注射器针头引导下经腹壁双J管置入在完全腹腔镜下回肠新膀胱术中的应用

席 亮,袁顺辉,韦海荣,唐彬洋,郝左奇

(昆明医科大学第二附属医院泌尿外科,云南昆明 650000)

随着微创技术的日趋革新、腹腔镜技术的不断成熟和外科医生操作技能的不断提升,完全腹腔镜下回肠新膀胱术与腹腔镜下膀胱全切联合体外构建新膀胱术相比,具有术中出血少、组织损伤小、术后肠道功能恢复快、并发症少、手术效果确切及远期尿控率高等优点[1]。但随着手术案例报道的增多,逐渐发现手术中存在一些尚可进一步优化的细节。本文提出在术中应用新的辅助手段进一步优化完全腹腔镜下回肠新膀胱术,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组5例患者,均为男性,年龄55～67岁(中位年龄60岁)。患者主诉血尿伴下腹隐痛就诊,术前相关影像学检查提示膀胱癌,后行膀胱镜检查及病理活检,诊断为膀胱移行上皮癌。其中T1N0M0期患者1例,影像学资料提示肿瘤为膀胱壁内多发,T2～2bN0M0期4例。未见盆腔淋巴结、精囊及尿道转移。5例患者完善术前准备后均无明显手术禁忌证。

1.2 手术方法

1.2.1根治性膀胱切除术 患者术前行肠道准备,常规全身麻醉,消毒铺巾,放置F16三腔气囊尿管后建立5个经腹Trocar通道。腹腔镜由脐下缘套管针进入,持镜者位于患者头侧,术者位于患者左侧,经左侧2个套管针操作,助手位于患者右侧,经另外两个套管针操作。先常规行双侧盆腔淋巴结清扫,后于髂血管分叉处以下将输尿管游离至膀胱壁近处位置,暂不离断输尿管,并在直肠膀胱陷凹处切开腹膜返折,使双侧精囊、双侧输精管和狄式筋膜充分显露,并于壶腹处离断输精管,横形切断狄式筋膜,并将膀胱同直肠间隙进游离。分离膀胱前壁至阴茎背血管复合体处,剪断前列腺的悬韧带和阴茎背深血管复合体,从而使前列腺的尖部及尿道均显露。此时,后退尿管,用Hemolock钳夹住尿道残端,从Hemolock夹前离断尿道,然后完整地将膀胱、前列腺及精囊组织进行切除。接着离断输尿管并用Hemolock钳夹住,最后将标本放至盆腔的左侧。

1.2.2原位回肠新膀胱术 寻找阑尾和回肠末端,距末端回肠约15 cm处用吻合器截取一段约30 cm带血管蒂回肠肠管,对折成U形。将保留的肠管用直线切割闭合器吻合,恢复肠道连续性。U形回肠段最低点(张力最小点)作为新膀胱与尿道吻合点,将回肠段系膜缘的对侧行纵行剖开后,先使用3-0单针倒刺线连续全层缝合新膀胱后壁,再使用2-0双针倒刺缝线缝合新膀胱与尿道口。随后在新膀胱顶后壁两侧分别做大小约1.5 cm的切口,以此处作为输尿管与新膀胱的再植点。提起左侧输尿管残端,用剪刀做长度约1.5 cm的斜切面,后使用3-0单针倒刺线将新膀胱左侧再植点下缘与左侧输尿管残端内侧壁连续全层缝合,此时不剪断针线,将其放置于一侧,同法处理右侧。

