批准(2016SQ004),患者及家属签署知情同意书。

本研究共纳入34例ACL胫骨止点骨折患者,其中男22例,女12例;年龄14～60岁,平均(34.2±14.6)岁;受伤至手术时间3～14 d,平均(6.2±2.8) d;根据Meyers-McKeever-Zaricznyj骨折分型:Ⅱ型10例,Ⅲ型18例,Ⅳ型6例;运动伤20例,摔倒伤8例,交通伤6例。患者入院后专科检查:膝关节肿痛,活动受限,膝关节Lachman试验(+)。入院完善患肢X线、CT、MRI检查,明确骨折损伤类型、移位程度、胫骨平台骨折及韧带损伤情况。所有患者手术均由本研究组同一位高年资医师完成。

1.2 手术方法 全麻或硬腰联合麻醉后,取平卧位,上止血带,屈髋30°、外展30°置于外展架上,患肢自然垂于床边,严格消毒铺巾。常规膝关节镜髌韧带旁内、前外侧入路,生理盐水引流排空关节腔积血,清除遮挡视野的脂肪垫和滑膜。依次探查软骨面、双侧半月板、交叉韧带及胫骨止点骨折端。镜下处理半月板、交叉韧带和关节软骨等复合伤。用刨削刀、射频清理骨折块下血肿机化物及嵌入骨折端的软组织,摩钻和刮勺加深骨床。取髌韧带中入路,置入镜头。将ACL定位器在骨折块中心稍前方定位并下压复位骨块,调整ACL定位器为45 °,在胫骨结节稍下方前内侧15 mm处沿定位器固定方向打入1枚2.0 mm克氏针。位置满意后,取出克氏针,沿着骨道插入2枚带有PDS Ⅱ线的带孔克氏针,调整2根PDS Ⅱ线位置后,取出带孔克氏针。2根PDS Ⅱ均作为引线,其中1根PDS Ⅱ捆绑锁扣带袢钛板线端牵引环绕ACL基底部1周,另1根留置的双股PDS Ⅱ骑跨牵引Tight Rope锁扣带袢钛板线端沿骨隧道拉出。关节镜直视下加强复位骨块,胫骨结节处强力收紧锁扣带袢钛板,镜下探查骨折复位情况和韧带张力情况,退出关节镜设备。反复行膝关节屈伸活动、前抽屉试验和Pivot-shift试验,检查膝关节稳定性(见图1)。术毕冲洗,缝合伤口。

a 锁扣带袢钛板 b 清理骨折血肿和软组织 c 留置牵引线、复位骨块、建立胫骨隧道

1.3 术后处理 术后1 d常规抗生素预防感染、患肢弹力绷带加压包扎。患者麻醉清醒后主动行股四头肌功能和踝泵锻炼,6周内支具辅助下逐步行膝关节康复训练,6周后主动关节伸屈功能练习,术后2～3个月完全负重行走。

1.4 疗效评估 记录手术时间、住院时间及手术并发症情况;术后1、6、12个月复查X线片了解骨折愈合情况;采用国际膝关节评分委员会(international knee documentation committee,IKDC)评分、Lysholm评分、Tegner评分及膝关节活动度(range of motion,ROM)评估膝关节功能,采用膝关节Lachman试验检测膝关节稳定性。

2 结 果

34例患者获得10～24个月随访,平均(15.0±4.4)个月;手术时间30.2～43.4 min,平均(35.8±3.2) min。34例患者均顺利手术,术后无神经血管损伤、切口感染、静脉血栓等近期并发症。1例Ⅳ型运动损伤患者于术后10个月随访时发现Lachman试验及Pivot-shift试验轻度阳性,复查X线结合询问病史,考虑患肢过早负重行走,ACL牵拉骨折前端翘起引起。其余患者均愈合,无关节疼痛、运动受限、缝线松动、髁间窝撞击等远期并发症。末次随访时膝关节IKDC评分、Lysholm评分、Tegner评分、膝关节ROM及Pivot-shift试验与术前比较,差异均有统计学意义(P<0.01,见表1)。

表1 患者手术前后膝关节活动及功能评分比较

典型病例为一35岁男性患者,主因“运动时不慎外伤致右膝关节疼痛伴活动受限3 d”入院,诊断:ACL胫骨止点骨折。入院后在腰麻下行右膝关节镜下ACL胫骨止点骨折锁扣带袢钛板套扎内固定术。术后1年随访患者症状完全消失,功能恢复良好,再次入院在局麻下行锁扣带袢钛板取出术。手术前后影像资料见图2～5。

