外侧“L”形切口与跗骨窦小切口钢板内固定治疗Sander Ⅱ型跟骨骨折近期临床效果观察

钱志鹏 袁亚兵 周金

跟骨骨折主要是由高空坠落或交通意外导致，表现为足跟肿胀、剧烈疼痛、不能行走等，占足部骨折的30%左右，若治疗不当有致残风险[1]。传统的外侧“L”形切口钢板内固定是治疗跟骨骨折的重要术式，可恢复患者的足部功能，但该术式切口大，易造成组织损伤、感染、皮肤坏死等并发症，术后恢复过程缓慢[2-3]。随着微创技术的不断发展，跗骨窦小切口钢板内固定术被引入跟骨骨折治疗，主要适用于大多数Sanders分型为Ⅱ、Ⅲ型的骨折，其切口几乎不损伤组织[4-5]。但是目前Sander Ⅱ型跟骨骨折具体采用哪种手术方法总体效果更佳，均存在一定争议，因此需要更多的研究探索与总结。本研究对比外侧“L”形切口钢板内固定与跗骨窦小切口钢板内固定治疗Sander Ⅱ型跟骨骨折的效果，以期为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①根据X线或CT检查确诊为Sander Ⅱ型跟骨骨折；②年龄18岁以上；③既往无明确外伤史；④能配合随访；⑤无手术禁忌且身体状况良好。排除标准：①骨折周围皮肤感染或其他类别骨折；②既往有足部或小腿手术史；③合并糖尿病、急性心脑血管疾病等；④凝血功能异常。回顾性分析2020 年10 月至2021年10 月在常州市武进中医医院治疗的70 例Sander Ⅱ型跟骨骨折患者的临床资料。根据手术方法的不同分为小切口组（34例）和“L”形切口组（36 例）。小切口组中男29 例，女5 例，平均年龄（43.97±4.18）岁；“L”形切口组中男28 例，女8 例，平均年龄（42.67±4.69）岁。

1.2 手术方法

入院后，两组患者均进行术前检查，进行冰敷等常规治疗，同时使用消肿止痛药物，组织肿胀消退后再进行手术。患者取俯卧位，术中采用硬膜外麻醉或者全麻，常规消毒，气囊止血带绑于大腿上，施加400 mmHg 压力，以维持清晰手术视野，减少围手术期失血量。

小切口组：在跗骨窦处做长度为4 ～ 6 cm的小切口，切开足部皮肤、皮下组织及肌肉软组织，使骨折端完全暴露。清除骨折端血块，平整修复受损关节面。患肢关节面下端用1.5 mm克氏针暂时固定，采用3.5 mm克氏针置入患肢骨骺端，进行手法复位，将微型钢板放置于跟骨关节侧缘，然后切口采用排钉技术进行固定，克氏针拔除。切口采用生理盐水进行冲洗，负压引流，缝合后敷料包扎。

“L”形切口组：跟骨外侧作“L”形切口，剥离软组织、结缔组织膜等，于距骨、跟骰等多处关节利用3.5 mm 克氏针进行固定；对跟骨关节进行复位，确认复位良好后，用钢板固定跟骨，骨缺损采用自体骨移植，切口采用生理盐水进行冲洗，负压引流，缝合后敷料包扎。

1.3 术后处理

两组患者术后保持患肢30°抬高，卧床休息，均给予甘露醇、迈之灵等药物消肿，术后24 h拔出引流管，伤口定期换药，给予抗生素预防感染，术后2 d 开始进行足功能锻炼，切口愈合后拆线。随访6个月。

1.4 评价指标

①比较两组的手术时长、术中出血量、住院天数、切口愈合时长差异。②统计两组距下关节炎、切口感染、跟腓撞击征、皮缘坏死等并发症情况。③于术前、术后6 个月对患者AOFAS 评分量表（总分100 分）、Böhler 角（正常范围为27° ～ 40°）和Gissane角（120° ～ 145°）进行检测。④术后6个月应用Maryland足踝部评分标准[6]评判患者足部恢复优良率。⑤于术前、术后6个月对患者日常生活能力评分[7]（Barthel Index，BI）及生活质量评价量表评分[8]（the short-form 36 item health survey questionnaire，SF-36）进行评估，总分均为100分，分值越低，表示日程生活能力和生活质量越差。

1.5 统计学方法

使用SPSS 24.0 统计学软件处理结果数据。计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用n（%）表示，理论频数（T）≥5，采用χ2检验；理论频数1≤T＜5，采用连续矫正卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较

两组患者的性别、年龄、受伤至手术时间、骨折原因比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者基本情况比较

2.2 手术情况比较

对比于“L”形切口组，小切口组的手术时长、术中出血量、住院天数和切口愈合时长均较低（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术情况比较（-x±s）

2.3 手术后并发症比较

对比于“L”形切口组，小切口组术后并发症发生率较低（P＜0.05），见表3。

表3 并发症发生率结果比较（n，%）

2.4 AOFAS评分、Böhler角、Gissane角比较

术后6 个月，两组患者AOFAS 评分较术前显著升高（P＜0.05），且小切口组术后6个月评分显著高于“L”形切口组（P＜0.05）；术后即刻及术后6个月，两组患者Böhler角较术前显著升高（P＜0.05），Gissane 角较术前显著降低（P＜0.05），且小切口组手术前后变化幅度更大（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者AOFAS评分、Böhler角、Gissane角比较（-x±s）