1.2.3经腹壁输尿管支架置入 在肉眼直视下触诊找到患者的耻骨联合,取耻骨联合上3 cm作为穿刺点,使用1.2 mm×35 mm名称为TWLB的注射器(薄壁长斜面刃角)针头穿刺。若患者腹部脂肪少、腹壁薄,也可用手指按压腹壁,在腹腔镜下看到凹陷点后确定针头穿刺点。在直视及腹腔镜下在穿刺点垂直刺入1.2 mm×35 mm TWLB注射器针头(图1),随后沿针内通道放入cook导丝,待其进入腹腔后助手及术者协同操作,将cook导丝从输尿管残端置入。此时,拔出注射器针头,随后沿cook导丝置入双J管,在腹腔镜观察下于双J管25 cm刻度处拔出导丝。最后将外露于腹腔内的双J管末端置入新膀胱内,同法处理右侧。待双侧双J管均置入新膀胱内后,用1.2.2段所述未剪断的针线缝合新膀胱再植点上缘与输尿管残端,随后缝合对侧,最后吻合新膀胱前壁。吻合完毕后,新膀胱内冲水确认有无漏水,无漏水后从盆腔左侧取出标本,留置盆腔引流管后拔出Trocar,关闭切口。

图1 经腹壁双J管置入注射器针头穿刺点示意图

1.2.4术后处理 术后按照肠道手术要求行静脉营养支持及进食。术后第5日起开始行50 g/L碳酸氢钠开放式手推冲洗法冲洗膀胱2～3次/d,保持导尿管及盆腔引流管引流通畅。术后住院时间为12～14 d(平均13 d),术后2～7 d拔除盆腔引流管,术后20 d左右拔出尿管,术后2个月返院拔除双J管。

2 结 果

5例行完全腹腔镜下回肠新膀胱术的患者均在1.2 mm×35 mm TWLB注射器针头引导下成功实施了经腹壁输尿管支架置入术,手术过程顺利,用时2～4 min(平均3 min)。术后病理回报,5例患者病理检查均为膀胱尿路上皮癌,其中pT1N0M0患者1例,pT2aN0M0患者3例,pT2bN0M0患者1例,标本切缘均为阴性,淋巴结清扫数目为(15±4)(平均17)枚。术中未见腹壁穿刺点出血,术后未见穿刺点出血、血肿、伤口愈合不佳等,术后输尿管支架引流通畅,行影像学检查未见输尿管支架异位、脱出。

3 讨 论

膀胱癌是泌尿外科临床疾病中发病率最高的肿瘤之一,而在膀胱癌中,肌层浸润性膀胱癌对患者的生存质量、时间影响最大[2],因此肌层浸润性膀胱癌手术治疗效果的好坏与否在一定程度上决定了患者的预后。对于肌层浸润性膀胱癌,根治性膀胱切除+尿流重建是现阶段手术方法的一个首选项,而根治性膀胱切除术后可供选择的尿流重建方式包括可控性较佳的原位新膀胱、不可控的回结肠通道膀胱及输尿管皮层造口等。从现阶段来看,随着患者对于术后生活质量要求的不断提高,在严格把握手术指征及尽量控制术后并发症的前提下,越来越多的膀胱癌患者更愿意选择原位新膀胱进行尿流重建。与此同时,随着腹腔镜设备的完善、技术的成熟及更广泛的应用,腹腔镜下根治性膀胱切除术也迎来了新的发展。当然,这也使给各大诊疗中心及泌尿外科医生迎来了挑战。GILL等[3]首次对完全腹腔镜下回肠新膀胱术治疗膀胱癌进行研究,指出此法较之前腹腔镜联合体外重建新膀胱具有手术效果明确、组织创伤小、肠道功能恢复快、术后并发症少等优点。同时在随后其他人的研究中表明其可通过减少术中肠道的牵拉、减少术后止痛药物的使用、术后饮食的较快恢复,从而减少了术后肠梗阻等并发症的发生[4]。另外,也有报告提出:因为腔镜手术能更好地保护机体的内环境及免疫机制等不被破坏,其发生感染及其他相关并发症的概率较低[5]。因此,完全腹腔镜下回肠新膀胱术也得到越来越多的泌尿外科医生及患者所接受。本研究的5例报告均采用完全腹腔镜下回肠新膀胱术重建尿流。结合目前的报道及资料来看,原位回肠新膀胱术在具有内压低、容量高、原位排尿、术后护理方便、患者术后生活质量高、满足患者心理需求等优点,但同时也不可避免地存在手术难度大、步骤复杂,耗时长,术后并发症多等缺点[6],这要求我们不断的对该术式进行探索及改进。

