针刺引起腰大肌和脊柱感染1例

陈升星,陈雪琴,杨斌斌,卢笑逍

(1.宁波市第一医院,浙江 宁波 315010;2.慈溪市龙山医院,浙江 慈溪 315331)

针刺疗法是一种独具特色的中医疗法,具有疗效显著、操作简便、费用低廉等特点,目前已在世界范围内被广泛应用。随着针刺疗法的推广,其适应证不断扩大,但有关针刺治疗引发的不良事件的报道也随之增加,针刺治疗的安全性亟需得到业内重视。我们近期收治1例因针刺治疗引起腰大肌和脊柱感染的患者,现将相关情况报告如下。

患者,女,43岁,因“针刺治疗后腰部酸痛加重伴活动受限16 d”,于2022年1月28日至宁波市第一医院就诊。半年前患者无明显诱因出现腰部酸胀,久坐加重,休息后可缓解,症状反复出现。2022年1月12日到当地医院就诊,腰椎CT示腰椎退行性变,双侧腰大肌与周围组织分界清晰,未见增粗或感染灶[图1(1)],诊断为腰肌劳损。先在两侧肾俞、大肠俞、L3横突压痛点进行穴位注射治疗(注射液由生理盐水、5%利多卡因注射液、地塞米松注射液、维生素B12注射液混合而成),然后针刺L3横突压痛点,留针20 min。治疗后第2天,患者腰部酸胀加重,并出现左侧腰部阵发性刺痛,左下肢酸胀伴发凉感,无下肢麻木,无跛行。考虑腰肌劳损症状加重,继续在L3横突压痛点及双侧肾俞、大肠俞、关元俞、环跳、委中、昆仑行针刺治疗,隔日1次,持续2周。自治疗开始后,患者腰部刺痛逐渐加重,治疗结束时患者弯腰受限,端坐、平卧均不能缓解,左下肢发凉、无力,左侧髋关节活动受限,跛行,左下腹隐痛,尿频尿急,无畏寒发热,遂至我院就诊。

图1 患者治疗前后影像图片

入院后体格检查:左侧胸最长肌、腰髂肋肌、腰方肌、髂嵴及L3、L4横突压痛,左侧股神经牵拉试验阳性,左侧4字试验阳性,左侧直腿抬高试验阳性。腰椎MRI示L2～S1左侧腰大肌信号异常,L3、L4椎体与左侧腰大肌边界模糊,两者均见异常长T2信号[图1(2)];横断位增强MRI示L4椎体与腰大肌均匀强化,两者之间有低信号带[图1(3)];冠状位增强MRI示腰大肌均匀强化,L3、L4椎体部分均匀强化[图1(4)]。实验室检查:红细胞沉降率68 mm·h-1、降钙素原<0.05 ng·mL-1、C反应蛋白38.91 mg·L-1、白细胞计数7.99×109个·L-1、中性粒细胞百分比67.7%、中性粒细胞绝对值5.4×109个·L-1;尿常规检查未见异常;多次结核分枝杆菌抗体检测阴性、结核感染T细胞<2 pg·mL-1;血培养未见细菌生长。诊断为腰大肌脓肿、化脓性脊柱炎。口服左氧氟沙星片治疗,每次0.5 g,每天1次;治疗8周后改为口服头孢呋辛酯片治疗,每次0.25 g,每天2次,共治疗4周。治疗2周后实验室检查:红细胞沉降率 46 mm·h-1、C反应蛋白1.29 mg·L-1、白细胞计数4.52×109个·L-1、中性粒细胞百分比50.2%、中性粒细胞绝对值2.3×109个·L-1。治疗8周后实验室检查:红细胞沉降率26 mm·h-1、C反应蛋白<0.5 mg·L-1、白细胞计数4.72×109个·L-1、中性粒细胞百分比46.1%、中性粒细胞绝对值2.2×109个·L-1。治疗12周后实验室检查:红细胞沉降率18 mm·h-1、C反应蛋白<0.5 mg·L-1、白细胞计数5.45×109个·L-1、中性粒细胞百分比49.3%、中性粒细胞绝对值2.7×109个·L-1。治疗12周后腰椎MRI示腰大肌与椎体之间界限清晰,两者长T2信号减弱,腰大肌肿胀消退[图1(5)];横断位增强MRI示L4椎体和腰大肌感染灶强化减弱[图1(6)];冠状位增强MRI示L3、L4椎体感染灶强化不明显[图1(7)]。治疗结束后患者腰部疼痛症状消失,左下肢功能恢复,无跛行。

