心电瀑布图在快速分析诊断起搏器AV滞后(搜索)功能中的价值

张芳芳,景永明,李世锋,李中健

房室同步性是心脏生理功能的重要组成部分,房室同步可以保证心房辅助泵的功能。心室的同步性包括左右心室的同步、室间隔与左心室游离壁的同步及不同阶段心肌的同步性[1]。传统的右室心尖起搏因其改变了心室正常的电激动顺序,引起双室及左室内收缩不同步,增加了心力衰竭及心房颤动的发生风险[2]。为减少心室起搏带来的心室不同步,对于因病窦综合征或间歇性房室阻滞但心室内传导正常的起搏器植入病人,AV滞后(搜索)功能的运作可以增加自身下传,在增加房室同步性的同时还可以节约起搏器电量。

不同起搏器品牌的AV滞后(搜索)功能的运作方法及名称不同,但其原理相似。在动态心电图分析过程中,常用的分析方法对PR间期(AV间期)的变化不敏感,故通过常用分析方法往往难以做出准确判断或快速掌握其运作规律。心电瀑布图是宏观展示动态心电图形态信息的带状图,可展示P-QRS-T波的形态信息、PR间期及QT间期的变化等[3],其P峰带、PR间期、R峰带及T峰带的变化,为AV滞后(搜索)功能运作的动态心电图的分析提供了新方法。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取在本院接受动态心电图检查、植入起搏器且佩戴动态心电图期间起搏器运作AV滞后(搜索)功能的典型病例作为研究对象。

1.2 分析软件 使用DMS软件(北京)有限公司开发的ECG LAB HOLTER 12.5.0079a版动态心电图分析软件,在散点图-时间散点图分析板块中装载完成人工智能变焦多通道色谱图(心电瀑布图)。

1.3 方法 回顾性分析起搏器运作AV滞后(搜索)功能的动态心电图心电瀑布图,选择起搏脉冲振幅、P波振幅较高的导联及合适的时长,观察心电瀑布图的变化规律,总结起搏器运作AV滞后(搜索)功能瀑布图的特征。

2 结 果

2.1 窦性心律伴心室起搏合并AV滞后(搜索)功能运作的心电瀑布图特征 窦性心律伴心室起搏合并AV滞后(搜索)功能运作病人的动态心电图,SAV间期规律性延长,心电瀑布图表现为规律出现窦性心律P峰带断裂、漂移,出现颜色交替变化,若搜索失败,R峰及T峰带无明显变化(见图1),若搜索成功,心室由起搏事件(VP)转为自身下传事件(VS),R及T峰带会出现相应变化。

图1 窦性心律伴心室起搏合并AV滞后(搜索)功能运作的Ⅱ导联心电瀑布图(时长1 600 ms)

2.2 房室顺序起搏合并AV滞后(搜索)功能运作的心电瀑布图特征 房室顺序起搏合并AV滞后(搜索)功能运作的病人,PAV间期规律性变化,心电瀑布图表现为心房起搏钉峰带断裂、漂移,出现颜色交替变化,心房起搏钉峰带为红色,P峰带为橙黄色,R峰带为蓝黑色,T峰带为橙红色。若搜索失败,R峰及T峰带无明显变化(见图2);若搜索成功,心室由VP转为VS,R峰及T峰带会出现相应变化,心房起搏钉峰带为红色,P峰带为橙黄色,R峰带为红色,T峰带为橙红色(见图3)。

图2 房室顺序起搏合并AV滞后(搜索)功能运作的Ⅱ导联心电瀑布图(时长1 600 ms)

图3 房室顺序起搏合并AV滞后(搜索)功能运作的Ⅱ导联心电瀑布图(时长1 200 ms)

3 讨 论

心电瀑布图是以QRS波群为中心,以≥RR间期的固定时长截取心电图片段,按时间顺序进行纵行排列,并进行高度压缩,再以不同颜色的渐变来标识各波幅的高度,厂家不同,颜色设计不同[3]。本研究介绍的是DMS公司的动态分析软件,其瀑布图可任意选择截取600～2 000 ms的时长,采用红、黄、蓝3种颜色的渐变来标识P波、R波和T波。根据波形的高低依次用红、黄、蓝3种颜色标识,基线为水平线,用蓝色表示,当波形低于基线时用黑色表示。此类彩色心电瀑布图可体现P-QRS-T波群的形态信息。

在24 h动态心电图中判断起搏器的特殊功能,需要从10万多次心搏中将表现为特殊功能的心搏检出难度较大。动态心电图可连续记录数万次心搏,能提高非持续性心律失常的检出率[4],为临床诊疗工作提供依据。动态心电图对起搏器功能的评价有重要的价值[5]。利用心电波形及RR间期对各类心律失常进行分析时,需要逐个逐类排查,过程费时费力,且容易漏诊[6]。尤其是起搏器动态心电图的分析,对于很多基层或资历尚浅的心电图医师是难点,特别是起搏器病人佩戴动态心电图期间起搏器有特殊功能的运作,进一步增加了起搏器动态心电图分析的难度。本研究主要介绍起搏器特殊功能中的1种,即AV滞后(搜索)功能。不同品牌起搏器的AV滞后(搜索)功能的运作方式虽有不同,搜索间期个数及AV间期延长量不同,但是本质是相似的,即按照一定的搜索间期、一定的延长量(可程控)延长AV间期,AV间期延长后,若搜索到自身QRS波,起搏器维持长AV间期以鼓励自身房室传导,直至发生1次或数次(设置的搜索间期数)VP事件,恢复程控AV间期。在搜索过程中,如果始终没有自身的房室传导,延长的AV间期在程控的搜索次数后恢复至程控的AV间期,故其心电瀑布图的表现相似。由于雅培起搏器该项功能运作时搜索周期较少(一般1～3个),不能形成规律典型的心电瀑布图,本研究主要介绍波科及美敦力起搏器的AV滞后(搜索)功能的心电瀑布图特征。

