基于黄元御“土运四象”理论探讨失眠（不寐）证治

2023-06-27黄德超李媛李青李睿

中国民族民间医药·下半月 2023年3期

黄德超李媛李青李睿

【摘要】

自古至今各类医案著作中对失眠的论述较多，但因为辨证复杂，方药繁多，很难全面掌握，所以笔者提出运用黄元御“土运四象、一气周流”理论阐释失眠的病机，认为以中气虚衰为主所致的阴阳失衡是失眠主要的发病形式，治疗宜黄芽汤加减以疏调阴阳、调畅气机，以使全身一气周流，达到“阴平阳秘、精神乃治”，执简驭繁从而治疗失眠。

【关键词】四圣心源；土运四象；失眠；病机；水火失调

【中图分类号】R256.23 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2023）06-0019-04

失眠，又称不寐，《中国失眠定义、诊断及药物治疗专家共识（草案）》给出了权威的定义：尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时间和（或）质量感到不满足，并且影响日间社会功能的一种主观体验；主要表现为睡眠时间不足、深度不足；轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再睡寐，重者彻夜不寐。数据调查［1］显示，我国患有失眠的人群高达 42.5%，男性比女性比例高；随着生活节奏的加快，这个比例呈逐年递增的态势。失眠患者往往伴有疲乏、头部昏沉、情绪低落、注意力不集中、健忘、甚至烦躁等表现，长期可能合并抑郁焦虑及诱发心脑血管疾病［2］，给工作及生活带来不良影响。而西医治疗失眠多使用苯二氮卓类镇静安眠药，这类药副作用大，疗效不稳定，易依赖成瘾，而中药能够起到很好的效果，无明显副作用及依赖性；但因为辨证复杂，方药繁多，很难全面掌握。李青教授提出运用黄元御“土运四象、一气周流”理论，从“阴阳水火失调”方面来认识失眠，具有拓展性的辨证思路，能够起到提纲契领的作用。

1 不寐辨治概述

1.1 先秦时期对不寐病因病机的阐发失眠可能单独成为一种疾病，也可以是其他疾病的一个症状。失眠病症在不同的文献中有不同的称谓，《难经》最早出现“不寐”名称，《四十六难》曰∶“老人卧而不寐，少壮寐而不寤者，何也？”指出老年人气血亏虚，更易患不寐。《黄帝内经》把不寐称为“不得卧”“不夜瞑”。《素问·逆调论》曰：“阳明逆，不得从其道，故不得卧也。”《下经》曰：“胃不和则卧不安。”指出不寐与胃、阳明经失常有关，同时本篇还提出不寐與肺、肾两脏相关，首次提出不寐与五脏的关系。《灵枢·大惑论》云：“病而不得卧者，何气使然？……卫气常留于阳，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”指出不寐与营卫之气失常有关。《灵枢·营卫生会》曰：“老者之气血衰，……其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不暝。”指出不寐与中气虚衰、气血亏虚有关。先秦时期处于理论的形成期，对不寐病机的认识比较笼统、也不全面。

1.2 汉代之后对不寐病因病机的阐释汉代张仲景辨病论治的开创，使不寐的辨治更加系统化。如《伤寒论》把不寐称为“不得眠”“不得卧”。《伤寒论·辨少阴病脉证并治》曰：“少阴病，下利六七日，咳而呕、渴，心烦、不得眠者，猪苓汤主之。”指出水热互结扰及心神而致不寐；《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》记载“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”。指出不寐与阴血亏虚、虚热内扰有关。《类证治裁》言：“阳气自动而之静，则寐，阴气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳不交阴也。”指出不寐为阴阳不调和所致。《景岳全书》中“凡卫气入阴则静，静则寐，正以阳有所归，故神安而寐也”“有邪而不寐者，去其邪而神自安也”“无邪而不寐者，必营气之不足也”。指出不寐要分虚实，总体原则为制阳抑阴，补虚泻实，使元神归位。明代李中梓指出“不寐之故，大约有五，一曰气虚，一曰阴虚，一曰水停，一曰痰滞，一曰胃不和”。较系统地总结了不寐的不同病机。黄元御《四圣心源》云：“神发于心而交于肾，则神清而不摇”，“胃土不降，相火失根，虚浮惊怯，神宇不宁。缘君相同气，臣败而君危，故魂摇而神荡也。阳神秘藏，则甘寝而善记，阳泄而不藏，故善忘而不寐也。”黄氏认为失眠与心肾相关，而“胃土不降、相火失根”才是失眠的主因，治疗以“土运四象”使“一气周流”，达到“神秘魂安”治疗失眠的目的。

