冠心宁注射液联合曲美他嗪对冠心病合并心力衰竭病人的心肌保护作用

李 楠,梁会娟

冠心病是由冠状动脉狭窄、痉挛或阻塞诱发心肌缺血、缺氧而引起的一种心血管疾病,心力衰竭是其常见并发症,合并心力衰竭后病人心脏泵血功能下降,心排血量绝对或相对不足,不足以满足机体需求,病人可表现为胸闷、气喘、呼吸困难等症状,不但影响病人日常生活,严重者还可导致病人死亡[1-2]。强心剂、利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)等均是治疗冠心病伴或不伴心力衰竭的常见药物,但随着病人病程的延长,仍无法控制心功能的继续恶化。药物治疗是冠心病合并心力衰竭的主要治疗方式,如曲美他嗪属于强效抗心绞痛药物,其可有效调控心肌细胞的能量代谢,对于合并心力衰竭的冠心病病人尤为适用,然而其对病人心功能的远期预后效果有限[3]。近年来,中医药在心血管疾病方面的治疗优势越来越突出。中医认为冠心病属“胸痹”“心悸”等范畴,瘀血阻滞是其主要病机。心力衰竭属“水肿”范畴,气血亏损、心脉不通、瘀血阻滞是导致其发病的主要因素,故而中医认为应以活血化瘀、疏通经脉、扶正祛邪、平衡阴阳为治则[4]。冠心宁注射液可活血化瘀、通脉养心,现代药理学研究也显示,其可扩张冠状动脉血管,改善血流动力学,广泛应用于心血管疾病的治疗[5]。本研究主要探讨冠心宁注射液对冠心病合并心力衰竭病人的心肌保护作用,并分析其对病人凝血功能的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2021年1月—2022年7月收治的94例冠心病合并心力衰竭病人的临床资料,分为对照组(40例)与观察组(54例)。纳入标准:符合《心血管疾病防治指南和共识—2013》[6]中冠心病、慢性心力衰竭诊断标准,并经心电图、冠状动脉造影等相关检查确诊者;依据《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗专家共识》[7]辨证为心血瘀阻证,症见胸痛、唇舌紫暗者;年龄45～75岁;各项临床资料齐全者;美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅰ～Ⅲ级者。排除标准:急性心力衰竭者;同时伴有其他心脏疾病者,如心肌炎、风湿性心脏病、急性冠脉综合征、心瓣膜病、心律失常等;肝、肾功能明显异常者;恶性肿瘤或伴有其他血液系统疾病者;治疗前3个月内有出血或有出血倾向者等。对照组,男22例,女18例;年龄47～68(57.60±6.35)岁;病程1～8(4.03±1.12)年;NYHA心功能分级:Ⅰ级10例,Ⅱ级15例,Ⅲ级15例。观察组,男29例,女25例;年龄48～70(58.13±6.63)岁;病程1～8(4.19±1.32)年;NYHA心功能分级:Ⅰ级14例,Ⅱ级18例,Ⅲ级22例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 研究方法 入院后两组病人均接受强心、利尿等常规治疗,单硝酸异山梨酯缓释片(鲁南贝特制药有限公司,国药准字H19991039,规格:每片40 mg)口服,每次40 mg,每日1次;地高辛片(上海上药信谊药厂有限公司,国药准字H31020678,规格:每片0.25 mg)口服,每次0.25 mg,每日1次;呋塞米片(龙晖药业有限公司,国药准字H23021902,规格:每片20 mg)口服,每次20 mg,每日1次;琥珀酸美托洛尔缓释片(东莞市阳之康医药有限责任公司,国药准字H20213975,规格:每片47.5 mg)口服,每次47.5 mg,每日1次;盐酸贝那普利片(北京诺华制药有限公司,国药准字H20030514,规格:每片10 mg)口服,每次10 mg,每日1次;缬沙坦胶囊(湖南千金湘江药业股份有限公司,国药准字H20103521,规格:每片80 mg)口服,每次80 mg,每日1次。对照组在常规治疗基础上给予盐酸曲美他嗪片(瑞阳制药股份有限公司,国药准字H20066534,规格:每片20 mg),口服,每次20 mg,每日3次;观察组在对照组基础上联合冠心宁注射液(正大青春宝药业有限公司,国药准字Z13020779,规格:每支10 mL)治疗,10～20 mL加入5%葡萄糖注射液500 mL稀释后静脉输注,每日1次。两组均连续治疗14 d。

1.3 观察指标 ①心功能:治疗前后分别采用心脏彩色多普勒超声(荷兰Philips公司,型号:EPIQ7c)检测心排血量(CO)、每搏输出量(SV)、心脏指数(CI),并计算左室射血分数(LVEF)。②N末端脑利钠肽前体(NT-proBNP)水平:抽取病人静脉血约5 mL,离心后分离血清,采用电化学发光法检测血清NT-proBNP水平。③凝血功能:采集病人静脉血约5 mL,离心分离血浆,采用全自动凝血分析仪(日本sysmex公司,型号:CA-510)检测血浆凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)及纤维蛋白原(FIB)水平。④记录所有病人治疗期间不良反应发生情况。

1.4 临床疗效评价 依据《心血管疾病防治指南和共识—2013》[6]评估两组治疗后临床疗效,显效:各项临床症状明显减轻,LVEF增加至少50%,NYHA心功能分级至少改善2级;有效:临床症状有所改善,LVEF增加至少20%,但不超过50%,NYHA心功能分级至少改善1级;无效:未达上述标准,甚至恶化;总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 观察组治疗总有效率明显高于对照组(96.30%与80.00%,P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较 单位:例(%)

