乳腺良性叶状肿瘤真空辅助旋切与开放手术对术后局部复发的影响

张忠玲，熊辉

（1.湖北文理学院附属谷城医院普外科，湖北 襄阳 441700；2.湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院，湖北 襄阳 441700）

乳腺叶状肿瘤（phyllodes tumor of the breast，PTB）为乳腺肿瘤罕见类型，以良性居多，常伴有无痛性肿块、乳头溢液等症状表现，其病情进展可增加一定恶化风险，一旦发现需及时治疗[1，2]。据2018 年NCCN 指南建议[3]，无论良性、恶性还是交界性PTB，均推荐行乳腺区段切除治疗，以去除病灶，控制病情进展。开放手术为传统外科术式，在乳腺病灶切除中可发挥确切作用，具有良好治疗效果，但其切口较大，存在术后恢复慢、瘢痕遗留明显等问题[4，5]。真空辅助旋切术（vacuum-assisted excision，VAE）则属于当前常用的微创术式，可利用真空泵负压清除肿块，其创伤性小，术后恢复快，且瘢痕影响较小，在乳腺外科治疗中可发挥显著优势[6，7]。但目前为止，关于VAE 治疗PTB 引起的术后复发问题尚存在一定争议。基于此，本研究结合2019 年1 月-2022 年1 月湖北文理学院附属谷城医院收治的60 例良性PTB患者临床资料，观察VAE 与开放手术对良性PTB患者术后局部复发的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2019 年1 月-2022 年1 月湖北文理学院附属谷城医院收治的60 例良性PTB 患者作为研究对象。利用随机数字表法分为VAE 组和开放组，每组30 例。VAE 组年龄26～58 岁，平均年龄（47.68±5.03）岁；病灶位置：左侧16 例，右侧14 例；肿瘤最大直径11～30 mm，平均肿瘤最大直径（20.31±4.77）mm。开放组年龄24～58 岁，平均年龄（47.73±5.11）岁；病灶位置：左侧15 例，右侧15 例；肿瘤最大直径11～30 mm，平均肿瘤最大直径（20.27±4.80）mm。两组年龄、病灶位置及肿瘤最大直径比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者均知情且自愿参加。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①经病理活检诊断为乳腺良性叶状肿瘤，资料完整；②符合VAE 手术指征；③单侧病变；④无手术及麻醉禁忌。排除标准：①恶性或交界性乳腺叶状肿瘤者；②存在免疫或血液系统疾病者；③妊娠及哺乳期患者；④具有乳腺手术史及创伤史者。

1.3 方法

1.3.1 VAE 组 采用真空辅助旋切治疗：指导患者取仰卧位，依据术前超声探查，明确肿块位置与穿刺路径后，行局部浸润麻醉，随后于乳房外侧腋前位置，做3～5 mm 切口，在超声引导下，选择安珂真空辅助全自动乳腺微创旋切活检系统（国械注进20173156309，美国SenoRx），将旋切穿刺针刀头置于肿物位置，切除乳腺肿块组织，利用真空泵负压对肿块病灶进行抽吸，直至超声下无低回声占位显示，确定无残留病灶后，取出设备，采用免缝胶贴合切口，并加压包扎。

1.3.2 开放组 采用开放手术治疗：指导患者取仰卧位，行静脉麻醉联合喉罩通气，依据术前超声探查，明确肿块位置与穿刺路径后，于肿块周围做弧形或放射切口，逐层分离皮肤及皮下组织后，完整切除肿块及其周边1 cm 腺体组织，确保切除边缘完整，随后缝合止血，加压包扎。

1.4 观察指标 比较两组手术指标（切口长度、手术时间、术中出血量）、术后恢复情况[术后住院时间、切口愈合时间、温哥华瘢痕量表（VSS）评分]、患者满意度、手术并发症（感染、血肿、皮肤瘀斑、术区积液）、术后局部复发率（术后12 个月）。VSS[8]：包括色泽、血管、柔软、厚度4 方面，0～15 分，分数越高表示瘢痕越严重。患者满意度：自制调查问卷，包括肿块清除、术后瘢痕、治疗体验、对自身生活的影响等方面，共100 分，分为非常满意（＞90 分）、满意（70～90 分）、不满意（＜70 分）。满意度=（非常满意+满意）/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0 软件进行数据处理，计量资料以（）表示，组间行t检验；计数资料以[n（%）]表示，组间行χ2检验；以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较 VAE 组切口长度短于开放组、手术时间短于开放组、术中出血量少于开放组（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术指标比较（）

