微通道经皮肾镜碎石取石术治疗复杂性肾结石的临床应用

王雷 李明虎 孙煦勇

(1济宁市第一人民医院医务部, 济宁 272011;2广西医科大学第二附属医院移植医学中心,广西器官捐献与移植研究重点实验室,广西移植医学工程技术研究中心,南宁 530007)

尿路结石是临床上常见的泌尿系统疾病,环境因素、饮食习惯均可导致尿路结石的发生,随着老龄化的加剧,尿路结石的发病率逐年升高,其中以肾结石发病人数最多[1]。复杂性肾结石是指直径大于2.5cm的鹿角形、马蹄形结石或多发结石,常合并肾盏颈狭窄,由于其成分、大小、肾内分布等情况较为复杂,是肾结石治疗的重点和难点[2]。如今外科手术治疗复杂性肾结石可获得良好的临床效果,其中经皮肾镜碎石取石术(PCNL)因具有创伤小、恢复快及结石清除率高等优势被广泛采用。但此种术式采用传统的标准通道易引发术后出血以及疼痛不适感。近年来,随着微创技术的发展,微通道PCNL逐渐被提出并推广,在确保手术安全性的前提下,可减少术中医源性损伤。目前临床上针对上述何种术式治疗可取得更为理想的疗效尚无定论。本研究通过单中心回顾性分析,旨在进一步分析应用不同口径肾通道的PCNL治疗复杂性肾结石的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年3月至2021年3月济宁市第一人民医院收治的复杂性肾结石患者114例作为研究对象。纳入标准:1)结石直径2～4cm,均符合2014版肾结石诊疗指南中关于复杂性肾结石的诊断标准以及PCNL手术治疗指征;2)患者均知晓本次研究内容及目的,且根据本人意愿自愿签订手术知情同意书。排除标准:1)凝血功能障碍者;2)严重心肝肾肺功能不全者;3) 脊柱严重畸形者;4)既往肾脏、上腹部曾接受手术治疗者;5)肾肿瘤、肾结核、肾积脓或重度肾积水者;6)泌尿系统畸形或急性泌尿系统感染者。根据手术方式不同分成观察组54例、对照组60例,观察组行微通道PCNL,对照组行标准通道PCNL,其中观察组男39例,女15例,年龄25～79 岁,平均年龄(50.12±3.31 )岁,病例分型:肾多发结石42例,鹿角形结石12例;对照组男43例,女17例,年龄26～77岁,平均年龄(51.06±3.17)岁,病例分型:肾多发结石46例,鹿角形结石14例。两组患者一般资料无统计学差异(P>0.05),见表1。本研究经医院医学伦理委员会审核批准(2023伦理研第005号)。

表1 一般资料对照

1.2 方法

1.2.1观察组 采用微通道PCNL。患者于麻醉成功后取截石位,将输尿管硬镜置入膀胱,在输尿管内置入导管,并留置16F导尿管。改侧卧位,通过超声定位取经12肋下小切口,穿刺肾盏,置入导丝。经导丝采用筋膜扩张器扩张至14F(个别扩张至12F),建立通道,进输尿管镜观察后用气压弹道碎石杆击碎结石并冲出,观察无明显石碴残留后,拔除输尿管导管,留置5F双J管。

1.2.2对照组 采用标准通道PCNL。与观察组采用相同的方法扩张至16F,建立通道后,进肾镜观察,与观察组采用相同步骤完成PCNL治疗。

1.2.3观察指标 根据术中取石情况,判断是否需要留置肾造瘘管。术后监测患者生命体征,常规给予抗生素预防感染,术后第3天复查KUB平片,明确结石残留情况及双J管位置,两组术后1月左右拔除双J管,随后定期门诊复查。记录和比较两组患者的一次性结石清除率(住院期间至术后1个月,复查KUB或CT显示无残石或结石残留直径<4mm,视为结石清除),手术指标(手术时间、碎石时间、术后至下床活动时间、 住院时间、术中出血量、术后24h血红蛋白),术后并发症(迟发性出血、发热、周围器官损伤、液体外渗)。

