全膝关节置换术后发生疼痛灾难化的影响因素分析及风险评估模型的构建与评价

汪贺轩,刘垒,文启,金鑫

(1.郑州市第七人民医院,河南 郑州 450016;2.郑州市第二人民医院,河南 郑州 450006)

全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)是终末期膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)的常用治疗方法,能够矫正膝关节畸形、改善膝关节功能、缓解膝关节疼痛,提高患者的生活质量[1-2]。有研究[3]发现,有6%～30%的患者在TKA后会出现持续性疼痛,并发生疼痛灾难化。疼痛灾难化会导致患者出现抑郁、愤怒、挫折感等不良情绪以及心率加快、呼吸频率增加、胃肠道功能紊乱、食欲不佳、骨骼肌紧张等一系列不良生理反应,影响术后康复训练时患者的依从性、增加镇痛药物的不良反应,严重影响患者的生活质量[4-6]。因此,探索TKA后发生疼痛灾难化的风险评估模型对于临床上预测疼痛灾难化发生、制定干预措施等具有重要意义。为此,我们分析了KOA患者TKA后发生疼痛灾难化的危险因素,构建了TKA后发生疼痛灾难化的风险评估模型,并对该模型的应用价值进行评价,现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选取2019年6月至2022年6月在郑州市第七人民医院住院治疗的KOA患者为研究对象。试验方案经郑州市第七人民医院伦理委员会审查通过,伦理批件号:20221115001。

1.2 纳入标准①符合《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》中的KOA诊断标准[7];②年龄50～80岁;③采用TKA治疗;④同意参与本研究,签署知情同意书。

1.3 排除标准①有精神病史或认知障碍者;②参与其他研究者。

2 方 法

2.1 数据获取方法在术后1个月患者复诊时,由患者填写一般资料调查问卷表,调查问卷表包括年龄、性别、膝关节疼痛时间、是否有固定照护者等信息。采用疼痛灾难化量表[8](pain catastrophizing scale,PCS)评价患者疼痛灾难化水平。疼痛灾难化量表总分为52分,疼痛灾难化评分≥38分可判定为发生疼痛灾难化[9-10]。采用祝蓓里修订的情绪状态量表[11]评估患者情绪状态。该量表包括紧张、愤怒、疲劳、抑郁、精力、慌乱与自尊7个子量表,统计7个子量表的评分。采用美国膝关节协会(American knee society,AKS)评分标准[12]评价患者膝关节情况,该评分标准包括疼痛和功能2部分,分别统计疼痛评分和功能评分。调查表及评价量表的填写由包括1名骨科医生、1名精神科医生、4名骨科护士的研究小组负责,所有小组成员均经过统一培训。在进行调查问卷时,采用统一的指导用语使患者充分了解本研究的目的、意义及问卷调查注意事项;对独立阅读困难者,由研究小组成员辅助其阅读。原始问卷经逻辑检查后剔除不合格问卷。采用电子Von Frey检测仪(美国Ⅱ TC Life Science公司)测定患者疼痛阈值:将探针接触患者前臂,逐渐增加电流强度,记录患者因疼痛而躲闪时的电流强度。每位患者重复测量3次,取电流强度平均值作为其疼痛阈值。

2.2 分组方法根据是否发生疼痛灾难化将患者分为疼痛灾难化组和无疼痛灾难化组。

2.3 数据统计方法采用SPSS21.0统计软件对所得数据进行统计学分析。先对2组患者的相关信息进行单因素对比分析,然后对其中组间差异有统计学意义的因素进行Logistic回归分析,并建立TKA后发生疼痛灾难化的风险评估模型。2组患者性别、年龄、膝关节疼痛时间、固定照护者情况的组间比较均采用χ2检验,抑郁、紧张、愤怒、疲劳、慌乱、精力、自尊感量表评分和AKS疼痛评分、功能评分及疼痛阈值的组间比较均采用t检验;检验水准α=0.05。以发生疼痛灾难化的实际结果为标准,计算TKA后发生疼痛灾难化的风险评估模型预测KOA患者TKA后发生疼痛灾难化风险的灵敏度、特异度和准确度。采用受试者操作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线分析评价TKA后发生疼痛灾难化的风险评估模型预测TKA后发生疼痛灾难化风险的能力。

