火针联合塞来昔布治疗风寒湿痹型膝骨关节炎的疗效研究

杨雄武,盛关云,韦良升

(柳州市中医医院·柳州市壮医医院骨科,广西 柳州 545000)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是中老年人常见的慢性退行性疾病,由关节软骨退变和继发性骨赘形成引起,其临床表现主要为膝关节疼痛、关节肿胀和活动受限等,对患者生活质量有严重影响[1]。目前,KOA尚缺乏根治手段,临床治疗旨在缓解疼痛和恢复膝关节功能,非甾体抗炎药(nonsteroidal antiinflammatory drugs,NSAIDS)是西医常用治疗手段,但疗效有限,且长期应用不良反应明显[2]。研究[3]表明,西药配合中医传统疗法能够发挥协同作用,在KOA治疗中有着独特优势。火针疗法是一种传统中医针灸技术,可激发机体阳气,促进局部血液循环,加快炎症消退,有着止痛作用[4]。KOA在中医归属于“骨痹”“筋痹”等范畴,多为风寒湿痹,而火针具有祛风除湿、散寒止痛的功效,对于风寒湿痹证有良好治疗效果[5]。目前,关于火针疗法治疗KOA的报道尚少,本研究拟评价火针联合塞来昔布治疗风寒湿痹型KOA的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月至2022年8月柳州市中医医院收治的82例KOA患者为研究对象。根据治疗方案不同分为对照组与火针组,每组各41例。在研究过程中,火针组1例脱离治疗而脱落,最终完成40例,对照组无脱落。纳入标准:(1)符合KOA西医诊断标准[6];(2)符合中医风寒湿痹证[7],属于风寒湿痹证,主症为关节冷痛、患处肿胀、关节僵硬、屈伸不利,次症为畏风寒、遇冷疼痛加剧、四末不温、红肿灼热、舌脉象为舌淡暗、苔白腻、脉弦缓或沉紧;(3)年龄50～75岁;(4)Kellgren-Lawrence影像学分级[8]属于I或II级;(5)近两个月内未接受任何治疗。排除标准:(1)合并其他骨关节疾病如类风湿性关节炎、痛风等;(2)近6个月内存在膝关节外伤或手术史者;(3)合并严重心肝肾功能不全者;(4)合并其他严重躯体障碍者;(5)合并严重精神障碍者;(6)治疗处存在感染或破溃者。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经柳州市中医医院伦理委员会审批通过,患者签署研究知情同意书。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

对照组予以塞来昔布胶囊(辉瑞制药有限公司),1粒/次,2次/d,连续用药4周。火针组在对照组基础上予以火针疗法,选取病侧血海、梁丘、阳陵泉、内膝眼、外膝眼、阿是穴(以痛点为腧,1～3个)。采用一次性贺氏细火针,直径为0.5 mm,长度约40 mm。具体操作方法:采取仰卧位或者坐位,医师左手拿着点燃的酒精灯,右手手指如握笔样握持火针针柄,于施治部位上方大约10 cm位置,将针呈45 °置入火焰中灼烧,待针尖烧至通红,将针尖垂直刺入穴位,深入皮下肌肉25～35 cm后立即拔出,采用清洁干棉球对针孔进行轻按。在火针治疗的24 h内避免局部沾水,保持局部干燥、清洁。每3 d进行1次治疗,连续4周。

1.3 观察指标

1.3.1 膝关节相关指标 (1)疼痛视觉模拟(VAS)评分[9],评分范围为0分(无痛)～10分(难以忍受的剧痛),评分越高,意味着患者疼痛越严重。(2)骨关节炎指数(WOMAC)评分[10],该评分范围为0～96分,从疼痛、僵硬以及日常活动受影响程度等3个维度进行评估,评分越高意味着膝关节功能越差,病情越严重。(3)测定膝关节周径。患者采取仰卧位,以髌骨中点作为测量点,环绕膝关节一周进行测量,得到膝关节周径。(4)治疗前后分别测定1次膝关节活动度。患者采取坐立位,将膝关节屈曲90 °,引导其进行关节主动屈伸,直至诱发疼痛感,采用量角器进行膝关节活动范围的测定,连续进行3次测量,结果取平均值。

1.3.2 炎症指标 治疗前后各测定1次血沉(ESR)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)。ESR的测定:采集患者外周静脉血2 mL,置入血沉专用抗凝管,采用全自动血沉仪(MONITOR)进行测定。hs-CRP、TNF-α的测定:采集患者外周静脉血2 mL,经离心(3 000 r/min,10 min)分离得到血清,采用酶联免疫吸附法进行测定。

1.3.3 血清基质金属蛋白酶-3(MMP-3)、MMP-9的测定 采用酶联免疫吸附法进行测定,试剂盒为上海纪宁生物科研有限公司产品;于治疗前后各测定1次。

1.3.4 安全性评价 两组治疗期间不良反应发生情况,并行血常规、尿常规和肝肾功能等监测。

1.3.5 疗效评价 疗效标准参照《中药新药临床研究指导原则(2002年版)》[11]制定。膝关节肿胀、疼痛基本消失,不畏冷,判定为临床控制;膝关节肿胀、疼痛明显缓解,畏冷程度减轻,判定为显效;膝关节肿胀、疼痛以及畏冷程度减轻,判定为有效;相关症状未见缓解,判定为无效。临床控制、显效、有效合计为总有效,计算总有效率。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

治疗后,火针组总有效率(92.50%)高于对照组总有效率(73.17%)(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较[n(%)]

2.2 两组患者VAS和WOMAC评分比较

治疗前,两组患者VAS评分及WOMAC评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组VAS评分和WOMAC评分均降低,且火针组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者VAS评分和WOMAC评分比较分)