手术时间定义为从麻醉成功到送至复苏室;碎石时间定义为进镜开始到退镜结束;术后迟发性出血定义为术后出血需行肾造瘘管夹闭、膀胱冲洗、输血、血管造影或栓塞止血;术后发热定义为术后出现体温升高≥38.5℃;周围器官损伤包括损伤胸膜、肠管、腹膜、重要的血管、输尿管等;液体外渗定义为术后出现腹部膨隆,在CT或超声引导下行穿刺抽液或置管引流。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者一次性结石清除率

两组均为单通道碎石,一次性结石清除率分别为92.59%(50/54)、95.00%(57/60),差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者结石清除情况比较(n)

2.2 两组患者手术指标

两组间手术时间、碎石时间,差异无统计学意义(P>0.05);观察组下床活动时间、住院时间相对于对照组明显缩短,术中出血量少于对照组,术后24h血红蛋白高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者手术指标对比

2.3 两组患者术后并发症发生率

观察组术后并发症总发生率为11.11%(6/54×100%),低于对照组21.67%(16/44×100%),差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者术后并发症发生率比较 (n)

3 讨论

目前全球肾结石的发病率有所增加。复杂肾结石作为肾结石治疗中的难点,易导致尿路梗阻、肾盂积水,甚至影响正常肾功能或诱发尿毒症,需尽早治疗。PCNL因具有创伤小、恢复快及结石清除率高等优势,目前国际指南推荐将PCNL作为治疗直径超过2cm肾结石的首选[3]。2019版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》指出:PCNL的手术适应证适用于所有需要手术干预的肾结石,包括大于2cm的肾结石,有症状的肾盏或憩室结石、ESWL及RIRS治疗失败的肾结石及其他特殊类型结石等。PCNL是在内镜直视下进入肾盂,若合并其他病灶,可一并处理,手术损伤小,恢复快,结石清除率高[4]。然而,PCNL存在血尿、出血、感染及腹腔内器官受损等并发症,严重者需紧急手术处理。随着技术的不断发展和创新,PCNL微创化、无管化治疗逐渐被临床医生所认可[5],但对微通道PCNL的应用尚存争议。部分学者认为PCNL取石通道的成功建立为该术式的关键步骤,通道大小对结石清除效果会造成直接影响[6]。而另外一部分学者认为标准通道易损伤叶间血管、肾盏颈,易增加尿外渗,不利于术后恢复,并发症较多,而微通道则可改进上述不足。将经皮通道由20F缩小为14-16F,减少扩张刺激,避免损伤周围正常组织,保证安全性,促进结石清除[7]。目前标准通道已经成为最常用的主流手术方式,微通道多用于处理2cm以下结石或用于辅助SPCNL。近年来,随着技术不断地发展成熟,微通道PCNL的适应证逐渐扩大,但尚未有指南明确二者区别。为探究两种术式在复杂性肾结石治疗中的差异,本研究以复杂性肾结石患者作为研究对象,比较两组患者的术中、术后相关指标。

本研究结果显示,观察组住院时间(5.12±0.45)d短于对照组的(6.29±0.62)d,术后下床活动时间(31.43±6.43)h显著短于对照组的(42.89±7.68)h,差异有统计学意义,与Zhang等[8]研究结果一致,提示微通道PCNL可减少患者住院时间,缩短术后至下床活动时间,提高患者的生活质量并减少经济负担。观察组术中出血量(82.97±21.16)ml低于对照组的(101.31±23.32)ml,术后24h血红蛋白(138.17±6.69)g/L高于对照组的(113.07±7.65)g/L,差异有统计学意义,与Thakur等[9]研究结果一致,提示微通道PCNL对比标准PCNL能够明显降低手术出血风险。两组的结石清除率,差异无统计学意义。术后并发症总发生率观察组的11.11%低于对照组的21.67%,差异有统计学意义,与Thapa等[10]研究结果一致,提示微通道PCNL和标准PCNL一样有效,并发症更少。

综上所述,微通道PCNL治疗复杂性肾结石可获得满意的结石清除效果,能够减少术后并发症,有助于缩短术后康复时间,应用安全有效,且刀口更美观,值得推广。所得结论可通过更多样本的研究进一步证实。

利益冲突:所有作者均申明不存在利益冲突。