不寐历经几千年的诊治，其病因病机更加清晰，大体分为虚实两端，涉及五脏六腑，扰及阴阳气血，关乎风火痰瘀等病理形式，病机形式多种多样，繁杂晦涩。

1.3 不寐的辨治理论及分型证治正因为不寐复杂的病机，所以产生了各种各样的辨治模式。有分型论治的，以《中医内科学·不寐》篇为主，辨证分型为实证：心火偏亢证-朱砂安神丸、肝郁化火证-龙胆泻肝汤、痰热内扰证-黄连温胆汤；虚证：阴虚火旺证-黄连阿胶汤、心脾两虚证-归脾汤、心胆气虚证-安神定志丸。有从经验论治的：刘显红等［3］以伤寒六经分型：太阳病用桂枝甘草龙骨牡蛎汤；少阳病用柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤；阳明病用白虎汤、承气汤；太阴病用理中丸；少阴病用四逆汤；厥阴病用乌梅丸。张怀亮教授从君相火论治不寐，认为不寐为君火、相火妄动扰及心神所致，归纳不寐病机总属阳不入阴，相火离位，输布失常致阴阳不交导致［4］。牛嘉暄等［5］研究对失眠的中医药诊治，大体分为从调和脏腑论治、从调整经络论治、从调神和调整阴阳论治等方面。卢玉俊等［6］指出失眠的病机总属阳盛阴衰、阴阳失交，病位在心，通过对文献的梳理总结出阴阳寤寐理论、卫气运行理论、心脑共主神明理论三种失眠形式。上述不寐的辨治主要是基于中医传统汤剂，其理论层面广博繁杂，各家学说层出不穷，辨证分型、治疗方药各具特色。

1.4 中医传统外治疗法是不寐治疗的重要手段不寐的治疗除了辨证分型应用中药汤剂外，中医传统外治疗法、音乐疗法及情志疗法都曾被广泛应用，也取得了不错的疗效。其中应用比较广泛的是针灸疗法。其作为经典的中医传统外治疗法，具有疏通经脉、调畅气血的作用。阮经文等［7］研究指出针刺可以调节植物神经功能，重构睡眠的连续性，从而改善睡眠。谢川等［8］指出针刺可以调节身体的血液循环，增强神经元的能量代谢，从而缓解精神紧张，改善睡眠。乔丽娜等［9］通过大鼠实验，提出针刺“百会”“神门”或“三阴交”与腧穴配伍可提高大鼠的睡眠质量，并且腧穴配伍的调节作用总体上要优于单穴。李国淼等［10］指出针刺治疗不寐多用近部取穴与循经远取相结合的方法，如俞募配穴、前后配穴、原俞配穴等。针灸疗法简便易行，受众广泛，是治疗失眠有效的途径之一。

调神及情志疗法同样对治疗失眠有效。马驰远等［11］认为调“神”及以情胜情法，可调节人的情志达到平和，从心理上治疗失眠。陈玥澔等［12］认为包括针刺、推拿、中药汤剂、功法锻炼等多种干预手段的运用，是对“形、气、神”三者的整体调摄，使阴阳气血运行正常，恢复寤寐生理规律。游伟杰等［13］认为中医传统外治疗法对失眠效果确切，既能避免西药毒副作用、戒断综合征等不良反应，又能弥补中药服用口感差、耐受差，适应了更多的施治群体。

