左西孟旦与托伐普坦对老年肺源性心脏病心力衰竭急性期病人肺动脉压及相关指标的影响

张 茜,齐晓瑜,杨红红,胡艳玉,张 羽

慢性肺源性心脏病发病率呈上升趋势,急性期因感染加重肺动脉高压,其次毒素和缺氧使得心功能下降,因此,降低肺动脉压力、解除容量超负荷、改善心功能是治疗老年肺源性心脏病心力衰竭急性期的关键[1]。可溶性生长刺激表达基因2蛋白(sST2)对心血管死亡率及住院率有独立的预测价值[2]。和肽素(copeptin)水平上升与内分泌系统紊乱及心力衰竭进展有关。左西孟旦是Ⅱ型钙增敏剂,通过提高病人右心室舒缩功能来降低右心后负荷,改善神经激素的活性。托伐普坦在不影响电解质代谢同时减少集合管对水的重吸收。目前关于老年肺源性心脏病心力衰竭病人预后的相关报道较少,本研究以108例老年肺源性心脏病心力衰竭急性期病人为研究对象,探讨左西孟旦与托伐普坦联合治疗对病人肺动脉压的影响,评价其在早期病情进展及预后预测中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年12月—2020年12月于我院接受治疗的108例老年慢性肺源性心脏病心力衰竭急性期病人,男58例,女50例;年龄62～79(64.39±3.62)岁。纳入标准:①病人符合慢性肺源性心脏病的诊断标准;②美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级Ⅳ级。排除贫血、甲状腺功能亢进诱发的心力衰竭及心律失常及严重肝、肾功能不全者。按照随机数字表法分为对照组(54例)与观察组(54例)。本研究方案经我院医学伦理委员会审核通过(编号:2018-1-010)。病人及家属签署知情同意书。

1.2 治疗方法 入院后给予病人氧气吸入、化痰、抗感染、平喘、改善呼吸功能、利尿、扩血管以及洋地黄类药物强心治疗等。观察组加用托伐普坦片(浙江大冢制药有限公司生产,批准文号:国药准字H20110115),每次15 mg,根据病情调整剂量,逐渐增加到30 mg,每日1次,连续口服5 d;左西孟旦注射液(成都圣诺生物制药有限公司生产,批准文号:国药准字H20110104),首次剂量12 μg/kg,10 min静脉注射,然后以0.1 μg/(kg·min)微量泵持续静脉泵入24 h。

1.3 观察指标 治疗前后,抽取肘静脉血5 mL,采用7600全自动生化分析仪(日本,日立公司)检测血肌酐(Scr)、电解质、血清胱抑素C(CysC)、N末端B型脑钠尿肽(NT-proBNP)。同时采血5 mL,3 000 r/min离心10 min,留取血清后置于-80 ℃冰箱保存,采用酶联免疫吸附实验(ELISA)检测sST2与和肽素水平。采用彩色多普勒超声测定治疗前后右室舒张末期内径(RVEDD)、肺动脉收缩压(PASP)、肺动脉平均压(MPAP),计算心脏运动指数(MPI)。观察病人心率、血压、咳嗽、咳痰、呼吸困难、消化道症状、肺部湿啰音及双下肢水肿情况。追踪病人出院后30 d心血管不良事件(包括心力衰竭再住院、心脏病并发症、各种恶性心律失常、心源性死亡等)发生率、心率、血压、肝功能、肾功能、电解质、心脏超声等。

1.4 疗效判定标准 主要根据治疗前后病人的临床症状、体征和右心功能的总体变化来评估疗效,并参照《疾病治疗效果评定标准》以及NYHA、美国心脏病学会(AHA)关于心功能的分级标准。显效:治疗后病人原有的1个以上的症状和(或)异常体征显著改善或消失,而心功能分级提升>2级;有效:治疗后病人原有的1个以上的症状和(或)异常体征有所改善,而心功能分级提升1级;无效:治疗后病人原有的1个以上的上述临床症状和(或)异常体征未能好转甚至进一步恶化,而心功能也未见改善,甚至有所恶化。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 两组年龄、性别、体重、心功能、消化道症状、呼吸道症状、肺部啰音、双下肢水肿等情况比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 两组临床疗效比较 治疗后,观察组总有效率(85.19%)高于对照组(68.51%),差异有统计学意义(χ2=4.216,P=0.033)。

2.3 两组脏器损伤指标比较 治疗前,两组Scr、血钠、血钾、NT-proBNP水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后,观察组血钠、血钾、NT-proBNP较对照组明显改善,差异均有统计学意义(P<0.05);两组Scr水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组Scr、血钠、血钾、NT-proBNP水平比较(±s)

2.4 两组sST2、和肽素及CysC水平比较 治疗前,两组sST2、和肽素及CysC水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后,观察组sST2、和肽素、CysC水平较对照组降低,差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组sST2、和肽素、CysC水平比较(±s)

2.5 两组PASP、MPAP、MPI、RVEDD比较 治疗前,两组RVEDD、PASP、MPAP、MPI比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后,观察组RVEDD、PASP、MPAP、MPI较对照组降低,差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组PASP、MPAP、MPI、RVEDD比较(±s)

