“肝心”通养论治汗证
2023-06-27华元元张进军张桂芳张士福
华元元 张进军 张桂芳 张士福
【摘 要】 文章以小儿汗证、胖人汗证、围绝经期汗证、年老体虚汗证为例总结了张进军教授治疗汗证经验。其认为汗证病位虽在心,但致因在肝,故可从肝心通养论治汗证,强调从肝养心,通养结合,运用柔肝,疏肝,调肝,泻肝等法而达通心、養心之用。
【关键词】 汗证;肝心通养;从肝养心
【中图分类号】R255.9 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517(2023)01-0073-04
Treatment of Sweat Syndrome by “Liver and Heart” Nourishing
HUA Yuanyuan1 ZHANG Jinjun2* ZHANG Guifang1 ZHANG Shifu1
1.Anhui University of Chinese Medicine,Hefei 230038,China;
2.The First Affiliated Hospital of Anhui University of Chinese Medicine,Hefei 230031,China
Abstract:Taking childrens sweat syndrome, fat peoples sweat syndrome, perimenopausal sweat syndrome and old body deficiency sweat syndrome as examples, this paper summarizes Professor Zhang Jinjuns experience in the treatment of sweat syndrome. Professor Zhang believes that although the disease location of sweat syndrome is in the heart, the cause is in the liver, so we can treat sweat syndrome from the theory of liver and heart dredging and nourishing, emphasizing the combination of liver and heart nourishing, and using the methods of softening the liver, soothing the liver, regulating the liver and purging the liver to achieve the purpose of dredging the heart and nourishing the heart.
Keywords:Sweat Syndrome;Liver Heart Nourishing;Nourishing the Heart From the Liver
汗为心之液,因心主血脉,汗血同源,如《医宗必读》中言“心之所藏,在内者为血,在外者为汗”[1]。又心主神明,汗由神统,如《景岳全书》曰:“凡大惊恐惧,皆能令人汗出”[2]。故心之功能正常在通在养,通为通心脉,养为养心神,若心之通养功能失调则出病汗。张进军主任是国医大师徐经世的第六批师承弟子,论治汗证经验丰富。张进军主任承其恩师徐经世从肝因分析入手论治汗证的思路,认为心为君主之官主静,其之功能失调多不在于本身,而由于肝,因肝为将军之官主动,内寄相火,若相火扰动君火则心之通养功能失调而发为汗证。以临床所见四类易出汗人群而言,小儿汗出乃由肝常有余,灼伤心阴;肥胖者汗出乃由肝郁脾虚,心阳不振;围绝经期女性汗出由天癸渐竭,心肝血虚;老年体虚者汗出则由肝失疏泄、心脉瘀阻所致。故汗证病位虽在心,致因在肝,而以柔肝,疏肝,调肝,泻肝等法而达通心,养心之用,运用桂枝加龙骨牡蛎汤、一贯煎、痛泻要方、苓桂术甘汤、酸枣仁汤、生脉饮、血府逐瘀汤等方而收效。此为肝心通养论治汗证之理。现将张进军主任肝心通养论治汗证经验总结如下。
