张璐脾胃学术思想研究

马骏 杨晓轶 梁永瑞 范珉珏 白敏 肖正 李应存

【摘 要】

张璐为“清初三大名医”之一，深研轩岐仲景之精髓，私淑张景岳、薛己，善于治疗脾胃病，认为土载万物而并受之，故脾胃有权为无病之因，提出“理脾则百病不生，不理脾则诸病续起，久之仍入于胃也”的观点。张璐在前贤论治脾胃久病虚损经验的基础上，更加强调了脾胃的运化职能，总结出“药补无如先粥养”理脾大法，同时对药误、医过与过度医疗等见解独到，进而丰富了脾胃学术思想内涵。

【关键词】

脾胃；理脾；张氏医通；张璐

【中图分类号】R22   【文献标志码】 A    【文章編号】1007-8517（2023）07-0012-03

Research on ZHANG Lus Academic Thoughts on Spleen and Stomach

MA Jun1 YANG Xiaoyi1 LIANG Yongrui1  FAN Minjue1 BAI Min1 XIAO Zheng1 LI Yingcun1，2*

1.Gansu University of Chinese Medicine，Lanzhou 730020，China; 2.Key Laboratory of Dunhuang Medicine and Translational Ministry of Education，Gansu University of Traditional Chinese Medicine，Lanzhou 730020，China

Abstract：

Zhang Lu is one of the “Three Famous Doctors in the Early Qing Dynasty”，who studied the essence of Xuanqi Zhongjing，privately treated Zhang Jingyue and Xue Ji，and was good at treating spleen and stomach diseases.“Regarding the spleen will prevent all diseases，and ignoring the spleen will cause all diseases to continue，and they will continue to enter the stomach for a long time.”On the basis of the previous experience of treating chronic spleen and stomach depletion，Zhang Lu emphasized the function of spleen and stomach，and concluded that “medicinal nourishment is as good as porridge nourishment” to treat the spleen Such unique insights have enriched the connotation of academic thoughts on the spleen and stomach.

Keywords：

Spleen and Stomach; Regulating the Spleen; Zhangs Medical Treatment; Zhang Lu

张璐（1617-1699），字路玉，晚号石顽老人，长洲人。张璐少而颖悟，博贯儒业，然时值明清鼎革，遂弃儒学医，一生勤于诊务，积累了丰富的临床经验，他诊病投药，必参酌古今，断以己意，反复推论，由于数十年的不断努力和实践，终于达到了“察脉辨证，辅虚祛实，应如鼓桴，能运夭时于指掌，决生死于须臾”［1］的境界，声名卓著，被誉为“国手”。诚如清代医家杨时泰《本草述钩元·武进阳湖合志》称：“自明以来，江南言医者，类宗周慎斋。……雍正以后，变而宗张路玉。”［2］可见张璐对后世影响甚深。张氏行医之余，勤于写作，其著作主要有《张氏医通》《伤寒攒论》《伤寒绪论》《诊宗三昧》《本经逢原》与《千金方衍义》等。本文观点多出自《张氏医通》，笔者悉心研究发现张璐对脾胃病的论治有诸多卓有见地的观点，对后世临床具有重要指导意义。

1 土为受盛之区也，载万物而并受之

张璐认为“土为受盛之区，平时污秽之物，无所不受”［3］58。因胃为受盛之官，本气受损，则不能消谷饮食而生邪，与邪同据胃中，或郁而成疫，治宜表里分解，随邪气所在而攻之；或结成坚垒，非直捣其巢，终不去也。

