基于“先天生后天后天养先天”论治小儿遗尿伴隐形脊柱裂

2023-06-27陈林睿杨青

中国民族民间医药·下半月 2023年3期

陈林睿杨青

【摘要】

小儿遗尿症是一种儿科常见疾病，在治疗过程中常出现病情迁延或反复发作，特别是伴有隐形脊柱裂的患儿。杨青主任认为此类患儿先天禀赋不足继而影响后天之本的充盈，肾虚导致脾运化受阻，水谷之精化生无源，肾精亦不得滋养。本病总体以虚为主，治疗当以脾肾为主，以补益为治疗大法。但小儿本就脏腑娇弱，不耐攻补，故杨青主任从“先天生后天，后天养先天”进行诊治。通过对脾的调护改善患儿体质，恢复脾的运化功能，以水谷之精滋养肾中先天之精。从整体考虑，治病求本，并重视对患儿生活管理及心理引导，取得了显著的临床疗效。

【关键词】

小儿遗尿症；隐形脊柱裂；先天之本；后天之本；诊疗经验

【中图分类号】R272.6 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2023）06-0061-05

From the “Born， Acquired Congenital” Treatment of Children Enuresis with Invisible Spina Bifida

CHEN Linrui1 YANG Qing2*

1.Special Master Training Base of Wuhu Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to

Anhui University of Traditional Chinese Medicine， Wuhu 241000，China；

2.Wuhu Hospital of Traditional Chinese Medicine， Anhui Province， Wuhu 241000，China

Abstract：

Pediatric enuresis is a common pediatric disease， in the process of treatment is often delayed or repeated attacks， especially in children with invisible spina bifida.Yang Qing director think such children congenital endowment deficiency will affect the filling of the filling， kidney deficiency spleen transport， essence biochemical passive， kidney essence also shall not nourish， the disease overall with deficiency， treatment， treatment， for children with weak viscera， so Yang Qing director to “born， nurture congenital” to cure， through the spleen to improve children constitution， restore the spleen transport function， congenital nourishing kidney， from the whole consideration， cure， and pay attention to childrens life management and psychological guidance， has achieved remarkable clinical effect.

Keywords：

Pediatric Enuresis; Recessive Spina Bifida; Congenital; Acquired; Diagnosis and Treatment Experience

遗尿症最初来自于希腊语的Enourein，是一种与孩子实际年龄或成熟度不匹配的，无法自控的排尿行为，多见于适学年龄儿童，且男生占大多数。当前全球小儿尿控联合会推荐的遗尿症界定范围是年龄＞5岁，且每月≥1次夜间不自主漏尿，总持续时间超过3个月［1］。中国儿童遗尿管理协作组织倾向于采用美国精神疾病诊断和统计手册（第5版）的相关内容，将儿童遗尿症界定为年龄＞5岁，且平均一周≥2次夜间不自主漏尿，持续＞3个月及以上［2］。查阅有关资料［3-4］，儿童遗尿症发生机理错综复杂，西医学迄今为止仍无明确结果，对有关病因的探讨主要集中在遗传性、膀胱功能失调、抗利尿激素夜间分泌障碍、入睡苏醒功能障碍及精神心理等方面；此外还包括常见的器质性病变，如泌尿生殖系统的畸形、梗阻，包茎，以及隐形脊柱裂等。经相关调查表明，在确诊为遗尿症的病例中，伴有隐形脊柱裂的患儿约占总病例数的30%～40%［5］。隐形脊柱裂，即脊柱先天性发育畸形，作为小儿遗尿症的主要病因，常常由于其无突出特征而难以被察觉。西医学曾以手术修补骶椎裂孔，来治疗隐形脊柱裂，但效果欠佳，且多数家长较为排斥手术治疗。基于此种情况，在排除隐形脊柱裂等器质性病变导致的遗尿后，西医的治疗往往仅局限于行为训练和使用去氨加压素、遗尿警报器，或在疗效不佳时联用抗胆碱能药物或三环类抗抑郁药物。但此类药物治疗副作用明显，且复发率高、易形成依赖性［6-7］。遗尿对儿童身心健康发展危害巨大，除了易导致尿路感染外，还會严重影响患儿社交、学业等其他领域的发展，甚至影响其人格的发展，所以针对遗尿症尽早有效的治疗刻不容缓。