1 小儿汗证
1.1 病因病机:肝常有余,灼伤心阴 小儿作为特殊人群与成人病理生理有所不同,其肝常有余,即生理上为纯阳之体,生机勃勃,发育旺盛,故为木属性。如《幼科发挥》提及: “肝常有余……此却是本脏之气也,盖肝乃少阳之气,人之初生,如木之方萌,乃少阳生长之气,以渐而壮,故有余也。”[3]病理上因肝气生发太过,疏泄失职,肝阳上亢,易从阳化热,所谓气有余便是火,从脏腑五行理论论述,肝属木内寄相火,心属火内寄君火,为母子关系,若相火扰动君火,灼伤心阴,阴不敛阳,则阴液失固,热迫汗出。故有“小儿有病则热,热则汗出,此与大人异也”的病机特点[4]。临床症见:自汗盗汗、夜啼易惊、易于外感等,舌红苔薄脉细数。
1.2 治法方药:柔肝养阴,平衡阴阳 小儿汗证乃由肝常有余,灼伤心阴所致,故治疗上张进军主任以柔肝养阴、平衡阴阳为大法,方选桂枝加龙骨牡蛎汤加减。桂枝主入心经,通阳化气;白芍主入肝经,敛阴养血;两药相合,肝心同治,通养结合,调和营卫。张进军主任临证运用并非全部套用原方,而以白芍用量数倍于桂枝,突出了其敛阴和营止汗之功[5]。煅龙骨、煅牡蛎入肝、心经,功能平肝潜阳,镇惊安神,二者相须为用平调阴阳且无敛邪之弊,以收敛阴止汗之用。如岳美中言二药“能摄纳飞越之阳气,收敛簸摇之阴气”[6]。
1.3 典型医案 患儿某,男,6岁,2021年10月13日初诊,主诉:自汗、盗汗2年余。患儿平素易感冒,好动不安,动则汗出,入睡后汗出如豆,浸湿衣被,夜啼易惊,纳差体瘦,大便偏干,舌淡苔薄白,脉弦缓。中医诊断:汗证(肝阳上亢,肺脾不足证)。处方:桂枝5 g,炒白芍10 g,煅龙骨15 g,煅牡蛎15 g,黄芪10 g,防风6 g,白术10 g,浮小麦15 g,陈皮6 g,鸡内金10 g,五谷虫3 g,甘草6 g。7剂,水煎服,一日1剂,早晚各1次。2021年10月20日复诊,患儿夜间汗出明显减少,食欲增加,予初诊方再投7剂,同时辅以琥珀粉每晚临睡前外敷脐中,治疗后患儿诸症悉平。
按:本案乃由小儿肝常有余,灼伤心阴;生发太过,肺脾相对不足,卫表不固以致自汗盗汗,治以柔肝养阴,健脾固卫为法。方选桂枝加龙骨牡蛎汤合玉屏风散加减。前方平肝潜阳,收敛止汗,奉养于心[7]。后方益气健脾,固表止汗,對于本方张进军主任临证重用防风,因防风除疏风邪外还可散肝郁、顺肝用,与陈皮、白芍、白术相伍又寓有痛泻要方之意,功在扶土抑木。因患儿存在脾常不足的特点,以陈皮、鸡内金、五谷虫醒脾和胃,尤其五谷虫为张进军主任所擅用,该药消积导滞之力非它药所能及,且能开胃健脾,使患儿食欲大增,《本草纲目》云其“治小儿诸疳积、疳疮、热病谵妄”[8]。又因小儿服药不便,依从性较差,故二诊巧用琥珀粉敷脐,该药入心、肝经,具有镇惊安神、宁心止汗之效,外敷神阙,可使药力浸润于下[9]。诸药配伍从肝养心,兼顾肺脾而收功。
2 胖人汗证
2.1 病因病机:肝郁脾虚,心阳不振 胖者多郁,研究表明,肥胖患者中焦虑、抑郁、进食障碍三种心理表现的发生率显高于常人[10]。郁即郁结、郁滞之意,气先为病,首责于肝脏。肝气郁结,疏泄失调,以致木郁土壅,脾胃运化不及,水谷精微失于输布,化为痰浊膏脂,形成肥胖[11]。又肥人多痰湿,水湿痰饮,上扰于心,阻滞阳气的运行,心阳不振,则失固摄之能,津液代谢失常,故动则汗出。正如《医宗必读》中曰“心阳虚不能卫外而为固,则外伤而自汗”。症见形体肥胖、动则汗出,身重乏力、脘腹胀满、便溏不爽、舌红苔白腻脉沉等。