中医传统外治疗法可以作为不能耐受汤药的重要治疗手段，而在理论层面仍是对失眠辨治的发掘与探索。

2 运用《四圣心源》“土运四象、一气周流”理论阐释不寐的病机

《灵枢·口问》曰：“卫气昼日行于阳，夜半行于阴，阴者主夜，夜者卧”，“阳出于阴则悟，阳入于阴则寐。”把阳不入于阴、心神不能安守作为不寐的理论基础，历代医家多遵从这个观点，并从不同层面分析其病理机制。纵观历代医家的论述，大体可总结为：病位在心，与肝肾、脾胃、三焦等脏腑有关，辨证涉及营卫、气血、脏腑、经络等，总属本虚或标实两类，可伴有痰、火、湿、风、瘀等病理产物。由此延化出的病证分型繁杂而多样，给临床应用带来不便。本着“治病必求于本”的思想，笔者认为黄元御“土运四象、一气周流”观点是阐释不寐病机最佳的理论。其理论核心是认为人体气血循环是一个圆环形的，如环无端、生生不息，而气血运行的原动力为中气，即脾胃的运化功能。《四圣心源》云：“脾为己土，以太阴而主升；胃为戊土，以阳明而主降。升降之权，则在阴阳之交，是为中气。”在这个循环中存在中轴、左升、右降三个组成部分。“土枢四象”即中土运转木火金水四象，也就是脾胃带动肝心肺肾四脏气血升降循环。黄元御指出：“中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也。”黄氏非常强调中气的枢轴作用，指出中土衰弱则转枢不利。中气即脾胃之气，为中枢，调节着阴阳水火的升降，带动着心肝肺肾气血的循环。四脏的运转又分为左右两路：左路为升，以脾气的升轻、左旋带动肝肾之气左升。清气左旋依赖脾气升腾，气之温者化生木气，即肝气，积温成热，最后化为心火。所以左路为阴阳、气血上升，发挥阳的生发作用，如果左路不畅则多产生水不济火之症。右路為降，以胃气的降泄、右转带动心肺之气右降，胃气以通降为顺，浊气右转依赖胃气降泄，带动心火下降，即升已而降，如雨露挥洒，化生秋凉之气，即肺气，积凉成寒，而化生肾水。所以右路为阴阳、气血下降，发挥阴静的作用，如果右路降泄不及则多为心火不下济、独亢于上。“土枢四象”，以应四方四位、四季四时，调节四气五脏、阴阳气血，共同完成“一气周流”的循环过程。如《圆运动的古中医学》中表述“人身中气为轴，四维如轮，轴运轮行，轮运轴灵”。

阴阳平衡被打破或结合位点出现问题是失眠发生的主要病因，阳气无法与阴气交会为基本发病机理［14］。无论是心肝火炽、痰热内盛的实证，还是气血亏虚、心肾不交的虚证，最终影响的是阴阳平衡，打破的是“一气周流”的循环状态。众多病变中，黄元御指出：“四维之病，悉因于中气。”疾病的发生总离不开中气的衰败，四脏的病变亦是中气失常的结果，而中气的衰败即是脾胃功能失常，主要的病变形式为“戊土不降、己土不升”，也就是脾的左升及胃的右降功能失常，而脾胃之间的关系是“阳明燥金不敌太阴之湿”，根据《内经》理论“少阳太阴从本，少阴太阳从本从标，阳明厥阴不从标本从乎中也”，阳明气化不从标本，而从太阴中见之湿化，所以说阳明燥金不敌太阴之湿，即黄氏所说的“胃土之不降，由于脾土之湿”，最后提出“内外百病，悉缘太阴之湿”。所以脾胃升降失常，中气不能运转四脏，水火失于调畅，阴阳失衡，正是不寐的基本发病形式。

3 不寐的基本治疗方药

黄元御曰：“中气衰则升降窒，……四维之病，悉因于中气。”肺气、肝血、肾精、心神等四维疾病的产生均为“中气衰”所致。“庸工不解，以为心血不足，乃以归脾、补心之方，清凉滋润，助阴伐阳，百不一生，最可伤也”，不寐虽与心有关，但影响心神的根源在于中气。如果胃土不降、相火失根，则会出现心火不能下潜而亢盛于上，此时若用清凉滋润药物则会引起寒凉伤胃、滋腻碍脾，更伤中气，实际上是只治其标而忽略了治本。所以黄氏在《素灵微蕴》［医方解］中提出“内伤虚劳，惊悸不寐，俱缘水寒土湿，神魂不藏”，治疗不寐的重点即是运化脾土之湿，以使中气轮转，清浊复位，则阳降根深，魂谧神安。治疗上，黄氏给出《四圣心源》第一方——黄芽汤。中气之治，崇阳补火，方中以人参大补元阳，安神益智；干姜补火，温中散寒；炙甘草、茯苓联手，健脾泄浊、宁心安神。药仅四味，但力专效宏，共复中气之职。黄芽汤是黄元御所创方的百方之首、群方之魁，可以使“阳降根深，魂谧神安”。临床中常加减化裁以治疗失眠之证：然“血者，神魂之母也”，阳魂依赖于肝血的温升，如果肝血亏虚，不能左旋生火，则加用当归、首乌、熟地等，以培阳神之原；桂枝味辛性温，辛散之性与肝春生之性相和，能调节木气，疏通经络，调畅营郁；而半夏可降胃土，桂枝可达肝郁，芍药可敛胆火，夏枯草味苦气寒，上清下补，能祛肝风，泄肝火，开肝郁。黄芽汤加减方是李青教授根据“土运四象、一气周流”理论总结出治疗失眠的基本方，在急性失眠、顽固性失眠等失眠病症中取得了较好的疗效。