图2 术前DR、三维CT及MRI示ACL胫骨止点骨折,骨折端前缘翘起

图3 术后1年DR示骨折基本解剖愈合 图4 术后1年大体照示膝关节活动度恢复正常 图5 术后1年局麻下胫骨结节内侧取锁扣带袢钛板

3 讨 论

ACL具有防止胫骨前移和旋转的作用,是稳定膝关节的最重要组成部位之一。当膝关节处于过伸、过屈位时,合并胫骨内旋暴力,容易引起ACL损伤或其胫骨止点骨折,多见于运动伤、坠落伤和车祸伤。ACL胫骨止点骨折常见于ACL胫骨止点骨化不完全、绝经后女性、骨质疏松的青少年儿童和中老年女性[7]。临床上膝关节X线片可作为ACL胫骨止点骨折的初筛手段;要明确骨折块的大小及形态、骨折的移位程度、软组织嵌入程度、是否伴有ACL、半月板及软骨损伤等情况,MRI是必不可少的检查方法[8]。据统计有32%～59%的ACL胫骨止点骨折患者伴有不同程度的骨折端软组织嵌入、半月板撕裂和软骨受损等[9]。Michell等[10]研究发现Ⅱ型骨折29%伴有半月板、软骨等组织嵌入骨折端,33%伴有半月板撕裂,7%伴有软骨损伤;Ⅲ型骨折48%具有半月板、软骨等组织嵌入骨折端,12%存在半月板撕裂,8%伴随软骨损伤。在Meyers-McKeever-Zaricznyj骨折分型中,Ⅰ型骨折无移位采取保守治疗就能取得良好疗效[11]。不稳或位移的Ⅱ～Ⅳ型骨折,ACL牵拉易引起胫骨止点骨块翘起,脂肪、滑膜等软组织嵌插,合并半月板前角及关节软骨损伤,这也是ACL胫骨止点骨折患者常引起骨折愈合不良、畸形愈合、残余松弛、关节退变等并发症的主要原因。Bogunovic等[12]研究发现对于不稳或移位的ACL止点骨折保守治疗后,查体发现膝关节稳定性不足的患者高达70%,其中有明显症状的患者占比近54%,且后期ACL重建率高。另外,大量病例研究发现,骨折端易嵌入软组织,从而导致骨折愈合不理想、畸形愈合、髁间撞击、活动受限及加速关节退变等问题[13-15]。

传统治疗ACL胫骨止点骨折的方法主要依靠切开复位内固定术[16]。随着关节镜技术及内植物的发展和成熟,传统切开手术逐渐被关节镜技术所取代。根据内植物的不同,可分为金属和缝线两种固定方法,主要有钢丝、吸收螺钉、金属螺钉、不可吸收线及锚钉线等[17-19]。Shin等[20]研究发现无论哪种内固定材料都需要承受至少300～450 N的拉力才能避免手术失败。国内外众多学者也相继报道螺钉和缝线在治疗ACL胫骨止点骨折中都具有良好效果[21-24]。螺钉固定具有复位好、强度高、操作简单等优点,但不适用骨折块小或粉碎骨折,存在影响骨骺发育、髁间撞击及取材二次损伤等缺点[17]。缝线虽具有韧性好、强度足、取材方便、适用于粉碎性骨折且无需二次手术等好处,但也存在手术操作难、缝线易松动、多骨隧道损伤、骨道线性切割等不足。如临床上常用的关节镜下“8”字缝合法,需要建立多个骨隧道,套线复杂繁琐,手术操作难度大,缝线打结过松会引起残留松弛、骨折端翘起,缝线打结过紧可线性切割ACL和骨隧道,此外对于细小骨块的约束力不足,可致小骨块滑脱引起缝线残端松弛[25]。Janarv等[26]对61例ACL胫骨止点骨折长达16年的术后随访中发现,有38%的患者出现ACL松弛的现象。Coyle等[15]和Vander等[27]分别对788例和320例患者的长期随访发现,部分患者平时功能正常,在运动时会有明显关节活动度丢失、关节纤维化等不适感,并提出这与内植物瘢痕纤维化以及术后缺乏功能锻炼有关。因此如何减少残留松弛和膝关节僵硬纤维化的发生是镜下缝线固定的关键。

关节镜下单隧道锁扣带袢钛板套扎固定治疗ACL胫骨止点骨折的主要手术过程概括为:(1)应用ACL定位器经胫骨结节前内侧缘45 °向ACL胫骨止点骨折稍前方端建立单一骨隧道;(2)关节镜下通过引线将锁扣带袢钛板双股环形聚乙烯线经骨隧道引入,环绕ACL胫骨止点1周,再次经ACL止点前缘骨隧道引出骨隧道;(3)关节镜直视下捋顺环绕ACL止点周边的4股聚乙烯线,避免打结,使其均匀受力,充分复位骨折的同时在胫骨结节处收紧锁扣带袢钛板自收紧免打结装置。笔者认为此术式具有以下优点:(1)建立顺应ACL受力方向且过骨骺的单一胫骨隧道,能有效避免骨隧道线性切割和骨骺损伤;(2)锁扣带袢钛板套扎固定手术操作简易、套线简单,极大降低了关节镜手术难点和手术时间;(3)对于ACL胫骨止点粉碎性骨折,常出现骨折前缘主要骨块翘起,且围边伴细小碎骨快移位,钛板双股环线环绕ACL胫骨止点,可出现4股3.5 mm白色3/4号聚乙烯线环绕在ACL胫骨止点周边,并由ACL胫骨止点前骨隧道拉出,周边4股+前缘8股汇聚聚乙烯线作用强度更高,受力面积更大,收紧时有助于骨折前缘主要骨块强力复位,不易翘起,周边细小骨块也能得到有效加压固定,不易从缝线中滑脱;(4)锁扣带袢钛板有自收紧免打结装置,能有效减少打结时松紧难以把握的问题;(5)胫前钛板位置表浅,易拆除,门诊手术室局麻下即可拆除。本研究通过单隧道锁扣带袢钛板套扎固定治疗34例ACL胫骨止点骨折,仅1例术后10个月随访Lachman试验轻度阳性,考虑患肢过早负重行走,ACL牵拉骨折前端翘起引起;其余患者膝关节功能评分和稳定性均较术前明显改善,治疗效果满意。

综上所述,关节镜下锁扣带袢钛板治疗ACL胫骨止点骨折,相比较临床上其他缝线固定简化了手术步骤,降低手术操作难度,弥补了一些缝线固定的不足,治疗结果满意,具有临床应用价值。但本研究病例数量较少,术后随访时间短,其疗效还需要更大样本量和更长时间随访予以佐证。