2.6 sST2、和肽素、CysC水平与老年肺源性心脏病心力衰竭再住院的相关性分析 治疗后sST2(r=0.604,P=0.038)、和肽素水平(r=0.648,P=0.023)与老年肺源性心脏病心力衰竭再住院率呈正相关。CysC与老年肺源性心脏病心力衰竭再住院率相关性差异无统计学意义(r=0.413,P=0.183)。

2.7 sST2、和肽素和CysC对预后的预测价值 ROC曲线结果显示,sST2、和肽素和CysC联合预测老年慢性肺源性心脏病心力衰竭病人不良事件发生的ROC曲线下面积(AUC)为0.778,高于sST2(AUC为0.736)、和肽素(AUC为0.722)及CysC(AUC为0.625)各单一指标的预测价值。 详见图1。

图1 sST2、和肽素、CysC联合预测老年慢性肺心病心力衰竭病人不良事件发生的ROC曲线

3 讨 论

老年慢性肺源性心脏病由肺组织长期慢性病变导致肺动脉高压,最终发生右心衰竭。肺动脉压升高是中心环节,心力衰竭是其终点结局。肺动脉高压所致右心衰竭是肺血管阻力增高引起右心容量超负荷或水钠潴留,导致致死性循环崩溃,甚至发生猝死[3]。临床通过心脏超声测量RVEDD、PASP、MPAP实现右心功能的无创评估。

生长刺激表达基因2蛋白(ST2)是白细胞介素-33(IL-33)的配体,IL-33/ST2轴作用于不同组织器官起到保护或者加重疾病的作用[4]。sST2是炎症和心肌牵张力的机械超负荷指标[5],受机械应力诱导而升高,与心力衰竭预后有密切关系,因sST2不受病人年龄、性别、体重、肾功能和基础心脏疾病及心房颤动等影响,其水平一定程度上可体现病情恶化程度,可有效地预测心血管不良事件的发生[6]。和肽素是维持血流动力学稳定及调节渗透压和中枢神经系统的精氨酸加压素(AVP)前体物,作为内源性应激标志物对心脑血管以及呼吸系统疾病危重症的早期评估具有预警价值[7],感染、缺氧、酸中毒及低血压状态下均使其释放增加,且与病情严重程度密切相关[8]。本研究相关性分析发现,sST2、和肽素水平与老年肺源性心脏病心力衰竭病人再住院率呈正相关。CysC是具有调节免疫系统、抗菌、抗病毒的内源性半胱氨酸蛋白酶抑制剂,在心力衰竭心室重构、氧化应激、炎症反应等机制中起重要作用。CysC是早期肾损伤的指标,与慢性心力衰竭的发生发展有关。Matana[9]研究发现,CysC水平与慢性心力衰竭严重程度及预后有密切的关系。Akkus等[10]研究发现右室舒张功能不全导致CysC升高。Kim等[11]研究提示CysC和尿酸联合预测慢性心力衰竭的心脏终点事件及再住院率效果较好。本研究结果显示,治疗前两组sST2、和肽素、CysC水平比较差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后,观察组sST2、和肽素、CysC水平较对照组明显降低(P<0.05);ROC曲线分析显示,sST2、和肽素和CysC联合检测对老年肺源性心脏病心力衰竭病人心血管不良事件发生有一定的预测价值。

本研究结果显示,观察组总有效率(85.19%)高于对照组(68.51%),差异有统计学意义(χ2=4.216,P=0.033)。左西孟旦可改变钙离子结合信息传递,降低肺毛细血管楔嵌压及肺动脉压,拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统,抑制心肌细胞的凋亡和重构[12],还可抑制磷酸二酯酶,增强心肌收缩力,改善心脏的舒张功能,降低收缩期肺动脉压,而心率、心肌耗氧量无明显变化;同时能够抗炎、抗氧化、逆转顿抑心肌的收缩力,减少钙负荷改变引起的恶性心律失常[13];因其选择性扩张肾血管,改善肾循环灌流,因此,左西孟旦优于传统的正性肌力药物,其可减少老年肺源性心脏病心力衰竭急性期病人心血管不良事件的发生。

托伐普坦是肺动脉高压导致右心衰竭的理想利尿药,其可通过提升血浆胶体渗透压,增加有效肾血流量,缓解肾淤血,调节体内酸碱平衡,抑制水重吸收,减轻心脏容量负荷,且不降低有效循环血容量,抑制心室重构,改善心功能[14-15]。治疗前,两组RVEDD、PASP、MPAP、MPI比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后,观察组RVEDD、PASP、MPAP、MPI较对照组降低,差异均有统计学意义(P<0.05)。其中,MPI值升高表示右室肌整体功能降低。

左西孟旦联合托伐普坦能够有效降低老年肺源性心脏病心力衰竭病人的肺动脉压,改善心功能,降低sST2、和肽素、CysC水平,有效缓解临床症状,较传统强心剂和利尿剂安全性高,不良反应少,临床疗效确切。本研究样本量相对较少,需要开展大规模的随机对照试验,来提供更高级别的医学证据指导临床应用。

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