1.1 土虚木乘，厚土载木 脾土不及，其所受肝木的克制即显得相对过强，称为土虚木乘，临床可根据肝脾的生理特点顺势而行［4］。《素问·太阴阳明论》曰：“脾藏者，常著胃土之精也。土者，生万物而法天地……脾为土而养万物，四时五脏皆须土气之滋养。”张仲景《伤寒论》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”张璐指出：“脾胃为一身之津粱，土厚自能载物也。”［3］330根据五行生克关系，木能克土，因而采用补益脾胃的方法，使“脾土厚不受邪”。诚如《张氏医通·疮疡》所云：“凡风木之病，但壮脾土，则木自不能克矣，若行伐肝，则脾胃先伤，而木反来侮土矣。”［3］350张璐主张用小建中汤以厚中土，则“土虚木乘”之势自解。同时，张璐还认为“木克土，治之以小建中汤，取芍药味酸，于土中泻木”［3］170，乃于培土药中稍稍泻木，使土无受克之虞，为张璐顾护脾胃思想的基本体现。

1.2 湿邪郁发，表里双解 《张氏医通·伤寒》指出：“时疫之邪，皆从湿土郁蒸而发，土为受盛之区，平时污秽之物，无所不受，适当岁气并临，则从分野疏豁之隅，蒸腾郁发。”［3］58明确指出土载万物，无所不受，脾旺之时尚能去菀陈莝，无郁积之患。一旦胃气失权，适当岁气并临，平时污秽之物皆从湿土蒸腾郁发，“不异瘴雾之毒”，故发为时疫。“同时患此者颇多，良由时师不明此为湿土之邪，初起失于攻下，概用发散和解，引邪泛滥。”［3］57时疫之邪起于湿土郁蒸而发，实为“土载万物而并受之”之祸，故时疫初起即宜攻下，使邪无停聚之患，并随证治之。张璐认为“峻用苦寒荡涤，使未伤之津液，溷厕败秽之中，建瓴而下”［3］330，胃气有权者，尚可胜其药力，为无病之因，若胃气失权，未免变生他症。因此，张璐指出：“其常疫之气，皆是湿土之邪郁发，治宜表里分解，随邪气所在而攻之。”［3］55

1.3 邪据胃中，直捣其巢 土为受盛之区也，载万物而并受之，平时污秽之物客居不久，故可下而攻之，邪去则脾胃有权，然“邪据胃中，结成坚垒，非直捣其巢，终不去也”［3］169。该法主要用于邪据胃中，影响气血运行，久病发为宿瘀、死血，其邪在胃中，非直捣其巢，攻去邪气，脾胃始安。如张璐治王御九仲君呕吐病，“胃气阻逆，谷神困惫”，遂“今饮鹅血，呕出宿瘀顿愈。”张璐认为：“总取以血攻血，而无峻攻伤胃之虞。”［3］146又如《张氏医通·臭毒》谓：“中气虚人，胃脘有死血，每食姜汤必呃，宜人参、云术各二两为末，桃仁一两，同干漆炒，去漆研细，蜜丸弹子大，早晚细嚼一丸，醇酒下。”［3］163指出胃气不足者在直捣其巢的同时，宜顾护脾胃。再如《张氏医通·心腹胃脘痛》更是明确指出：“平日好饮热酒，致死血留于胃口作痛”，“胃气虚人，不能行其药力者，加人参二三钱，用相反之味，激其性以搜血也。”［3］170可见，张璐常用人参助脾胃之气，顾护脾胃的思想贯穿其治病始终。

2 脾居中焦失其能，理脾则百病不生

张璐提出“理脾则百病不生，不理脾则诸病续起，久之仍入于胃也”［3］73，认为土承载且滋养万物，故诸病之所起本于脾胃，而诸病之治宜理脾为先。张璐认为诸病发生的根本在于脾胃失其所能，故理脾则愈。