2.2 两组治疗前后心功能指标比较 治疗前两组CO、SV、CI及LVEF比较,差异均无统计学意义(P>0.05);与治疗前比较,治疗后两组CO、SV、CI及LVEF均升高,且观察组高于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后心功能指标比较(±s)

2.3 两组治疗前后NT-proBNP水平比较 治疗前两组血清NT-proBNP水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后两组血清NT-proBNP水平均较治疗前降低,且观察组低于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后NT-proBNP水平比较(±s) 单位:pg/mL

2.4 两组治疗前后凝血功能比较 治疗前两组PT、APTT及血浆FIB水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组PT、APTT均较治疗前延长,且观察组长于对照组;两组血浆FIB水平均降低,且观察组低于对照组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后凝血功能比较(±s)

2.5 两组不良反应发生情况比较 治疗期间,两组均未出现严重不良反应,两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表5。

表5 两组不良反应发生情况比较 单位:例(%)

3 讨 论

随着我国人口老龄化的加剧及饮食习惯等的改变,心脑血管疾病如冠心病等的发病率越来越高,而心力衰竭是冠心病病人的主要也是最常见合并症之一,也是导致冠心病病人死亡的主要因素[8]。常规西药如强心剂、利尿剂、钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂及ACEI等均可在一定程度上对冠心病合并心力衰竭病人心绞痛等症状起到改善作用,减少心肌耗氧量,但远期预后不佳。曲美他嗪属于心肌代谢药物,可对抗细胞内三磷酸腺苷(ATP)含量下降,维持细胞内环境稳定及Na-K泵的正常转运,减少心肌细胞内Na+、Ca2+聚集,进而降低血管阻力,有效增加冠状动脉血流量,降低心脏负荷及心肌耗氧量[9],Wu等[10]研究还发现,曲美他嗪可通过抑制心肌过度自噬来干预心肌缺血/再灌注损伤,但对病人心功能的远期改善效果及预后并不理想。

冠心病合并心力衰竭病人肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)及心肌能量代谢均异常,心肌细胞超微结构被破坏,使冠状动脉收缩、狭窄,血流受阻,心脏负荷增加,加之炎症反应的影响可促使心室重构,进一步加重心力衰竭症状,降低病人心功能[11]。中医认为心脉不通、气血亏损、瘀血阻滞等因素最终导致“胸痹”“水肿”等的发生,故而应活血化瘀、疏通经脉、扶正祛邪、平衡阴阳[12]。冠心宁注射液是从中药丹参和川芎中提取有效成分后精制而成的中药制剂,可活血化瘀、通脉养心,尤其适用于中医辨证为心血瘀阻证的冠心病伴或不伴心绞痛,或冠心病伴或不伴心力衰竭的病人。现代药理学研究显示,丹参可扩张冠状动脉,增加冠状动脉血流量,还可清除氧自由基,调节心肌能量代谢,稳定心肌细胞膜,进而起到保护心肌细胞的作用。川芎可缓解平滑肌痉挛,降低循环阻力,有效减轻心脏负荷,进而改善心功能;此外,其还可稳定动脉粥样硬化斑块,抗缺血-再灌注损伤[13-14]。刘俊雄等[15]的一项基础性实验研究显示,丹参主要成分丹参素可通过与小鼠心脏中的内质网Ca2+渗漏通道SEC61α相互作用,起到保护心肌梗死小鼠受损心肌的作用。惠贤瑞等[16]采用转录组学探讨冠心宁抗小鼠缺血再灌注损伤的作用机制,指出冠心宁通过调节多种蛋白表达激活过氧化物酶体增殖物激活受体(PPAR)信号通路,进而改善氧化应激对缺血再灌注损伤的保护作用。本研究结果显示,观察组治疗后各项心功能指标(CO、SV、CI、LVEF)及治疗总有效率均明显高于对照组,血清NT-proBNP水平低于对照组,且两组总不良反应发生率比较差异无统计学意义,提示采用冠心宁注射液联合曲美他嗪治疗冠心病合并心力衰竭,对病人心功能各项指标的改善效果更为明显,更有助于减轻心肌损伤程度,提高其整体临床治疗效果,安全有效,与相关研究[17]结果一致。

现代医学认为,冠心病合并心力衰竭病人凝血功能异常,血管壁受损后组织因子及胶原暴露可激活凝血因子,促进纤维蛋白及血栓形成,而血栓形成又是促进诱发心血管疾病的主要因素之一,如此形成恶性循环[18]。PT、APTT分别反映外源性和内源性凝血情况,是凝血系统常用的考察指标;FIB是具有凝血功能的蛋白质,血管损伤后,其可通过凝血酶酶促转化为纤维蛋白,随后转化为基于纤维蛋白的血凝块,形成血栓[19]。丹参、川芎均是活血化瘀类的代表中药,其主要通过抑制血小板活化、黏附与聚集来降低血浆黏度,改善机体微循环及凝血、纤溶系统功能,二者及其制剂也是临床常用的预防血栓的中药[20-21]。本研究结果显示,治疗后两组PT、APTT均延长,且观察组长于对照组。两组血浆FIB水平均降低,且观察组低于对照组。提示冠心宁注射液联合曲美他嗪可更有效地改善冠心病合并心力衰竭病人凝血功能,降低血栓形成风险。但本研究仅在前人研究的基础上分析了冠心宁注射液保护受损心肌及抗缺血再灌注损伤的作用机制,其更完善的作用机制仍需进行大量的基础研究证实。

综上所述,在常规治疗基础上给予冠心宁注射液联合曲美他嗪可更有效地改善冠心病合并心力衰竭病人凝血功能,保护受损心肌,减轻心肌损伤程度,改善病人心功能,且安全性较好。

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