杨青主任从事儿科临床工作数年，临床经验丰富。随着当代医家对中医经典的不断研读揣摩，普遍认为遗尿症其本在肾但非止于肾，五脏六腑皆可致病，不同医家对于本病的病因、病机、治法、用药等方面更都有着自己独到的见解，从于作洋教授的从肺论治到黄建业教授从心论治［8-9］，从下病上治法到金水相生法［10-11］，从针灸治疗到推拿治疗等［12-13］，均取得显著疗效。本文简要阐释小儿遗尿症的中医病因病机、治疗理念及治法方药，并对杨青主任从“先天生后天，后天养先天”论治小儿遗尿伴隐形脊柱裂的治疗经验进行分享。

1 中医学对遗尿症的认识

遗尿民间俗称“尿床”，中医多将遗尿称为“溺”“遗溺”等。其最早的记载见于《素问·宣明五气》曰： “五气所病……膀胱不利为癃，不约为遗溺。”即5岁以上小儿梦中不自觉排出小便，而苏醒后方才察觉的一种疾病。症状轻者可数夜一次，症状重者可一夜数次。查阅古籍、文献，中医认为本病以虚证居多，实证较少。《灵枢·本输》曰：“三焦者……入络膀胱，约下焦。实则癃闭，虚则遗溺。”由此可知遗尿的病位在膀胱。《素问·灵兰秘典论》言：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉。”遗尿的病机关键为膀胱气化失司。膀胱与肾互为表里，以经脉相通，主司贮存和排出尿液。中医理论认为“肾主水，肾气不固，则膀胱开合失司，发为遗尿”，即膀胱的生理功能受肾的气化功能支配，因此在很长一段时间内从肾论治是小儿遗尿的主流观念［14］。

按照中医整体观念，人体是一个有机整体，尿液排泄的正常与否同五脏六腑均有密切关联，而非独肾也。小儿稚阴稚阳之体，“两有余而三不足”。肺者，水之上源而通调水道，小儿肺常不足卫外不固，六淫邪气侵犯肺脏，宣发肃降之功能受损，水道不调而导致遗尿；脾胃是人体气机升降之中枢，而小儿脾不足者，升清功能受损，清气不升而水液反下发为遗尿，或运化水液无权，土虚不足以治水而水液乱于二便，发为遗尿；肾虚者，主水无力，水液固摄无权而尿自出，发为遗尿，或肾虚气化蒸腾不力，影响膀胱之开阖，水液失约发为遗尿。小儿心肝常有余，古人云：“人之初生，神志始萌，心智清灵不易为情志所困。”但随着时代的发展，儿童培养教育方式已与以往完全不同，当今社会家长对孩子或宠溺无度、或严格管教者比比皆是。受宠溺者多娇蛮任性，稍有不顺即肝郁气滞，肝主疏泄，气滞则水液不得输布，下注膀胱发为遗尿；受苛责者多性情胆小，稍受惊吓即心气涣散，心主神，心气涣散则神无所依，亦可导致膀胱失约，发展成为遗尿。

杨青主任认为小儿脏腑娇嫩、不耐攻补，遗尿症治病求本当徐徐图之。肾主骨生髓，遗尿伴隐形脊柱裂患儿先天禀赋不足，肾之蒸腾气化作用减弱，脾之功能亦受其影响。现经过表观遗传学的角度已经证实了肾脾为先后天之本的科学性［15］，且二者可以互资互助。结合临床实际，遗尿症病位在膀胱，与脾肾密切相关，金刘完素认为糖尿病早期以脾不摄精、脾肾气虚为主要病机，并有相关提出“以先天养后天”理论论治糖尿病［16］。杨青主任认为该理论同样可以运用于遗尿伴隐形脊柱裂患儿的治疗。