窦性心律伴心室起搏合并AV滞后(搜索)功能运作病人的动态心电图,心电瀑布图表现为规律出现窦性心律P峰带断裂、漂移,出现颜色交替变化(P峰带为橙黄色,R峰带为蓝黑色,T峰带为红色),若搜索不成功,心室仍为VP,则R峰及T峰带无明显变化(见图1),若搜索成功,心室事件由VP事件转为VS事件,则R峰及T峰带出现相应变化。房室顺序起搏合并AV滞后(搜索)功能运作的病人,AV间期规律性延长,心电瀑布图表现为心房起搏钉峰带断裂、漂移,出现颜色交替变化,若搜索不成功,心室事件仍为VP,R峰及T峰带无明显变化(心房起搏钉峰带为红色,P峰带为橙黄色,R峰带为蓝黑色,T峰带为红色,见图2),若搜索成功,心室事件由VP转为VS,R峰及T峰带同步出现明显变化(见图3)。

波科起搏器AV滞后(搜索)功能运作,延长AV间期8次搜索自身房室传导,即PR间期周期性延长,瀑布图出现P峰带规律性断裂、向上漂移,若搜索到自身QRS波,起搏器维持长AV间期以鼓励自身房室传导,直至发生1次VP事件,恢复程控AV间期。在搜索过程中,如果始终没有自身的房室传导,延长的AV间期在固定的次数(8次)后恢复至程控的AV间期,在指定的搜索间隔(默认值为32个心动周期)后再次延长AV间期,进行AV搜索,周而复始,规律发生。故心电瀑布图出现P峰带或心房起搏钉峰带的规律性断裂、漂移,漂移的量与AV延长量相同,百多力AV滞后功能称为自主心律支持功能,运作方式与波科起搏器相似,开启后,若在程控设置的较短AV间期内出现1个VS事件,起搏器AV间期延长至设置的滞后值,有连续的VS事件(包括AV间期内的室性期前收缩),维持长AV间期,之后若无VS事件,则在1次心室起搏后下一跳恢复短AV间期(AV重复滞后AV间期延长次数为1～6个或1～10个,默认值为5个,AV扫描滞后为在连续180个VP事件后,起搏器主动延长AV数次,鼓励自身传导)。

美敦力Search AV+功能:起搏器根据VS事件,在预计的心室起搏前确定一个“AV延迟窗口”(以避免融合波或假融合波)来促进房室传导,并划分A、B、C 3个区。具体运作如下,①“Too short”:持续观察16个VS事件,8个或以上VS事件发生于预计的VP前15 ms内(C区),或者16个心室事件出现8个及以上的VP事件,起搏器认为当前AV太短,AV将延长62 ms(Search AV延长31 ms);②“Too long”:若8个或以上VS事件发生于预计的VP前55 ms(A区),起搏器认为当前AV太长,缩短8 ms;③8个或以上VS事件发生于预计的VP前15～55 ms(B区),起搏器AV间期不做调整。当在AV间期最大偏移值(AV间期最大偏移量出厂默认值为170 ms),则SAV/PAV间期立即回到程控值,然后在一定时间后再次进行搜索,如图3所示:程控AV间期150 ms,AV间期延长至320 ms,达到AV间期最大偏移值,起搏器仍认为当前AV间期是“Too short”,故AV间期缩短恢复至起搏器程控值,约5 min后再次开始搜索,延长AV间期16个心搏,延长量约为62 ms,仍为VP事件,再次延长AV间期62 ms,搜索16个心动周期,出现真性室性融合波,进一步延长AV,搜索到VS事件,以长AV间期维持,鼓励自身下传,当达到AV间期最大偏移值时,再次出现Search AV+功能暂停,AV恢复至程控AV间期,暂停、重启反复出现,直至以小于最大偏移值的AV间期搜索到VS并保持稳定的AV工作,鼓励自身传导[1],故心电瀑布图出现心房起搏钉峰带及P峰带规律性断裂、向上下漂移,R峰及T峰带亦出现相应变化。

在动态分析软件中,散点图是分析心律失常的重要工具,其展示了节律信息和时间信息[7],但不能体现P峰与QRS波关系及P-QRS-T波形态信息的变化,当节律变化不明显时,散点图无法直接将心律失常识别出来,而心电瀑布图恰恰弥补了其中的不足,心电瀑布图可以宏观展示P-QRS-T 波的形态及PR间期、QT间期等信息,当AV搜索功能运作时,选择P波及心房起搏钉振幅较高的导联,就可以从心电瀑布图上清晰发现AV滞后(搜索)功能发生的时刻、运作的规律,结合逆向技术做出准确的判断,同时还可以根据AV滞后(搜索)功能的规律判断起搏器的品牌,故心电瀑布图亦是起搏器动态心电图分析中的另一个重要工具,作用不容忽视。

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