剖宫产术后阴道分娩的产程观察及影响妊娠结局的相关因素分析

杨磊,张云,李亚

(蚌埠市第一人民医院妇产科,安徽 蚌埠 233000)

以往临床医师在处理异常及高危妊娠时,剖宫产为优先选择手段[1],可有效降低母婴病死率、减少并发症,改善不良妊娠结局;另外,还有不少孕妇因恐惧疼痛而选择剖宫产[2],因此全球范围内剖宫产率不断上升。近年来,由于中国计划生育方面鼓励“两孩”政策,不少妇女选择再次妊娠,且大多数孕妇选择重复剖宫产(elective repeated cesarean section,ERCS),可能是出于对子宫破裂的担忧[3]。剖宫产为有创操作,ERCS可能会引起产后感染[4]、术后出血量增加[5]等危险。因此,目前对于剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择,已成为产科亟需解决的迫切问题。世界卫生组织一贯提倡降低剖宫产率,且不少研究人员通过大量的临床研究[6]证实了剖宫产术后阴道试产(trial of labor after cesarean,TOLAC)的优势,证实了剖宫产术后阴道分娩(vaginal birth after cesarean,VBAC)的可行性,为再次妊娠的瘢痕子宫妇女提供了更多的分娩选择。基于此,本研究拟分析TOLAC产妇产程特点及影响妊娠结局的因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年7月至2022年5月蚌埠市第一人民医院住院分娩的80例TOLAC产妇为研究对象。根据分娩方式不同,将阴道试产成功者设为VBAC组(n=63),试产失败转剖宫产组者设为重复剖宫产组(ERCS组,n=17)。纳入标准:(1)有1次子宫下段剖宫产史,手术切口为横向且恢复良好;(2)经临床检查显示产道正常;(3)上次剖宫产指征不存在;(4)无TOLAC明确禁忌证或其他严重并发症;(5)此次妊娠间隔上次剖宫产时间≥2年,孕周≥37周;(6)产前经超声检查显示,孕妇子宫下段肌理组织无瘢痕缺陷。排除标准:(1)剖宫产次数≥2次;(2)有子宫破裂史;(3)瘢痕处出现持续性疼痛,考虑先兆子宫破裂可能;(4)妊娠结局为死胎。本研究经蚌埠市第一人民医院伦理委员会审核批准。

1.2 方法

记录研究对象的相关临床资料,包括年龄、文化程度、生育间隔、孕前体质量指数(BMI)、孕期增重、分娩前BMI、入院时宫颈Bishop评分、分娩孕周、妊娠期并发症(主要包括妊娠期高血压病和糖尿病)、胎膜早破例数、各产程时长、产后出血率、产后2 h出血量、子宫破裂率、新生儿体重、新生儿窒息率、新生儿1 min Apgar评分、新生儿转ICU率、产后住院时间等。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 VBAC组产妇产程情况

VBAC组产妇第一、第二、第三及总产程时长分别为(357.86±110.32)、(59.37±16.48)、(8.36±2.15)及(426.19±122.35)min,未出现产程延长的产妇。

2.2 两组妊娠结局比较

VBAC组与ERCS组在产后出血率、子宫破裂率、新生儿窒息率、新生儿1 min Apgar评分、新生儿转ICU率方面比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。VBAC组产后2 h出血量、产后住院时间均低于ERCS组(P<0.05)。见表1。

表1 两组妊娠结局比较

2.3 两组相关因素比较

两组在文化程度、分娩前BMI方面比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。VBAC组产妇年龄<35岁、生育间隔≥5年、宫颈Bishop评分≥7分、分娩孕周<40周、新生儿体重<3 200 g等所占比率均高于ERCS组(P<0.05)。见表2。

表2 VBAC组与ERCS组相关因素比较 [n(%)]