2.1 食积不化，宜补其能 《素问·灵兰秘典论》曰：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”中医认为，胃主纳食，脾主运化，二者相互为用，共同完成饮食水谷消化吸收任务。《张氏医通·伤饮食》指出：“脾胃在人身，非瓷缸比，原有化食之能，今食不化者，其所能者病也，只补助其能而食自化，何必用此消克之药哉？大凡元气完固之人，多食不伤，过时不饥；若人先因本气不足，致令饮食有伤，前药一用，饮食虽消，但脾胃既已受伤，而复经此一番消化，愈虚其虚矣。明后日食复不化，犹谓前药已效，药力欠多，汤丸并进，展转相害，羸瘦日增，良可悲哉。”［3］70另外，《张氏医通·过饥胃竭》亦有相似论述，曰：“胃气有权者，感邪不深，虽不服药，自能蒸发正汗，所谓壮者气行则已也；苟元气虚人，胃中津液本少，且复夺其饮食，药虽中病，尚难作汗，况堪恣行表药，重伤本虚之胃气乎？曷知脾胃之气，全赖水谷资其转运，与车轮戽水不异，今以既病垂绝之胃，尚欲俟其胸膈开爽，始进谷气，犹埋轮旱麓，待水涨而后戽之，则苗之不槁也几希矣，纵侥幸不死，元气削伐殆尽。”［3］302脾胃本具消化食物之能，因饮食不节、情志失常等导致饮食不化随证治之，若因元气不足者，只补助其能而食自化，不宜用此消克之药。对临床中但见饮食不消之症，而概用消克、行表等药的现象进行批判，从而为临床论治此证具有一定的指导意义。

2.2 理脾善法，药食相参 《素问·阴阳应象大论》云：“治病必求于本。”此后“治病求本”的基本思想和原则受到历代医家的广泛重视与发挥。张璐在临床上非常重视这一思想，并宗李东垣“内伤脾胃，百病由生”的基本学术观点，引自周慎斋“诸病不愈，必寻到脾胃之中”及“倘病颠倒难明，必从脾胃调理”［5］，提出“理脾则百病不生，不理脾则诸病续起，久之仍入于胃也”［3］73，认为土承载且滋养万物，故诸病之所起本于脾胃，而诸病之治宜理脾为先。诚如《张氏医通·痰饮》谓：“欲导之下行，窍隧之痰，万不能导，徒伤脾气，计惟理脾为先，脾气者人身健运之阳气，如天之有日，阴凝四塞者，日失其所，痰迷不醒者，脾失其权，理脾则如烈日当空，片云纤翳，能掩之乎？其理脾之法，须药饵与饮食相参，不但滑腻杂食当禁，即饭食粥饮亦须少减，则脾气不用以消谷，转用之消痰，较药力万万耳。”［3］118-119认为窍隧之痰，计惟理脾为先，而消痰全赖胃气有权，胃气方能不用以消谷，转用之消痰。又如在论治痢疾一病时指出：“凡久痢年高，与产后病后，诸疮疽及泻后作痢，慎不可用攻伐之剂，急宜醒脾崇土”［3］218，认为“（久痢噤口不食）但得胃气一转，饮食稍进，便宜独参汤略加橘皮或制香附，缓缓调补，兼疏滞气，最为合剂。”［3］221张璐认为久病胃气失权，因而以理脾为先，其理脾之法，药饵与饮食相参，待胃气渐复，能营运药力，方可缓缓调补，其中仍以人参为培补元气之要药。此外，张璐重视脾胃与其他四脏的关系［6］，并善于运用补脾治法以起诸脏沉疴。如其治疗肺肝虚损除补其本脏外，亦着重资助脾胃化源，强调“土旺而金生，勿拘拘于保肺”［3］78，“扶脾保肺，多不可缺”［3］78。