本研究提出在注射器针头引导下经腹壁行输尿管支架置入,进一步优化了该术式的细节,此法经过在临床上使用并总结后认为具有以下优点:①简单可行,效果确切。本法在1.2 mm×35 mm TWLB注射器针头引导下行经腹壁输尿管支架置入,首先,此法与GILL等[3]的沿Trocar通道置入输尿管支架相比较,利用注射器针头建立的新通道避免了反复经Trocar操作而破坏气腹,从而影响操作空间及视野,同时保证了四个操作孔不被占用,术者及助手均可进行腹腔内操作,提升了输尿管支架置入效率,可缩短支架置入所需时间。其次,此法与刘畅、王帅等[7-8]经尿道置入输尿管支架不同,此法避免了多次经尿道操作后可能导致的尿道损伤,也避免了过多或过重的尿道操作可能导致的新膀胱与尿道吻合口的松动,同时还避免了因操作范围过大而延长手术时间,并可避免因患者尿道条件欠佳而置管困难。最后,与HADDAD等[9]经腹壁置入新Trocar后沿此Trocar置入输尿管支架相比,我们的方法无需置入新的Trocar,从而减少组织损伤及避免造成新的创口,也避免了因置入新的Trocar导致气腹破坏及反复经Trocar操作而延长手术时间。②定位简单,适用范围广,此法取耻骨联合上缘3 cm作为穿刺点,定位方法简单,可用单手触诊找到穿刺点,也可肉眼联合腹腔镜找到穿刺点。这一定位位置位于腹白线,可避免损伤腹壁血管及神经;腹壁较薄,穿刺容易;且其斜下方恰好为输尿管残端,减少了输尿管支架置入难度,且视野开阔,便于术者及助手操作。③置入的输尿管支架安全有效,有研究显示,尿流改道术后应用输尿管支架管可极大程度减轻肾集合系统扩张,促进肠道活动,显著地减少了代谢性酸中毒的发生[10]。目前常规使用的输尿管支架有单J管和双J管之分,邱新凯[11]提出与使用单J管组相比,双J管组住院周期短,可明显减少患者不适和术后护理难度。因此,本研究的5例病例,均采用双J管,使用双J管还有一个优点:将双J管末端放入新膀胱后,将环形弯曲旋转向下,可避免其末端对后续的输尿管与新膀胱再植点吻合、新膀胱前壁吻合造成干扰,单J管就无此优势。④用材简单,此法只需要一个1.2 mm×35 mm TWLB的注射器针头,经济、易得。⑤安全有效,注射针头所形成的通道小,不会形成内疝。使用注射器针头引导下行经腹壁双J管置入,使完全腹腔镜下回肠新膀胱术中输尿管支架置入得到了简化和改进,减少了手术及相关操作对机体的应激,尽可能使机体保持在一个稳态。这符合加速康复外科的理念[12]。其学习曲线短,操作简单,可行性强。

综上所述,1.2 mm×35 mm TWLB注射器针头引导下经腹壁输尿管支架置入在完全腹腔镜下回肠新膀胱术中简单可行、效果确切、用材简单、安全有效、缩短手术时长。随着泌尿外科手术技术的不断进步、外科医生操作技能的不断成熟,根治性膀胱切除术的术式也逐渐由开放手术向腹腔镜及机器人辅助手术转型,而此法在腹腔镜及机器人辅助腹腔镜技术中均有广泛的应用前景。本次研究中所提出的方法是笔者在工作中体会中不断探索所发现的。对于整个手术过程,此法只是其中一个步骤的优化,希望借此提供给各位同行一些可供选择的方法。