纳布啡联合舒芬太尼PCIA对腹腔镜直肠癌根治术患者镇痛效果和免疫功能的影响

高海艳,崔静静,尹芳

(1.沧州市中心医院麻醉一科;2.沧州中西医结合医院麻醉科;3.沧州市人民医院麻醉科,河北 沧州 061000)

腹腔镜直肠癌切除术创伤大,术后创面水肿、瘢痕收缩等多种因素均可导致剧烈疼痛,可诱发创伤应激反应,引起机体免疫抑制,影响康复进程和手术效果[1],因此需要有效的术后镇痛管理。目前,患者自控静脉镇痛(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)仍是应用最为广泛的术后镇痛模式,常用药物舒芬太尼作为一种μ阿片受体激动剂,虽对切口痛有较好镇痛作用,但缓解内脏痛的效果有限,且用量增大会使恶心呕吐等不良反应发生风险增高[2]。纳布啡作为一种阿片受体激动-拮抗剂,不仅可作用于κ受体而发挥对内脏痛的镇痛作用,还同时对μ受体有拮抗作用,使阿片类药物相关性不良反应的发生风险降低[3-4]。基于此,本研究拟探讨纳布啡联合舒芬太尼自控静脉镇痛(PCIA)对腹腔镜直肠癌根治术患者镇痛效果和免疫功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年2月至2022年2月沧州市中心医院收治的102例行腹腔镜根治术的结直肠癌患者为研究对象,根据术后镇痛方法不同分为对照组与观察组,每组各51例。本研究获得伦理委员会审批,患者及家属均知情同意。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准:(1)确诊为直肠癌,拟行腹腔镜根治手术;(2)年龄40～75岁;(3)体质量指数(BMI)20～30 kg/m2;(4)美国麻醉医师协会(ASA)评估为I～III级。排除标准:(1)凝血功能异常者;(2)有慢性疼痛史者;(3)合并免疫系统疾病者;(4)严重心肝肾功能不全;(5)合并其他恶性肿瘤者;(6)精神障碍者;(7)有阿片类药物滥用史者;(8)长期酗酒者。两组患者一般资料(性别、BMI、年龄等)比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 入室后对患者予以常规生命体征的监测,并完成外周静脉通路的建立。麻醉诱导:给予舒芬太尼(江苏恩华药业)、咪达唑仑(江苏恩华药业)0.02 mg/kg、依托咪酯(江苏恩华药业)注射,剂量分别为0.3 μg/kg、0.02 mg/kg、0.2 mg/kg,并予以顺式阿曲库胺(浙江仙琚制药)静注,剂量为15 mg/kg。实施气管插管,之后进行机械通气,调节潮气量(VT)为6～8 mL/kg,RR为12～14次/min,I∶E=1∶2,氧流量设定为2 L/min,予以50%的吸入氧浓度,将PETCO2控制在35～45 mmHg范围。麻醉维持:静脉注射丙泊酚(西安力邦制药)、瑞芬太尼(宜昌人福药业),剂量分别为4～6 mg·kg-1·h-1予以1.0%～2.0%、0.1 μg·kg-1·min-1七氟烷吸入,并予以顺式阿曲库胺间断注射。术中血压波动控制在基础值的20%以内,术毕停止使用所有麻醉药物。

1.2.2 术后镇痛 术后,送患者入麻醉恢复室,予以PCIA泵接入,镇痛配方:观察组使用纳布啡(宜昌人福药业)+舒芬太尼,剂量分别为0.4 mg/kg和2.0 μg/kg;对照组使用舒芬太尼2.0 μg/kg。此外,两组患者均加入托烷司琼(江苏恒瑞医药股份有限公司)10 mg,并以生理盐水将药液稀释至100 mL;设定2 mL/h的背景剂量,0.5 mL的PCA,15 min的锁定时间。镇痛持续到术后48 h,维持疼痛视觉模拟评分(VAS)≤3分,VAS评分不达标时,则实施补救镇痛(曲马多50 mg)。

1.3 观察指标

(1)术后镇痛情况:包括术后6、12、24、48 h的VAS评分及术后48 h内镇痛泵有效按压次数、舒芬太尼用量和补救镇痛率;(2)术后恢复情况:包括术后首次下床活动、肛门排气时间及住院时间;(3)T淋巴细胞亚群水平:于术前(麻醉诱导前30 min)、术后24、72 h分别采集患者外周静脉血2 mL,应用Gallios/Navios型流式细胞仪(美国Beckman Coulter公司)检测CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+比值;(4)不良反应发生情况:术后48 h内恶心呕吐、皮肤瘙痒、头晕、尿潴留等的发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者术后镇痛情况比较