2.3 两组患者关节周径和关节活动度比较

治疗前,两组关节周径和关节活动度比较,差异均无统计学差异(P>0.05)。治疗后,两组关节周径均减小(P<0.05),且火针组小于对照组;关节活动度均增大(P<0.05),且火针组大于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者关节周径和关节活动度比较

2.4 两组患者血清炎症指标比较

治疗前,两组患者血清ESR、hs-CRP及TNF-α水平比较,差异均无统计学差异(P>0.05)。治疗后,两组患者血清ESR、hs-CRP及TNF-α水平均降低(P<0.05),且火针组低于对照组(均P<0.05)。见表5。

表5 两组患者血清ESR、hs-CRP和TNF-α水平比较

2.5 两组患者血清MMP-3和MMP-9水平比较

治疗前,两组血清MMP-3和MMP-9水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组MMP-3和MMP-9水平均降低(P<0.05),且火针组低于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 两组患者血清MMP-3和MMP-9水平比较

2.6 安全性评价

治疗期内,火针组患者未见明显针刺不良反应,两组不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者治疗前后血常规、尿常规等均未见明显异常。见表7。

表7 两组患者不良反应发生率比较[n(%)]

3 讨论

KOA具有患病率高、病程长的特点,可导致关节疼痛和功能障碍,严重影响中老年人生活质量。塞来昔布是西医对于KOA的常用治疗药物,能够通过选择性抑制COX-2,抑制前列腺素的生成,而起到减轻疼痛、缓解肿胀的作用,在临床上获得广泛认可,然而其疗效单一,不良反应明显[12]。且有研究[13]报道,两种及以上NSAIDS联合应用治疗KOA未获得明显疗效增益,但不良反应增加明显,因此不推荐联用。因此,探索KOA治疗的新途径尤为必要。

中医认为,KOA归属为“骨痹”“筋痹”等范畴,多因先天禀赋不足、年老体弱、久病劳伤等所致机体阴阳亏虚、气血不足,筋骨失于濡养,日久筋骨痿弱,复感风、寒、湿邪入侵,使得气血、筋脉瘀滞,关节痹阻不通而发病,引起膝痛、肿胀和屈伸不利等症状。对于风寒湿痹型KOA,治宜祛风除湿、温经通络、散寒止痛。火针疗法作为中医传统疗法之一,通过加热针体刺激腧穴、经脉,借助火热在人体的传导,能够振奋人体阳气,激发经气,促进气血运行,通经活络,温壮脏腑阳气,从而发挥温经通络、散寒止痛、通利筋脉的功效。已有的研究[14]显示,血海、梁丘、阳陵泉、内膝眼、外膝眼、阿是穴等是针灸治疗KOA的常用穴位。血海归属于足太阴脾经,是脾经生血的聚集地,有着补血养血的作用;梁丘作为气血聚集之地,有着补气养血、通经活络的作用;阳陵泉属于八会穴之筋会,具备祛风散寒、疏筋活血、缓急止痛的功效,对下肢痿痹的治疗有效;阿是穴也称之为压痛点,《灵枢·经筋》有曰:“以痛为输”,说明可将痛点作为穴位。予以阿是穴、外膝眼针刺,可对关节局部络脉产生疏通作用,促使气血通畅,可以直达病所。以上诸穴合用,合奏祛风散寒、温经通络、通利关节的功效。本研究对KOA患者予以上述穴位的火针疗法,结果表明,火针联合塞来昔布治疗KOA能够有效缓解疼痛,提高膝关节活动度,改善膝关节功能,疗效优于单纯塞来昔布治疗,且不会增加不良反应。

软骨损伤是KOA的主要病理改变,研究[15]证实,关节滑膜慢性炎症参与这种病理损伤过程。在病理状况下,患者关节滑液和血液多种炎症因子如hs-CRP、TNF-α等呈高表达水平,可通过诱导软骨胶原降解酶的表达,而对软骨细胞产生降解作用。ESR是关节炎症的敏感指标,能够反映KOA的严重程度。hs-CRP是典型的炎症细胞因子,其表达增高,可提示骨质破坏加重。研究[16]表明,ESR和hs-CRP水平不仅与关节疼痛有关,还能够预示KOA的病情进展。TNF-α作为常见的炎症细胞因子,能够诱导炎性细胞浸润,在加剧膝关节软骨基质降解有着重要作用,促进关节肿胀及软骨破坏,其水平增高与骨质破坏紧密关联[17]。本研究表明,火针联合塞来昔布疗法能够有效降低患者血清hs-CRP、TNF-α和ESR水平,缓解炎症反应,这利于关节软骨的恢复。

MMPs作为对软骨细胞外基质合成、降解有着关键作用的酶类,能够通过诱导基质胶原、蛋白多糖的降解,使得软骨结构遭到破坏,引起软骨弹性降低,而导致软骨损伤[18]。MMP-3、MMP-9均被发现参与了KOA的发生发展[19]。任菁钰等[20]报道,针灸能够通过下调MMP-3的表达而改善KOA大鼠的关节软骨损伤。本研究显示,治疗后,火针联合塞来昔布组血清MMP-3、MMP-9水平低于对照组,这表明火针联合塞来昔布疗法能够有效降低血清MMP-3、MMP-9水平,这可能与其切中疾病病机,促进局部血液循环,加快炎症因子的消退,进而发挥保护软骨的作用有关。

综上,本研究表明,火针疗法联合塞来昔布治疗KOA疗效显著,能够有效缓解患者疼痛,改善患者膝关节功能,减轻炎症反应,缓解软骨破坏。本研究亦存在不足,一是样本量较小,二是未进行远期随访,今后需进一步增大样本量、适当延长随访时间来更充分地验证火针联合塞来昔布治疗KOA的疗效。