3 久病以理脾为重，药补无如先粥养

粥养粥疗始于五帝时代，发展于《黄帝内经》，成熟于《伤寒杂病论》，对后世影响深远［7］。《张氏医通·药蛊》指出：“夫人之胃气，全赖水谷滋养，胃气旺，则诸病不生，纵有贼邪侵犯，气复自已，原无急于调治也，尝见世人不得尽其天年者，大都皆医药之误耳。今既病之胃，转为药力所侵，不至四大分崩不已，末流之挽，虽日事参、苓、芪、术，如以漏器承浆，漫无盈满之期，况堪克任偏胜性味乎？凡虚羸之疾，治之不能即应，当暂为休息，以俟胃气之复，不特药蛊为然也。”［3］303明确指出胃气旺，则诸病不生，纵有贼邪侵犯，气复自已，肯定了胃气有权在却病愈疾中发挥重要作用。张璐认为稀糜最能助脾胃之气，“俟胃气稍复，渐以独参、保元、四君、异功之类调之，如此而获保全者，亦颇不少，但不可猛进强进，及添水复热者，搪塞一时，重伤衰竭之胃气，反归咎于调治也”［3］301。如《张氏医通·百合》借用百合病，指出这一道理：“上热则为口苦，下热则为便赤，亦阳火烁阴之患也，药虽治病，然必藉胃气以行之。若毒血在脾胃，经脉闭塞，药虽入而胃弱不能行，故得药转剧而吐利也。”［3］188明确指出药虽治病，然必藉胃气以行之，若胃弱则不能行药力，胃得药而转剧。对此，张璐进一步指出“况有中气久为药惫，畏食泄泻，或下利脓血，无论寒热补泻，即独参、理中，下咽必增烦剧，即宜屏除药石，但与稀糜养其胃气，次以肴核助其气血，五谷为养，五肉为助，未尝不为轩岐要旨也。当知乐蛊伤胃，则胃之畏药，所不待言，惟使谷神敷布，日渐向安。经云：安谷者昌。安谷者过期，未闻服药得以长生也。操司命之权者，何不思之甚耶？”［3］303张璐在治疗疟疾一病时对不顾胃气，乐蛊伤胃的现象提出批判，指出“舉世治疟，必先禁止饮食，概用疏风发散，兼消克痰食宽膈破气之剂，消克不已，继进硝黄，胃气愈伤，浊邪愈逆，正气何由得行，而振祛邪之力乎？余治久疟坏证，每令续进稠饮，继与稀糜，使胃气输运，可行药力，然后施治，如此挽回者，未遑枚举。”［3］92可见，张璐十分强调脾胃的运化职能，治疗久病、重病患者倡导频与稀糜养其胃气，俟胃气稍复，即运用人参补元。

4 小结

张璐在重视顾护脾胃的基础上，更加强调了“脾胃易虚易实”的特点，认为脾气健运方能消导痰食，脾气失权者必无以胜药力，因此“频与稀糜养其胃气，俟胃气稍复，渐以独参、保元、四君、异功之类调之”［3］302。其补虚者用人参必不可少，《本草逢原·山草部·人参》曰：“粗工互滕其口说，岂知人参本补五脏真阳之气也。若夫虚羸尫怯，劳役饥饱所伤，努力失血以致阳气短乏，陷入阴分，发热倦怠，四肢无力。或中暑伤气，气无以动。或呕吐泄泻，霍乱转筋，胃弱不食，脾虚不磨。或真阳衰少，肾气乏绝，阳道不举。或中风失音，产后气喘，小儿慢惊，痘后气虚，溃疡长肉等证，投之靡不立效。”［3］802显见，其补虚者用人参必不可少。张璐治疗脾胃久病虚损等，是在李东垣“内伤脾胃，百病由生”，周慎斋“诸病不愈寻脾胃”等理论的基础上，更加强调了脾胃的生理功能，在治法上明显吸收了张仲景“损谷则愈”学术思想，同时张璐治疗久病伤脾时多先以糜粥，待病人消谷，方用药调养，体现了张氏“糜粥自养”和“糜粥自治”［8］理论。其拟“过饥胃竭”“药蛊”等篇章，同样体现了“久病寻脾，粥养粥疗”的学术思想，为临床论治脾胃病提供一定理论基础，同时对避免药误、医过与过度医疗等起到一定作用，值得临床借鉴。

参考文献

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［4］刘汶.肝脾相关理论在中医内科中的应用［C］//中华中医药学会.“第三届岐黄论坛——中医传承与创新论坛”论文集，2015：49-52.

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（收稿日期：2022-07-29 编辑：刘 斌）