表1 两组手术指标比较（）

2.2 两组术后恢复情况比较 VAE 组术后住院时间、切口愈合时间短于开放组、VSS 评分低于开放组（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后恢复情况比较（）

表2 两组术后恢复情况比较（）

2.3 两组手术并发症发生情况比较 VAE 组手术并发症发生率低于开放组（P＜0.05），见表3。

表3 两组手术并发症发生情况比较[n（%）]

2.4 两组患者满意度比较 VAE 组患者满意度高于开放组（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者满意度比较[n（%）]

2.5 两组术后局部复发率比较 VAE 组术后局部复发率为3.33%（1/30），开放组术后局部复发率为6.67%（2/30），组间比较，差异无统计学意义（χ2=0.351，P＞0.05）。

3 讨论

PTB 为罕见乳腺纤维上皮病变，其发病机制尚不明确，现以手术切除为标准治疗方案。良性者病灶完整切除后，大多预后良好，若手术切除不彻底，则存在较高的局部复发概率[9，10]。故，其手术方案的选择尤为重要。既往传统术式多选择开放手术，其病灶切除效果确切，但创伤性大，瘢痕遗留明显，不仅愈合速度较慢，且对术后乳房美观造成了一定影响[11，12]。近年来，随着我国医疗水平的快速发展，VAE 等微创方案受到临床的广泛关注，该术式可在超声指引下，将穿刺旋切针置于乳腺肿块处，通过负压吸引旋切清除肿块，无需反复穿刺切割，不仅创伤小，且切口隐蔽、无需缝合，有效缩短了术后的切口愈合时间，同时可最大限度保留患者的乳房美观，减少由此引起的并发症及心理负担[13，14]。

本研究结果显示，VAE 组切口长度短于开放组、手术时间短于开放组、术中出血量少于开放组（P＜0.05），说明与开放手术相比，VAE 的切口更小、手术时间更短、术中出血更少。分析认为，VAE 的操作设备主要为穿刺旋切针，可在3～5 mm 切口内完成手术操作，不仅出血少，且操作更为便捷，其过程省去了切开、组织分离、止血、缝合等步骤，整体手术时间明显缩短[15，16]。在术后恢复方面，VAE 组术后住院时间、切口愈合时间短于开放组，VSS 评分低于开放组（P＜0.05），表明VAE 的术后恢复时间短于开放手术，且瘢痕明显更小，与金俊超等[17]研究一致，这与其微创特点存在直接关联。此外，VAE 组手术并发症发生率低于开放组（P＜0.05），可见VAE 方案的术后并发症风险明显低于开放手术。究其原因，VAE在切除病灶的同时，不会破坏皮肤屏障，且创面更小、恢复更快，且术后无异物残留，大大降低了术后感染等事件的发生几率，安全性更高[18，19]。与此同时，VAE 组患者满意度高于开放组（P＜0.05），可见PTB 患者对VAE 方案的治疗满意度明显更高，与何鹏等[20]研究相符。但VAE 组与开放组术后局部复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），与石剑等[21]研究一致。分析原因，VAE 可在超声等影像学指导下完成操作，对皮下脂肪较厚的深处肿瘤及微小病灶均具有良好的切除作用，其清除效果与开放手术相当，因而局部复发概率较为相似[22]。另一方面，本研究随访时间有限，其远期复发风险尚有待长期研究进一步观察。

综上所述，VAE 与开放手术对良性PTB 均具有确切疗效，其术后局部复发结果相似，但VAE 切口更小、手术时间及术后恢复时间更短，且瘢痕影响小、手术并发症少，患者满意度相对更高，可作为该病的理想外科治疗手段。