2.2 治法方药:疏肝健脾,温通心阳 考之肥人汗证乃由肝郁脾虚,痰浊上扰于心,心阳不振所致,故张进军主任治以疏肝健脾,温通心阳为法,祛痰化湿则需贯穿始终。方用痛泻要方合苓桂术甘汤加减。前方抑肝扶脾,方中白芍缓肝气而柔肝,养肝体以配阳,故《本草备要》称其可“泻肝实,安脾肺”。防风辛能散肝,香能舒脾,风能胜湿,为疏肝理脾之要药,白术燥湿健脾,陈皮行气理气、燥湿和胃,四药合用泻肝散肝、健脾醒脾[12]。后方为温阳利水,实为桂枝甘草汤加茯苓、白术组成,桂枝甘草汤温振心阳,《伤寒论》言“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之”[13],明确本方通过振奋心阳而达止汗之功。茯苓、白术配伍为治中焦水湿痰饮经典组合,与桂枝甘草相伍通阳利湿,汗出得止[14]。两方相合,疏肝健脾,祛痰化湿,温通心阳,而达肝心通养以止汗之功。
2.3 典型医案
刘某,男,28 岁。2021年12月6日初诊,主诉: 头胸部汗多1月余。现病史: 患者形体肥胖,身高172 cm,体重100 kg,BMI 33.8 kg/m2,近1月反复出现自汗盗汗,以头胸部为主,运动后大汗淋漓,汗出肢冷,伴有心慌胸闷,面红油腻,全身乏力,大便不成形,睡眠打鼾,舌体胖大,苔黄厚腻黏,脉沉滑数。中医诊断:汗证(肝郁脾虚证)。处方:炒白芍30 g,防风10 g,陈皮10 g,炒白术10 g,茯苓30 g,桂枝6 g,煅龙骨20 g,煅牡蛎20 g,石菖蒲10 g,黄连5 g,竹茹10 g,煨葛根25 g,甘草6 g。14剂,水煎服,一日1剂,2次分服。2021年12月20日复诊,患者诉汗出、乏力明显好转,体重下降2 kg,予初诊方去石菖蒲、黄连,继服7剂,后患者汗止病愈。
按:本案是肥胖患者肝郁脾虚,心阳不振所致汗证,以疏肝健脾、温通心阳为大法。方选痛泻要方合苓桂术甘汤加减。前方泻肝之实,补脾之虚,扶土抑木;后方上温心阳,中健脾胃,下利水湿。加煅龙牡固涩止汗,石菖蒲开窍豁痰、宁心安神,《本草撮要》称其“功专升发心阳。”黄连泻心肝火,竹茹清化热痰,煨葛根升阳止泻,全方土中泻木、淡渗利水、温阳化饮而起敛汗减重之用。二诊诸症悉减,稍事更删,继服前方。
3 围绝经期汗证
3.1 病因病机:天癸渐竭,心肝血虚 潮热汗出是围绝经期妇女常见症状。张进军主任认为其病机在于心肝血虚,阴阳失衡。《素问·上古天真论》云:“七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,形坏而无子也”[15]。因女子绝经前后,太冲脉衰,天癸逐渐耗竭,血海亏虚,使精血无以化生,肝藏血而无源,无以调节血液充于脉道以致心血虚,心失所养。肝体(藏血)受损,肝用(疏泄)失调,故绝经前后女性情志易于郁结,化热伤阴,终至阴血亏虚无以敛阳,相火沸腾,肝阳上亢,阴阳失衡。临床症见:潮热汗出,失眠多梦,月经不规则等,舌暗红苔薄脉弦。
3.2 治法方药:调肝养心,养血安神 对于女性围绝经期天癸渐竭、心肝血虚的汗证,张进军主任治以调肝养心,养血安神为主,方以一贯煎合酸枣仁汤最为切体。前方中重用生地黄主入心肝经,养心阴清热血,与滋养肝肾之阴血的枸杞子相互配伍能滋肾水以养肝体,北沙参、麦冬入肺胃经,养金水以制木用,当归活血养血以养肝体,川楝子疏肝解郁以顺肝用。六药联用恰适肝体阴而用阳之性,共奏疏肝气而不伤阴血,养阴血而不遏制肝气之效[16]。后方中重用酸枣仁主入心肝经,养心阴,益肝血,有宁心除烦,安神敛汗,安和五脏之效,故能从肝养心,肝心兼顾,起到枢纽串联作用。川芎辛散独入肝经,上行头面,下行血海,通达气血。甘草缓急和中,茯苓健脾安神,知母清心除烦[17]。前方为滋阴疏肝,后方为养心安神,合用肝心通养而收敛汗之功。
3.3 典型医案 张某,女,48岁,2021年5月31日初诊。主诉:阵发性潮热汗出1年余。刻症:潮热汗多,夜间尤甚,情绪急躁时加重,面色潮红,心悸焦虑,形体偏胖,时有腰膝酸软,已绝经1年,眠浅易醒,大便干燥难解,2~3天一行,舌红苔薄,脉弦。中医诊断:汗证(阴虚阳浮证)。处方:生地黄20 g,北沙参20 g,麦冬15 g,当归10 g,川楝子10 g,煅龙骨20 g,煅牡蛎20 g,碧桃干30 g,酸枣仁30 g,川芎10 g,知母10 g,茯苓10 g,桃仁9 g,苦杏仁9 g,甘草6 g。14剂,每日1剂,早晚各1次,水煎服。2021年6月14日二诊:患者潮热汗出缓解,便秘好转,但仍手足心微微汗出。考虑其为长期心肝血虚,需改为小方久服巩固治疗,以善其后。处方:槐花30 g,炒桑叶15 g,碧桃干30 g。三味药煎水代茶频饮,30剂,一日1剂。