讨 论

经文献检索,目前尚无针刺导致腰大肌感染并蔓延至邻近椎体和椎间隙的报道。腰大肌脓肿是一种相对罕见的疾病,多为单一病原菌感染所致,常见的致病菌有表皮葡萄球菌、大肠杆菌、结核分枝杆菌、铜绿假单胞菌等[1],较罕见的致病菌包括鸡沙门菌[2]、诺卡菌[3]、猪链球菌[4]、肺炎克雷伯菌[5]、白假丝酵母菌[6]、衣氏放线菌[7]、中间型链球菌[8]等。腰大肌脓肿以继发性为主,原发性多见于免疫缺陷病患者、恶性肿瘤患者、长期接受类固醇类药物治疗者及创伤患者[9]。患者主要表现为疼痛、厌食和体重减轻等非特异性症状,约30%的患者会出现发热、腰痛、髋关节运动受限。小范围的腰大肌脓肿可以选择抗生素治疗,存在大量脓肿时则需选择引流术[10]。

化脓性脊柱炎是一种罕见的脊柱感染性疾病[11],常由细菌血源性传播引起,邻近组织感染扩散和脊柱手术引起的感染并不多见,常见的致病菌为金黄色葡萄球菌。90%以上的患者表现为相应节段椎体持续性疼痛,出现不规则发热者不足20%[12]。仅10%～20%患者需手术治疗,大部分患者经非手术治疗可痊愈,治疗时长取决于骨破坏和畸形程度[13]。抗生素的选择应考虑生物利用度和骨穿透性[14],抗菌治疗持续时间暂无统一标准。Bernard等[15]指出,化脓性脊柱炎的抗菌治疗周期可缩至6周。化脓性脊柱炎的经典手术方式为前路减压及病灶清除、椎体融合[13],腰段硬脊膜外脓肿首选后路手术。

本例患者腰部酸胀已半年左右,首诊腰椎CT提示腰大肌无肿大,且与椎体分界清晰,无感染迹象。经穴位注射和针刺治疗后症状加重,提示可能已出现感染迹象。后又进行2周针刺治疗,反复针刺已感染的腰大肌导致感染灶扩散,并蔓延至L3、L4椎体以及椎间隙。感染原因可能包括以下几点:①穴位注射时,注射器反复抽取药物,针头可能被污染,携带的细菌导致腰大肌感染。王卓等[16]曾报道穿刺针携带表皮葡萄球菌引起化脓性脊柱炎。②针刺治疗时,手持针身,可致针身污染,反复提插捻转,最终引起腰大肌感染。③针刺过深,刺中肠腔,针尖污染后感染腰大肌。

患者始终无畏寒发热表现,也未见白细胞和降钙素原增高,这可能与感染区域未形成大脓腔及未出现菌血症有关;患者未出现相应区域神经麻痹症状,可能与股神经和坐骨神经未受到腰大肌卡压和未发生细菌感染有关;感染后出现左下肢发凉、腹部隐痛、膀胱刺激等不适,这与感染灶刺激对应神经、腹膜、泌尿系统有关。

腰痛是否与腰大肌损伤有关,目前尚无定论,但近年来针对腰大肌的侵入性治疗手段却越来越多。腰大肌位置深在,位于腹后壁,一旦发生感染,治疗非常棘手。临床应谨慎选择针对腰大肌的侵入性治疗手段。