2 运用“先天生后天，后天养先天”理论的依据

先天一词源于道家，即人生之先，引用入中医后指代人生之初禀受于父母之气。《灵枢·决气》言：“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精。”此可谓先天之精，《素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”先天之精乃父母所授，后天之精化生乃出于水谷之中，此言肾之所藏非独先天之精，亦包括后天水谷之精，故肾乃先天之本［17］。脾属土，居中焦，亦称“中土”，主运化，人体所纳之水谷之精在此化生气血；主升清，布散脾所化之气血营养全身，人出生后生命活动全赖于脾的支持，故与肾相对而言，称脾为后天之本，亦为“气血生化之源”。

《图书编·养肾法言》云：“肾在诸脏为最下，属水藏精。盖天一生水，乃人生身之本，立命之根也。”肾藏精，精生髓，髓通于脑；而脑者，髓之海，元神之府，生命之枢机，主宰人体生命活动，支配各脏腑正常运转。若肾虚则精不足，脑失髓养而统帅无权，进而影响脾之功能；《石室秘录·抑沉法》言：“肾为水火之宅，真阴真阳之脏”，脾主运化水谷，亦主运化水液，水液聚而成痰，脾亦被称为生痰之源。然而脾喜燥恶湿，脾土燥则运化健。《张聿青医案》云“脾胃之磨化，尤赖肾中之一点真阳蒸变”，真阳为火，即所谓火能生土。然肾中之精包括先天与后天之精，先天之精除禀受父母外再无其他来源，故肾精之充盛与否有赖于后天之精的滋养，因此顾护脾土，充养后天，助力水谷精微化生气血，先天之本亦受其益，由此论先天生后天，而后天养先天。

小儿遗尿症多病情迁延，以虚为主，伴隐形脊柱裂者亦是如此，中医学认为，脊柱是督脉循行的主要通道。《难经·二十八难》中提及“督脉者，阳脉之海，总督一身之阳气”。隐形脊柱裂患儿督脉之气运行受阻，脉中之阳气不能达下，肾失温蔼，影响膀胱气化作用；阳气通上亦受阻，神失所养，影响膀胱开阖功能，而发为遗尿。笔者总结杨青主任经验，肾主骨，隐形脊柱裂为先天骨发育不良，即先天禀赋不足，先天生后天，先天已亏，后天亦有不足，小儿脏腑娇嫩，健康儿童饮食不当都极易损伤脾胃之气，此类患儿脏腑素虛，脾运化功能欠佳，水谷之精生化乏源，脏腑机体缺乏滋养，故遗尿病情反复发作，迁延难愈。近年来有关肺亦为后天之本的理论也得到越来越多的人的认可［18］，杨青主任亦认为小儿遗尿伴隐形脊柱裂与肺脾肾三脏均有关，但仍以脾肾为主。运用“先天生后天，后天养先天”的理念来治疗此类患儿，从整体考虑，在治法方面以健脾助运为治疗大法，兼顾理肺与益肾。脾健运化之功得以恢复，则气血充足以滋养肾精，理肺助通调水道与脾运化水液相互配合，缓解肾虚水液不固之困境，逐步调理患儿体质，以达治病求本的目标。