3 结 果

3.1 分组结果共纳入采用TKA治疗的KOA患者180例,问卷调查收回有效问卷178份。最终纳入178例,其中疼痛灾难化组60例、无疼痛灾难化组118例。

3.2 KOA患者TKA后发生疼痛灾难化的单因素分析结果2组患者的性别、膝关节疼痛时间、固定照护者情况、疼痛阈值和抑郁、紧张、慌乱、精力、自尊感量表评分及AKS疼痛评分、功能评分的比较,组间差异均有统计学意义;年龄及愤怒、疲劳量表评分的比较,组间差异均无统计学意义(表1)。

表1 膝骨关节炎患者全膝关节置换术后发生疼痛灾难化的单因素分析结果

3.3 KOA患者TKA后发生疼痛灾难化的多因素分析结果将单因素分析中组间差异具有统计学意义的因素作为自变量,以是否发生疼痛灾难化作为因变量,进行Logistic回归分析,变量赋值方案见表2。Logistic回归分析结果显示,抑郁量表评分是KOA患者TKA后发生疼痛灾难化的危险因素,AKS疼痛评分和疼痛阈值是其保护因素(表3)。

表2 膝骨关节炎患者全膝关节置换术后发生疼痛灾难化的多因素分析变量赋值方案

表3 膝骨关节炎患者全膝关节置换术后发生疼痛灾难化的多因素分析结果

3.4 TKA后发生疼痛灾难化的风险评估模型建立和评价结果TKA后发生疼痛灾难化的风险评估模型为P=ex/(1+ex),其中x=1.531×抑郁量表评分-0.753×AKS疼痛评分-1.195×疼痛阈值。以发生疼痛灾难化的实际结果为标准,该模型预测TKA后发生疼痛灾难化风险的灵敏度为93.33%、特异度为97.46%、准确度为96.07%(表4)。ROC曲线分析结果显示,依据该模型预测TKA后发生疼痛灾难化风险的曲线下面积为0.993(P=0.000),见图1。

图1 全膝关节置换术后发生疼痛灾难化风险评估模型的受试者操作特征曲线

表4 178例膝骨关节炎患者全膝关节置换术后发生疼痛灾难化的模型预测结果和实际发生结果 单位:例

4 讨 论

疼痛灾难化是患者对实际感受到的或潜在的疼痛表现出的一种夸大的消极心理定势。疼痛灾难化会降低患者在TKA后康复中的依从性,影响膝关节功能恢复及术后生活质量。患者TKA后发生疼痛灾难化的问题已引起临床医师及研究人员的高度重视,许多学者在疼痛灾难化的评估方法、影响因素、干预措施等方面开展了相关研究[13-15]。采用TKA治疗的KOA患者在术前遭受较长时间的膝关节疼痛和功能障碍的折磨,多伴有严重的负面情绪。王坤等[13]的研究结果表明,患者TKA后疼痛灾难化的发生与负面情绪呈正相关。Speed等[16]研究发现,抑郁、焦虑等不良情绪能够通过神经传导和认知放大影响人们的疼痛感觉。KOA患者伴有的抑郁、焦虑等负面情绪会使疼痛体验不断放大,进而导致疼痛灾难化的发生[17-18]。AKS疼痛评分的分值越高表明膝关节疼痛程度越低,则患者发生疼痛灾难化的风险越低;同时患者疼痛程度越低,其在术后康复锻炼过程中的依从性就越高,越有利于术后膝关节功能恢复[19-20]。疼痛阈值反映了人体对于疼痛刺激的承受能力,疼痛阈值越高,表明对疼痛的承受能力越强。因此,疼痛阈值越高的患者越不易感到疼痛,其发生疼痛灾难化的风险越低。孟文君等[21]研究发现,慢性疼痛患者的疼痛阈值低于正常志愿者,推测长期疼痛能够降低疼痛阈值,进而诱发疼痛灾难化。我们研究发现,抑郁量表评分是KOA患者TKA后发生疼痛灾难化的危险因素,而AKS疼痛评分和疼痛阈值是其保护因素。

TKA后发生疼痛灾难化风险评估模型的构建有助于临床医师识别疼痛灾难化高危患者。在患者就诊或入院时采用情绪状态量表、AKS评分标准对患者进行评估,并测定患者的疼痛阈值,进而预测患者TKA后发生疼痛灾难化的风险。对于疼痛灾难化高危患者,临床医护人员可通过制定有针对性的康复治疗方案和疼痛干预措施避免疼痛灾难化的发生,降低疼痛灾难化对治疗和康复的不利影响,提高患者术后生活质量及满意度。

本研究结果表明,抑郁量表评分是KOA患者TKA后发生疼痛灾难化的危险因素,AKS疼痛评分和疼痛阈值是其保护因素;构建的TKA后发生疼痛灾难化的风险评估模型具有较高的应用价值。