术后6、12、24、48 h,观察组患者VAS评分均低于对照组(P<0.05)。术后48 h内,观察组患者镇痛泵有效按压次数少于对照组(P<0.05);舒芬太尼用量、补救镇痛率均低于对照组(P<0.05)。见表2及表3。

表2 两组患者术后镇痛情况比较分)

表3 两组患者术后镇痛情况比较

2.2 两组患者术后恢复情况比较

观察组术后首次下床活动时间、肛门排气时间、住院时间均短于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组术后恢复相关指标比较

2.3 两组患者外周血T淋巴细胞亚群水平比较

术前,两组患者T淋巴细胞亚群水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。术后24 h,两组患者CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均降低(P<0.05),但观察组高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者外周血T淋巴细胞亚群水平比较

2.4 两组患者不良反应发生情况比较

观察组患者术后48 h内恶心呕吐发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组不良反应发生情况比较[n(%)]

3 讨论

既往文献[5]报道,0.4 mg/kg纳布啡PCIA可获得较好的镇痛效果。本研究结果显示,与对照组进行比较,观察组患者术后6、12、24、48 h VAS评分均降低(P<0.05);术后48 h内有较少的镇痛泵按压次数(P<0.05);较低的舒芬太尼用量和补救镇痛率(P<0.05),表明在舒芬太尼基础上加用纳布啡能够提高术后PCIA镇痛效果,使阿片类药物的消耗量减少。术后疼痛与术后早期活动及住院时长有直接关联,术后疼痛越严重,患者术后下床活动越晚,住院时间也延长[6]。本研究结果表明,纳布啡复合舒芬太尼PCIA有利于患者提前下床活动(P<0.05),促进术后恢复,缩短住院时间(P<0.05)。

研究[7-8]表明,免疫功能抑制会造成肿瘤细胞逃避宿主的免疫监视,使围术期肿瘤复发、转移风险增高。除手术创伤应激外,术后痛敏反应也会影响患者围术期免疫功能,进而影响患者术后恢复和手术疗效[9]。良好的术后镇痛有助于减轻患者术后免疫抑制,监测围术期免疫功能变化对于镇痛效果评价有着重要意义。T淋巴细胞亚群与细胞免疫状态密切相关,其中CD3代表着T淋巴细胞在人体的总体水平,其下调能够提示细胞免疫功能损伤;CD4+作为辅助性T细胞,对其他淋巴细胞的免疫调控有辅助作用;CD8+主要是细胞毒性T细胞,其水平与肿瘤预后紧密关联;CD4+/CD8+水平与机体免疫水平直接相关,其水平降低说明免疫功能降低,并提示病情进展[10]。研究[11]表明,手术患者免疫细胞水平在术后24 h降低最明显,在术后72 h基本恢复正常,故本研究选择术后24 h、术后72 h作为T淋巴细胞亚群的检测时间点。本研究结果显示,两组患者术后24 h的CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平相比术前均降低(P<0.05),术后72 h上述指标基本恢复至术前水平,说明麻醉及手术应激造成了患者免疫功能抑制。此外,肿瘤切除后,机体不再需要动员大量外周血中的T细胞,尤其是CD8+T细胞参与抗肿瘤过程,因而T淋巴细胞逐渐恢复正常。与对照组相比,观察组患者术后24 h的CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平增高,表明纳布啡复合舒芬太尼PCIA能够减轻患者术后免疫抑制,可能与其良好镇痛效应减轻术后痛敏反应及减少术后阿片类药物用量有关。有研究[12]表明,μ受体激动剂具有明显的免疫抑制效用,纳布啡能够拮抗μ受体,因而具有免疫保护作用。本研究还显示,与对照组进行比较,观察组术后48 h发生恶心呕吐的比例减少(P<0.05),表明纳布啡的应用还能够提高PCIA的安全性,减少不良反应的发生。

综上,纳布啡联合舒芬太尼用于腹腔镜直肠癌根治术后PCIA,可提高术后镇痛效果,改善术后细胞免疫功能,有助于术后快速恢复。本研究存在以下不足:首先,纳入样本量较小,结论的外推可能受限,因此未来仍需扩大样本量进一步验证;其次,免疫功能的评估仅采用T淋巴细胞亚群作为观察指标,未进行NK细胞、免疫球蛋白等其他免疫功能相关指标的检测,有待进一步完善。