按:本案系心肝血虚、阴虚阳浮所致围绝经期妇女汗证,治以调肝养心,养血安神。方选一贯煎合酸枣仁汤加减。前方滋水涵木使肝体得养,肝用自如;后方养心益肝,养血安神。临诊并酌情配伍煅龙骨、煅牡蛎等平肝潜阳、从肝养心;足量碧桃干宁心敛汗;血虚津亏,肠燥秘结,故用桃仁、苦杏仁润肠通便;两方配伍肝心同治,潜阳和阴而汗自敛。更年期妇女长期心肝血虚,止汗乃非一日之功,需缓以图之,槐花清心泻肝,碧桃干宁心敛汗,炒桑叶清肝热、抑肝阳、止盗汗。三者煎水代茶饮,肝心同治,疗效颇佳。
4 年老体虚汗证
4.1 病因病机:肝失疏泄,心脉瘀阻 老年患者多有几种基础疾病(如糖尿病、高血压、冠心病、脑梗死等),加之年老体衰,脏腑功能衰退,故年老体虚者肝肾阴亏为其常态。肝体受损,肝用不及,疏泄失职,导致肝气郁结,气机阻滞。另一方面,心主血脉,气行则血行,血的运行除了以心为动力外,有赖于肝气的疏泄。若肝失疏泄,则气血运行不畅,久之宛陈堆积,则致胸中气滞血瘀,汗出异常。临床症见:自汗盗汗、胸闷憋气,动则益甚,心烦失眠、大便偏干等,舌暗苔偏腻,脉弦涩。
4.2 治法方药:疏肝解郁,养心通络 由肝失疏泄,心脉瘀阻所致的年老体虚患者汗出,张进军主任治以疏肝解郁,养心通络为法,方用血府逐瘀汤合生脉饮加减。血府逐瘀汤乃由四逆散合桃红四物汤加牛膝、桔梗组成。四逆散行气疏肝解郁,桃红四物汤养血活血化瘀,两方相合,肝心通养。牛膝主降引血下行,桔梗主升引药上行,两者一升一降,贯通上下气血,使血活气行,气血同治,汗证自消[18]。正如王清任《医林改错》所言“竟有用补气、固表、滋阴、降火,服之不效,而反加重者,不知血瘀亦令人自汗、盗汗,用血府逐瘀汤,一两付而汗止。”[19]生脉饮为益气养阴敛汗的代表方,人参大补元气,麦冬养阴清热,五味子酸收止汗,三药合用,使脉气得充,汗出自止。
4.3 典型医案 李某,男,74岁,2021年7月18日初诊,素有糖尿病、高血压、冠心病病史,服用降糖、降压、抗凝等药物,指标尚稳。但神疲乏力,频频汗出,动则尤甚,情绪急躁易怒,时有胸闷憋气感,心烦失眠,纳可,大便偏干,舌暗苔腻微黄,脉弦涩。中医诊断:汗证(气滞血瘀证)。处方:桃仁9 g,红花 10 g,生地 20 g,赤芍 10 g,川芎 10 g,牛膝 15 g,桔梗 10 g, 柴胡 10 g,北沙参20 g,麦冬15g,五味子10g,煅龙骨20 g,煅牡蛎20 g,远志10 g,酸枣仁25 g,甘草6 g。14剂,水煎服,一日1剂,分 2次温服。2021年8月2日二诊出汗明显减少,诸症好转,但有口苦心烦,考之乃由相火沸腾使然,故于初诊方中加用龙胆草6 g清泻相火,7剂后汗出大减,仅在稍活动后有汗,嘱继服中药以巩固。
按:本案患者乃高龄,基础疾病较多的患者,平素情志失调,郁怒伤肝,肝失疏泄,氣机郁滞,血行不畅,心脉瘀阻,气滞血瘀故汗出异常。心肾不交,故心烦失眠,但心肾不交乃由胸中气滞血瘀产生格拒,水火不能相济所致。故治以行气活血,调肝养心为大法,方以血府逐瘀汤合生脉饮加减。前方既解血分之瘀阻又行气分之郁滞,祛瘀而生新血,活血而不耗血,使“血府”之瘀血去而气机条畅,以通为主[20-21]。后方益气养阴,脉气得充,汗止阴存,补养为要。两方合用,养中寓通,通中有养,取效快捷。但临床非原方套用,张进军主任多将北沙参代替人参以增强养阴之功,四物只取生地、芍药、川芎三物。加用酸枣仁从肝养心,远志化痰安神,煅龙牡平肝潜阳,收敛止汗。全方合用体现“肝心通养、调和气血”的思想。
5 结语
综上所述,张进军主任认为汗证病位在心,致因在肝,临证论治需虚实兼顾,肝心同治,通养结合,“通”即疏肝气和通心脉,“养”即养肝血和养心神,即使病属虚象,以“养”为主,“通”寓其中,肝心通养而汗自敛。
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(收稿日期:2022-05-05 编辑:杜玲玉珊)