2.4 导致TOLAC不同妊娠结局的多因素Logistic回归分析

运用Logistic回归分析,导致TOLAC不同妊娠结局的差异变量,根据实际情况赋值,经比较发现,宫颈Bishop评分≥7分、分娩孕周<40周、新生儿体重<3 200 g是促使VBAC成功的有利因素(P<0.05)。见表3。

表3 导致TOLAC不同妊娠结局的多因素Logistic回归分析

3 讨论

随着中国“两孩”政策的全面放开,选择ERCS的孕妇人数也随之不断增加,大多数人因受社会舆论和网络媒体影响,对TOLAC存在误解,盲目认为TOLAC风险高于ERCS。实际上,ERCS也可引发不少近远期并发症,如静脉血栓形成、盆腹腔黏连、脏器受损等[7],严重威胁着孕妇的生命健康。有研究[8]显示,与ERCS相比,TOLAC可有效降低母婴并发症发生率等。另外,Koenigbauer等[9]指出TOLAC是一种总体安全的选择,对新生儿和产妇的近期和远期健康有直接影响。在安全的环境下,经过严格的评估后,符合条件的孕妇选择TOLAC有利于母婴双方健康,且促使其选择TOLAC是降低剖宫产率的有效方法之一。因此,该研究通过观察VBAC的产程特点,并分析可能导致不同妊娠结局的影响因素,以期提供TOLAC可行性的依据,减少ERCS率。

研究发现,VBAC组并未出现产程延长的情况,提示VBAC产程延长风险低,因妊娠过程本身可致使骨盆底结构损伤和功能改变,妊娠期内,子宫随胎儿的增长而逐渐变大,使盆底组织发生重塑改变,胶原纤维变性,肌肉组织厚度及张力较前下降,导致整个盆底组织呈现出一种松弛状态,可减少产程中胎儿头部下降时遇到的阻力。另外,受之前妊娠激素和此次妊娠胎儿重量的影响,提高了宫颈管的耐受度,可缩短产程时间。国外有研究[10]与本结论一致,辛昕等[11]也证实了与初产妇的自然分娩相比,VBAC可缩短第一、第二及总产程时长。

比较VBAC组与ERCS组妊娠结局发现,在产后出血率、子宫破裂率、新生儿窒息率、新生儿1 min Apgar评分、新生儿转ICU率方面,两组无明显差异(P>0.05);而VBAC组产后2 h出血量、产后住院时间均低于ERCS组(P<0.05),验证了江秀敏等[12-13]的研究结论,说明与ERCS相比,VBAC有利于减少产后出血量、缩短住院时间。Logistic回归分析发现,导致TOLAC不同妊娠结局的影响因素有宫颈Bishop评分、分娩孕周、新生儿体重,其中宫颈Bishop评分≥7分、分娩孕周<40周、新生儿体重<3 200 g可能是促使TOLAC成功的有利因素。孙翠珠等[14]发现,宫颈Bishop评分与TOLAC的成功率呈正相关关系,发育良好的宫颈条件是胎儿成功娩出的关键因素。宫颈Bishop评分越高,表示其条件越好,则VBAC率越高。因此,入院时严格评估孕妇宫颈条件具有重要意义,是阴道试产成功的关键因素。安玉珍[15]指出,若孕周过长,胎儿因不断发育可导致体型偏大、体重增加,使胎儿通过宫颈的难度上升,易造成阴道试产失败,而分娩孕周、新生儿体重是引起TOLAC不同妊娠结局的影响因素[16-17]。

综上,VBAC安全可行,可有效缩短总产程,但必须严格按照适应证进行全面评估,严密监测产程,注意宫颈Bishop评分、分娩孕周、新生儿体重等因素对VBAC的影响,降低TOLAC风险,提高成功率。同时本研究也存在着一定不足,如产程时长还受分娩次数、引产方式等因素的影响,且入组样本量偏少且数据来源较为单一,需开展多中心、大样本的前瞻性研究进一步验证结果,以期为临床提供更有效的参考依据。