2.5 术后足部恢复优良率比较

术后6个月，小切口组足部恢复优良率明显优于“L”形切口组（P＜0.05），见表5。

表5 术后足部恢复优良率（n，%）

2.6 术后BI及SF-36比较

术后6 个月，两组患者BI 及SF-36 评分较术前均显著升高（P＜0.05），且小切口组显著高于“L”形切口组（P＜0.05），见表6。

表6 两组患者BI及SF-36评分比较（-x±s）

3 讨论

跟骨骨折的典型症状为压迫足跟两侧和足跟底部疼痛明显，无法站立和负重，给患者日常生活带来不便[9]。跟骨骨折通常采用手术治疗，治疗关键在于骨折部位的复位和稳定固定[10]。传统的外侧“L”形切口钢板内固定法具有能使骨外侧壁完全显露，便于观察跟骨骨折部位，复位、植骨操作方便，且内固定可靠等优点[11]。然而，该手术创伤性较大，且术后愈合缓慢，易感染，阻碍了患者的康复进程[12]。跗骨窦小切口钢板内固定法是以跗骨窦为手术切口的一种手术方法，它不仅能完全暴露骨组织损伤部位，而且能减轻手术带来的创伤，复位、固定的操作简单、便捷，与传统法相比，跗骨窦小切口钢板内固定法患者损伤部位可以更好、更快地恢复[13]。

典型病例：患者，男，45岁，高处坠落导致跟骨骨折，采用跗骨窦小切口钢板内固定治疗（见图1）。

图1 A. 术前侧位X线片；B. 术前轴位X线片；C. 术中跟骨骨折跗骨窦微创切口；D. 术后跟骨骨折跗骨窦微创切口；E. 术后3 d侧位X线片；F. 术后3 d轴位X线片；G. 术后6个月侧位X线片；H. 术后6个月轴位X线片

跟骨骨折手术后可能出现距下关节炎、切口感染、跟腓撞击征及皮缘坏死等并发症，不仅延长患者住院时间，导致住院费用增加，同时还会对切口及骨折端愈合造成影响，不利于患者康复和预后，而规范手术操作及手术方法是能避免术后并发症的有效手段[14]。本研究结果显示：相比于“L”形切口组，小切口组各围手术期指标及手术后并发症发生率均较低，证明了跗骨窦小切口钢板内固定治疗的手术创伤小，且并发症少。分析可知，“L”形外侧切口创口大、需要广泛切除跟骨外侧软组织，损伤跟骨、血管壁，破坏正常血供，增加术中血流量，切口瓣膜缺血增加了感染和坏死的风险；在操作过程中，将克氏针插入踝关节外侧骨内，扩张皮瓣，显露距下关节，而此过程会压迫软组织及腓肠神经[15]。跗骨窦小切口钢板内固定法对软组织损伤小，仅需做4 ～6 cm切口即可进行手术操作，术中不需要将跟骨间韧带分开，可以防止手术过程操作不当而导致的腓肠神经血管交叉；手术切口位于足背，皮下组织相对柔软，血液供应丰富，选择该部位进行手术切口对皮肤的局部血液供应不会产生较大影响，有效防止皮肤边缘坏死，并有效防止腓骨长短肌肌腱受到跟骨外侧凸出的压迫和刺激，从而减少手术并发症的出现[16]。

Böhler角是评价骨折治疗效果的重要指标，Böhler角的减小表明跟骨的后关节表面塌陷，导致身体重心相对向前移动；Gissane角可以反映距下关节表面是否平整，Gissane角异常增加，则表明患者的后关节面移位[17]。患者出现Sander Ⅱ型跟骨骨折时，跟骨体大范围缺损，导致跟骨长度缩短、宽度增加，Böhler 角和Gissane角度变化，造成创伤性扁平足，影响足部的整体形态和机械稳定性，从而无法行走正常，因此，跟骨关节内移位骨折的治疗关键是恢复Böhler 角、Gissane 角和关节面结构[18]。本研究结果显示：小切口组AOFAS评分、Böhler角和Gissane角变化优于“L”形切口组；足部恢复优良率显著高于“L”形切口组。这与黄晟等[19]的研究结果一致，充分证明了跗骨窦小切口钢板内固定治疗与传统手术相比术后恢复快。究其原因是在解剖复位过程中，跗骨窦小切口采用关节面下方排钉技术，使关节面固定更加稳固，并在此过程中合理应用摇摆、按压等手法对固定位置进行调节，对软组织损伤小，对外侧皮瓣血供干扰小，且跗窦周围血管分布密集，易形成侧支循环，跟骨后关节面的复位使距下关节的稳定性得到了恢复，使后距下关节负重功能最大限度恢复，有助于术后Böhler、Gissane 角和足部恢复，故而跗骨窦切口AOFAS 评分、Böhler和Gissane角改善、BI高于“L”形切口[20-21]。

在手术过程需要注意加强术前检查，明确手术适应证，提高手术成功率，除了恢复Böhler角和Gissane角，还应注意挤压侧壁的深度和力度，防止侧壁变形，导致腓长肌腱受压，影响患者的生活质量。本研究结果显示：小切口组BI及SF-36分值显著高于“L”形切口组，证明跗骨窦切口可提高患者日常生活和生活质量水平，因Böhler和Gissane角，足部功能快速恢复，患者日常生活和生活质量水平也随之得到提高。本研究也存在一定不足，如样本量相对偏少、观测时间不足等，后续还需进一步扩大样本量及观测结果证实。

综上所述，在Sander Ⅱ型跟骨骨折临床治疗中，相比于传统的外侧“L”形切口钢板内固定，采用跗骨窦小切口钢板内固定术的创伤小、并发症低、术后恢复快，更有利于足踝功能恢复。