3 中医治疗

3.1 中药治疗患儿年纪尚小，脏腑娇嫩，且伴有隐形脊柱裂，即先天禀赋不足，加之遗尿日久，未经系统诊治，导致患儿病情迁延、身体虚弱，治疗当从整体考虑，辨清主次。总结杨青主任用药经验，在治疗初期当以顾护脾胃为主，以先实后天之本，健脾助运，化生水谷以滋养肾中精气，遂以六君子汤为基础化裁使用，方药：太子参、白术、茯苓、陈皮、山药、莲子、石菖蒲、鸡内金、生地黄、蜜麻黄、炙甘草。方中太子参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮，取自六君子汤行益气健脾，和胃化痰之功。山药莲子同用，一方面健脾和胃、补中益气；另一方面患儿脾失健运，食欲不振，结合营养学可知莲子和山药还含有一定的碳水化合物、脂肪、维生素等，增加患儿营养物质的摄入［19-20］。石菖蒲醒脾、祛湿、开窍。鸡内金健胃、消食、止遗。补益药多性温，少佐生地黄以防温燥伤阴。麻黄解表平喘、利水消肿，《本草经疏》言：“麻黄之辛……通调水道”，另结合现代药理学［21］的相关内容，麻黄所含的麻黄碱对中枢系统有一定的刺激作用，可促使患儿夜间感受到尿意而起床。但考虑到患儿身体虚弱，故用蜜麻黄降低其辛散之力，且严格控制用量。

中药调理一段时间后，脾胃之气渐固，运化功能渐旺，此时须知遗尿伴隐形脊柱裂患儿脾肾皆虚，考虑脾胃运化功能孱弱，补益太多恐加重脾胃负担，故起始不妄用补肾之品，以防继生他变。经过一段时间的调理，患儿体质已有改善，然先天之本亏空日久，非一朝一夕可以补足，遂增加对先天之本的顾护。调整原方为杜仲、丹皮、泽泻、茯苓、山药、陈皮、鸡内金、生地黄、炙甘草。与原方相比去太子参、白术等益气健脾之药，加杜仲补肾益精血，丹皮、泽泻清泻相火，調整人体阴阳平衡。稍加补肾之品以配合后天之精滋养先天之本，如此先后天之本均得以充实，而遗尿症愈也。

3.2 生活管理杨青主任认为在治疗遗尿症的过程中，生活管理必不可少，如均衡的饮食，建议多食用五谷杂粮、蔬菜；日间可适当运动，但睡前应避免过度兴奋；晚餐少食用汤水或流质食物，夜晚入睡前避免大量饮水，宜养成睡前上厕所的习惯；同时可以伴舒缓的音乐入睡，使身心放松等。此外家长应协助对患儿进行憋尿练习或排尿中断练习，增强尿道括约肌和逼尿肌的收缩能力。在治疗期间每夜定时唤起患儿，待患儿处于清醒状态时排尿，帮助患儿养成正确的排尿意识和能力［22-23］。

3.3 心理疏导由于传统思想的束缚，很多家长、医生未给予小儿遗尿症足够的重视，而延误许多遗尿症患儿的诊治。遗尿症患儿多数为学龄期儿童，该阶段正是心理及人格培养的关键时期，结合埃里克森的心理社会发展阶段理论和相关研究报道，遗尿症患儿表现出注意力缺陷、焦虑抑郁、胆小自卑等不良心理问题的风险是正常孩子的四倍以上［24-25］。因此杨青主任强调在治疗时首先要和家长进行沟通，帮助家长正确认识遗尿症。医生和家长合作，帮助患儿消除恐惧、自卑等不良情绪，形成良好的心态，密切关顾患儿情绪变化，鼓励患儿勇敢面对疾病、正确对待疾病，树立战胜疾病的自信。