4 病案举例

陈某，女，69岁，2022年1月5日初诊。主诉：间断失眠10余年，加重1月。患者有失眠病史，平素入睡困难，入睡后睡眠浅而易醒，醒后难以再次入睡，遇琐事后甚至彻夜难眠，近1月来因情绪刺激出现睡眠困难加重，服用安眠药仅能入睡1～2小时，梦多，感头部昏蒙，神疲乏力，记忆力减退，稍感胸闷，纳食欠佳，时感腹胀，口干，夜尿频，大便正常。舌淡胖，苔薄白稍腻，脉细滑。有高血压及冠心病病史，服药控制尚平稳。西医诊断：慢性失眠症；中医诊断：不寐，证属胃土不降，脾虚肝郁。治以崇阳补土、调畅气机，方以黄芽汤加减：党参20g，茯苓15g，茯神15g，干姜10g，炙甘草6g，当归10g，白芍10g，桂枝10g，夏枯草15g，酸枣仁10g。7剂，水煎服，日1剂。

2022年1月12日二诊：睡眠有所改善，做梦减少，仍睡眠时间短，易醒难入睡，头昏、倦怠、乏力，无胸闷，稍腹胀，饮食有所好转，夜尿减少。舌淡红，苔薄白，脉弦细。上方加龙骨30g、牡蛎30g、珍珠母20g、香附15g。7剂，水煎服，日1剂。

2022年1月19日三诊：入睡较前好转，夜间可睡4～5小时，做梦明显减少，仍有头昏蒙。考虑药证相符，上方再加升麻10g、黄芪15g。继服7剂。后睡眠可到4～6小时，头昏乏力等其余诸症明显改善，原方继服不作调整。

按语：失眠之证，辨证分虚实，而很多情况下是虚实夹杂，导致阳不入于阴。本案中患者年老体弱，本有中气不足、气血两虚表现，致神魂不能安守其宅，所以失眠反复难愈，此为病本，以培土助运之黄芽汤为基本方；患者有情志刺激史，致肝木不舒从阳化火，木火上炎，左升太过，导致失眠加重，此为发病诱因，所以加用当归、白芍、夏枯草清肝火，桂枝达肝郁，以平木火偏亢。二诊患者睡眠仍难，为病久阳气浮越于外不能潜藏于内，加用龙骨、牡蛎等重镇潜阳之品以助右降，左清右降两路全开，以中土斡旋其中，方使阳降于阴，所以睡眠才开始得到改善。三诊患者头昏乏力，盖“阳气者，精则养神，柔则养筋”“脑为诸阳之会”，患者脾虚清阳不升，脑窍失养，所以出现头昏之症，加用黄芪以补中气，升麻以升土气。在整个治疗过程中都是以斡旋中焦为主，配合疏木、清火、降土等方法以打通滞涩，达到全身一气周流而治疗失眠。

5 结语

失眠乃中气不足致阴阳失衡，导致神魂不能潜藏、浮游于外，治疗宜培中疏流，以使全身一气周流；而“土运四象、一气周流”理论指出脾胃为中焦气机升降之枢纽，是全身阴阳转换之动力。调畅脾胃功能以使全身阴阳气血平和，达到“阴平阳秘、精神乃治”。黄芽汤即是恢复中焦气化之机能、调畅水火升降之道路的基础方，在此基础上加减化裁治疗失眠，是李青教授经验方，全方用药精当，切中不寐病机，使繁杂的辨证简洁明了，更易于临床应用，值得借鉴。

参考文献

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