4 病案举隅

患儿郭某，男，9岁。2021年12月23日于芜湖市中医医院儿科初诊，因“发现身材偏矮3年”就诊，在问诊过程中，其家长诉患儿一直有夜间尿床的情况，每周约2～3次，平均每晚1次，患儿熟睡时小便自遗而不自知，无特殊气味，色泽不深，患儿日间排尿时无尿频等症状，经查体患儿尿道无红肿，无分泌物，外生殖器未见畸形。询问相关诊疗经过时，家长诉外院行尿常规及泌尿系彩超检查均未发现异常，杨青主任结合病史及查体，嘱患儿完善骶尾椎正侧位片，结果提示：第一骶椎隐形脊柱裂。患儿精神一般，面色偏黄，体态偏瘦，生长发育较同龄人落后，夜间熟睡时不易唤醒，食欲欠佳，大便每日1次，便质较稀。患儿自诉偶有腰酸不适。舌淡，苔白腻，脉沉且弱。家长另诉患儿平素注意力不集中，记忆力一般，学习成绩一般，结合中医四诊合参，中医诊断：小儿遗尿症，证型：脾肾两虚。脾主运化，肾主水，脾肾亏虚，影响水液代谢功能，水失固摄，发为遗尿。予以中药制粒剂治疗：太子参9g，白术6g，茯苓6g，山药6g，石菖蒲6g，鸡内金3g，陈皮6g，莲子6g，生地黄3g，蜜麻黄3g，炙甘草3g。共14剂，日1剂，早晚分服，同时对患儿及家长进行健康宣教，帮助其正确认识遗尿这一疾病，并鼓励患儿努力克服不安情绪，嘱家长帮助患儿进行憋尿、中断排尿的练习，晚餐时少食汤水、质稀的食物，睡前避免大量饮水和过渡兴奋，并且夜间睡觉时叫醒患儿让其排尿。此外，告知家长应注意患儿心理变化，改变打骂、训斥等教育方式，多与患儿谈心、沟通，避免因遗尿症而带来的心理健康问题，择期来我院儿保门诊完善Conners儿童行为问卷评估。

二诊：2022年1月9日。患儿面色、精神较上次稍好转，脉象亦较上次有力，家长诉服药期间夜间遗尿次数减少，近几日未服药，遗尿次数又有上升的趋势，患儿遗尿日久，体质较虚弱，脏腑气血之亏虚非一朝一夕可以补足，但根据家长所说，症状确有好转，继续予原方治疗，共14剂，用法同前，同时嘱家长继续帮助患儿进行行为训练，Conners儿童行为问卷评估结果提示存在一定程度的注意力不集中，与家长沟通后决定暂不增加药物，家长在生活中加强与患儿的交流沟通，提高家长在患儿学习生活中的参与度，帮助患儿提高专注度。

三诊：2022年1月25日。患儿遗尿症状较前改善。若睡前不饮水或剧烈运动，则可整夜安睡。同时患儿精神气色较前明显好转，食欲较前也有所增加，体重增长，身体素质明显改善。此次脉诊按之有力，治疗确有效果。但根据家长反馈尚未达到治疗预期，经治疗一月后，患儿脾气渐旺，水谷精微得以运化，后天之本逐渐充盈。但患儿诊断有隐形脊柱裂，先前肾气亏空较多，固摄水液功能尚且乏力。原方旨在以后天养先天，现后天之本逐渐充实，过渡补益反而易导致气机壅滞，遂予方药：杜仲6g，丹皮6g，泽泻6g，茯苓6g，山药9g，陈皮6g，鸡内金3g，生地黄6g，炙甘草3g。共14剂，服法同前。

四诊：2022年2月10日。患儿目前遗尿症状明显好转，夜间有时可自行醒来排尿，治疗结果基本达到预期。且经过一个多月的行为训练、心理疏导，家长感觉患儿注意力不集中较前有所改善，学习成绩有所提高。整体治疗情况较好，故继续三诊方治疗，共14剂，服法同前。嘱家长继续进行行为训练和心理疏导。后期随访结果患儿遗尿症状未再发作，且体质明显改善，学习成绩同样有所提高。

5 小结

在治疗小儿遗尿症伴隐形脊柱裂临床实践中，杨青主任基于“先天生后天，后天养先天”理论为依据，从体虚出发，认为遗尿症的病位在肾，但非止于肾，突出脾在人体中的作用，强调后天之本的重要性。在用药方面从整体出发，不妄用补药，而以健脾助运为主，通过性味甘平之品，调理患儿体质，将对脾的顾护放在首位，使后天之本充盈，水谷之精得以输布而缓缓滋养肾精，并辅以理肺与益肾。配合患儿体质情况，不断改变药量，缩短治疗疗程，同时也不忘予以患儿生活管理和心理疏导，取得了良好的临床效果。

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